Transcript Psychisch functioneren

De Bouwstenen van de Psyche
Van categorieel naar
multidimensioneel denken
in de psychiatrie
Dr. Rutger Goekoop, MD PhD, resident in psychiatry, Parnassia, The Hague
Categoriële indeling psychiatrische
stoornissen: DSM-IV-TR
• As I:
“Grote stoornissen”, acute syndromen.
• As II:
Persoonlijkheidsstoornissen (en pervasieve).
• As III:
Lichamelijke stoornissen
• As IV:
Psychosociale en omgevingsomstandigheden die bijdragen aan de stoornis.
•
Resultaten van neuropsychologische tests
(GAF).
As V:
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
As I stoornissen
DSM-IV-TR
•
•
•
“Ziektebeelden waarvoor acute (klinische)
interventie nodig is”.
Onze belangrijkste bezigheid binnen Parnassia.
Voorbeelden:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Stemmingsstoornissen (depressie, bipolaire stoornissen)
Psychotische stoornissen (schizofrenie,etc.)
Angststoornissen (fobieen, paniekaanvallen, OCD)
Aanpassingsstoornissen
Drug-geinduceerde stoornissen
Somatoforme stoornissen
Etc.
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Feighner Criteria voor
Depressieve stoornis (As I)
• Minimaal 5 van onderstaande 9 symptomen, minimaal
2 weken, 1 of 2 verplicht:
1. Lage stemming (somberheid).
2. Interesseverlies.
3. Gewichtsverlies / verandering van eetlust.
4. Te veel of te weinig slaap.
5. Psychomotore agitatie (ontremming) of remming.
6. Vermoeidheid of energieverlies.
7. Gevoelens van waardeloosheid of schuld (soms waanachtig)
8. Concentratieproblemen, besluiteloosheid.
9. Terugkerende doodsgedachten of concrete suicideplannen.
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Persoonlijkheidsstoornissen (As II)
DSM-IV-TR
•
•
•
•
•
Aanhoudende patronen van innerlijke beleving en
gedrag dat in belangrijke mate afwijkt van de
verwachtingen die gelden binnen de cultuur van
betrokkene.
Stabiele patronen van mentaal functioneren (bijv.
rigide gedachten, gevoelens, wensen, manieren
van perceptie en gedrag).
Begin in vroege jeugd of vroege volwassenheid.
Met name zichtbaar tijdens sociaal functioneren.
Leidt tot klinisch relevant persoonlijk lijden
–
–
Voor het individu.
Voor zijn of haar omgeving.
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
As II stoornissen
DSM-IV-TR
• Categorieen van persoonlijkheidsstoornissen:
Cluster A:
a. Paranoïde
“Excentriek, gereserveerd”
b. Schizoïde
c. Schizotypische
Cluster B:
a. Narcistische
b. Antisociale
“Impulsief, grillig”
c. Borderline
d. Theatrale
Cluster C:
a. Vermijdende
“Angstig, zenuwachtig”
b. Afhankelijke
c. Obsessief-compulsieve
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Feighner Criteria voor
Borderline PSH stoornis
•
Vijf (of meer) van de volgende:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Krampachtig proberen te voorkomen om in de steek gelaten te
worden.
Een patroon van instabiele en intense intermenselijke relaties
gekenmerkt door overmatig idealiseren of kleineren.
Identiteitsstoornis: aanhoudend instabiel zelfbeeld of zelfgevoel.
Impulsiviteit op ten minste twee gebieden die betrokkene zelf
zouden kunnen schaden (seks, drugs, geld, rijden, vreten).
Suïcidale gedragingen, gestes, dreigingen of automutilatie.
Affectlabiliteit, duidelijke reactiviteit van de stemming (bijvoorbeeld
periodes van intense somberheid, prikkelbaarheid of angst).
Chronisch gevoel van leegte.
Inadequate, intense woede of moeite kwaadheid te beheersen.
Aan stress gebonden paranoïde ideeën of dissociatieve
verschijnselen.
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
• Peter van Straaten
Feighner Criteria voor
Antisociale PSH stoornis
• Drie (of meer) van de volgende:
1. Zich niets aantrekken van sociale normen, herhaaldelijke arrestaties.
2. Bedriegen (herhaaldelijk liegen, gebruik van schuilnamen, anderen
oplichten vanuit persoonlijk winstbejag of plezier).
3. Impulsiviteit (of onvermogen vooruit te plannen).
4. Agressie en irritatie, zoals blijkt uit herhaaldelijk fysiek geweld.
5. Roekeloosheid, veronachtzaming van veiligheid voor zichzelf of
anderen.
6. Systematische onverantwoordelijkheid (onvermogen om baan of
financien in goede banen te leiden).
7. Gebrek aan berouw (onverschillig zijn voor of wegrationali-seren van
mishandeling of diefstal).
8. Begin voor 15e jaar, huidige leeftijd > 18 jaar.
Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007
Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007
• Peter van Straaten
Feighner Criteria voor
Narcistische PSH stoornis
•
Vijf (of meer) van de volgende:
1. Opgeblazen gevoel van eigen belangrijkheid.
2. Gepreoccupeerd met fantasieën over onbeperkte
successen, macht, genialiteit, schoonheid, of ideale liefde.
3. Geloof "heel speciaal en uