IL PATIENT SUMMARY (O PROFILO SANITARIO SINTETICO)

Giorgio Cangioli, Responsabile Tecnico HL7 Italia

COS’È UN PATIENT SUMMARY (PROFILO SANITARIO SINTETICO)

Il contesto La guardia medica …..

… in pronto soccorso ….

L’esigenza Strumento sintetico ed efficace per favorire la comunicazione e la condivisione di informazioni fra i diversi attori che partecipano al processo di cura ed assistenza di un paziente (soprattutto in contesti di accesso non predeterminato) Esigenza non solo italiana:

• Progetto Europeo epSOS • • US (ASTM Continuity of Care Record) ….

Esperienze / Progetti Internazionali – informazioni di base

• • • • Dati anagrafici del paziente, del medico che ha redatto il Patient Summary e di un ulteriore contatto del paziente in casi di emergenza Allergie a farmaci o ad altre sostanze, rischi immunitari, intolleranze. Negli USA per ciascuna reazione allergica viene indicata la causa e la data dell’ultima reazione.

Medicinali prescritti e in fase di somministrazione al paziente. In particolare, in Svezia si concentra l’attenzione su: nome farmaco, dose, data di prescrizione, medico prescrittore; in aggiunta, negli USA vengono indicati, tra gli altri, il nome della marca del farmaco, il codice del farmaco e il sistema di codifica usato, data inizio e modalità somministrazione, modalità di riassunzione (refill) e campo commenti Problemi attuali che il paziente presenta ed eventuali diagnosi. In Svezia la diagnosi è codificata in ICD-10CM. In Finlandia in questo campo vengono indicate anche le disabilità psichiche/fisiche. In British Columbia sono anche riportate le osservazioni.

Esperienze / Progetti Internazionali – storia clinica

   Medication record, cioè l’insieme dei farmaci rilevanti somministrati in passato al paziente. In Inghilterra tale campo contiene le prescrizioni ripetitive degli ultimi 18 mesi e quelle acute degli ultimi 6 mesi. In Svezia si concentra l’attenzione su nome farmaco, dose, data di prescrizione, medico prescrittore.

Elenco delle vaccinazioni. In Scozia si distingue tra vaccinazioni da effettuare e quelle effettuate. Negli USA per ciascuna malattia per cui è stato erogato il vaccino, si indica la data di vaccino, e opzionalmente la dose, la modalità di somministrazione, il lotto e il produttore del vaccino Diagnosi e documenti clinici. I vari Paesi inseriscono tipologie diverse di documenti clinici (o riferimenti ad essi, o dati riassuntivi) in questo campo: si va dalle prescrizioni specialistiche e di ricovero della British Columbia, agli esami clinici e procedure della Finlandia, alle lettere di dimissione e referti (lab analisi, radiologia) della Svezia, ai referti di laboratorio e diagnostica e prescrizioni specialistiche degli USA.

La risposta

La risposta più tipica è l’approccio di tipo documentale

Documento elettronico di sintesi che riporta tutte le informazioni di interesse per l’assistito.

Il Patient Summary (o Profilo Sanitario Sintetico).

HL7 Clinical Document Architecture R2

Cos’è

Il Patient Summary:



Contiene un sottoinsieme di informazioni del paziente derivante dalla Scheda Sanitaria Individuale (prevista negli Accordi Collettivi Nazionali della medicina di base)



Creato e mantenuto dal MMG/PLS, per fornire un’istantanea di uno specifico paziente.

Cos’è

Attraverso il Patient Summary il MMG/PLS



documenta tutti e soli i dati che ritiene rilevanti di un paziente



fornisce una veloce ed universale presentazione del paziente



li rende disponibili ad altri operatori sanitari autorizzati al fine di garantire la continuità della cura

FIMMG - Rete Medicina Generale:

Il Patient Summary è un documento informatico sanitario <…> che riassume la storia clinica del paziente e la situazione corrente. E’ creato ed aggiornato dal MMG ogni qualvolta intervengono cambiamenti da lui ritenuti rilevanti ai fini della storia del paziente. Contiene un set predefinito di dati clinici significativi per l’emergenza (emergency data set).

epSOS:

"A Patient Summary is a concise clinical document that makes a pre-defined patient health data set available for unexpected as well as expected contact. A PS would provide a HCP with essential information needed for health care coordination and the continuity of care in case of unexpected care, or when the patient consults a HCP other than his regular advisor (e.g. the general practitioner he/she is registered with).”

Dove si colloca

Broad PS Permanent Care Collaborative Care Episode Care Focused Focused Broad Intended Audience

[da IHE – PCC Tech Framework]

Sebbene di ausilio anche in contesti predeterminati non dovrebbe essere esteso oltremodo al fine di coprire giustificate esigenze specifiche o specialistiche Perderebbe la sua natura di agile sommario, rivolto in primo luogo ai contatti occasionali (incluso pronto soccorso) e mirato ad una

veloce e universale

presentazione del paziente.

Queste esigenze potranno essere gestite con documenti specializzati che riutilizzano tutti o parte dei moduli usati per il Patient Summary.

 Non è un indice del fascicolo di un paziente ….. è il prodotto di una valutazione professionale….

 E’ focalizzato sul contenuto informativo non sulla sua presentazione nei diversi contesti d’uso … tale aspetto non è precluso …  Non è uno strumento di lavoro cooperativo (diretto) …ha un solo autore e destinatari non predefiniti..

COME È FATTO : HL7 CDA

Come Il Patient Summary è un documento HL7 CDA (Clinical Document Architecture) Il Clinical Document Architecture è:

 uno standard che specifica la struttura e la semantica di documenti clinici per lo scambio all’interno del dominio sanitario;  derivato dal Reference Information Model (RIM) di HL7 versione 3 e ne utilizza, quindi, i relativi datatype  codificato in XML (eXtensible Markup Language)

Come Un documento CDA è un oggetto informativo strutturato in grado di contenere testi, informazioni codificate, etc,..

Il CDA è composta da un:

 “header” che veicola informazioni relative al contesto del documento (ad esempio al paziente, al medico, alla struttura sanitaria, all’autore del documento, al firmatario del documento, al/agli eventi clinici, osservazioni o procedure mediche)  “body” (a propria volta strutturato in sezioni) che veicola il contenuto del documento

Come BODY strutturato

Structured Body Section Text Section Text Section Text Section Text Section Text Entry Coded statement

In generale il CDA



richiede

la presenza di un “Narrative Block” human-readable 

permette

machine-readable entry codificate

Alcune Sezioni…..

Sezione

Alerts Medications Problems

Contenuto

Concepita per raccogliere ogni informazione relativa ad

allergie ,

reazioni avverse, ed allarmi passati o presenti inerenti il paziente.

Tale sezione dovrebbe riportare almeno gli ‘allarmi’ attivi ed ogni informazione storica di reazioni od allergie ritenuta rilevante.

Sezione deputata alla registrazione di tutte le informazioni inerenti le terapie farmacologiche (prescrizioni, somministrazioni,…):

terapie continuative

, storia delle prescrizioni/terapie farmacologiche.

Riporta quindi le informazioni sulle terapie farmacologiche continuative/in atto. Informazioni su terapie pregresse possono essere eccezionalmente presenti qualora il medico le ritenga rilevanti per un corretto quadro clinico del paziente.

Tale sezione è concepita per documentare tutti i

problemi clinici rilevanti

al momento in cui è stato generato il documento. Può contenere dati sui problemi clinici, condizioni, sospetti diagnostici e diagnosi certe, sintomi, attuali o passati del paziente; incluso patologie remote e organi mancanti.

Alcune Sezioni…..

Sezione

Family History Social History Vital Signs

Contenuto

Sezione usata per documentare

l’anamnesi familiare

relativa a genitori e parenti biologici, rilevante per definire il profilo di rischio del paziente.

I dati si possono sinteticamente definire come una lista di patologie geneticamente rilevanti che influenzano/hanno influenzato i parenti.

Questa sezione contiene i dati che definiscono lo

stile di vita

del paziente, lo stato occupazionale, la condizione sociale, fattori di rischio ambientali; così come informazioni amministrative come stato civile, livello di istruzione, razza, etnia,.. Sono da riportarsi gli elementi che potrebbero avere una influenza sulla rappresentazione del quadro clinico, o sullo stato di benessere psicologico o fisico, del paziente.

Concepita nel CCD per documentare i dati correnti o storici concernenti

parametri vitali

quali: pressione; battito cardiaco e frequenza respiratoria; altezza e peso, BMI, …..

Nel contesto del Profilo Sanitario Sintetico sarà usato per riportare le informazioni su questi parametri relativi ad arco temporale valutato dal MMG come significativo.

Alcune Sezioni…..

Sezione

Results Plan of Care Functional Status Pregnancy History

Contenuto

Sezione in cui sono riportati tutti i

risultati di accertamenti

quali Accertamenti Cardiologici, di Laboratorio; Radiologici; …...

Tale sezione è usata per documentare tutte le informazioni relative a

Piani di Cura

a terapie, interventi, accessi, servizi, procedure, od ogni altro evento clinico pendente di interesse per la cura attuale o futura del paziente.

E’ usata anche per riportare memo clinici od esiti attesi.

La sezione è deputata alla descrizione in senso lato delle

capacità funzionali attuali

del paziente, include: Mental test, scala di depressione; ADL (Activities of Daily Living); Problemi di comunicazione (parlato, scritto, problemi cognitivi,….); Capacità percettive (vista, udito, tatto, gusto, problemi di equilibrio,…); Problemi di socializzazione e/o occupazionali. Il documento dovrebbe riportare ogni deviazione da condizioni di normalità.

La sezione descrive le informazioni inerenti eventuali

gravidanze

in atto o passate, o stato mestruale..

Alcune Sezioni…..

Sezione

Medical Equipment Immunizations Encounters Procedures Advance Directives

Contenuto

Sezione in cui sono descritte tutte le informazioni inerenti dispositivi medici, ausili, protesi,…(“devices”) siano essi impiantati che esterni, da cui dipende, o è dipeso, lo stato di salute del paziente.

Usata per indicare lo stato passato (lista delle vaccinazioni fatte) e presente (stato attuale di immunizzazione) delle

vaccinazioni

.

Sezione pensata per documentare i “contatti” (encounter), recenti o passati, fra paziente e operatore sanitario (e.g. ricoveri, visite ambulatoriali o domiciliari,..) pertinenti il paziente oggetto del documento.

Sezione pensata per documentare le procedure (interventistiche, diagnostiche,

chirurgiche

, terapeutiche,…) pertinenti il paziente oggetto del documento Sezione concepita nel contesto statunitense per documentare le volontà del paziente, in materia di espianto, testamento biologico (terapie accettate), rianimazione cardio polmonare,……etc etc

Come Dati di Contesto: Medico Paziente, Data, Stato Documento,..

Problemi attivi Codici diagnostici Terapie continuative Codici AIC/ATC

Allarmi Codici agenti

Piano di Cura Codici Tar. Naz, …….

Codici ………….

Codici LOINC Level 1 Level 2 Level 3

Header sec. specifiche HL7-CDA2 Dati codificati e strutturati Binding con specifici Value Set

Patient Summary (CDA)

RIASSUMENDO…

Riassumendo…..

Il Patient Summary è un documento:



sintetico: riporta solo le informazioni essenziali

(rilevanti); 

con un unico autore: è creato, aggiornato e

mantenuto solo dal MMG/PLS titolare: non può essere creato in maniera automatica a partire dal FSE: è sempre frutto di una valutazione professionale  necessità di gestire una frequenza di aggiornamento adeguata 

non clinicamente specializzato: il contenuto del PS

deve essere tale da contribuire alla continuità di cura a prescindere dallo scenario d’uso (Emergenza, Continuità Assistenziale, …) [solo dati essenziali]

Riassumendo…..

Il Patient Summary è un documento:



non ha un destinatario predefinito;



Rappresentato attraverso un HL7 CDA Release 2: include informazioni testuali e codificate organizzate per sezioni “tematiche”;



unico: all’interno di un dominio di condivisione documentale (FSE, Carta Sanitaria,..) deve esistere un solo PS “valido” per paziente

.. ALCUNE NOTE FINALI SU HL 7 ITALIA ….

“ …alcune note finali …..

HL7 Italia è :

 l’affiliata Italiana dell’ente di standardizzazione HL7 ( www.hl7.org

)  Responsabile della localizzazione nel contesto Italiano dello Standard HL7 (V2 e V3)  Riunisce al suo interno enti pubblici, centri di ricerca, utenti e fornitori

…alcune note finali …..

Ultime pubblicazioni inerenti CDA HL7 sono :

 CDA di Prescrizione  CDA Referto di Medicina di Laboratorio … con il contributo anche della APPS Trento (associata di HL7 Italia)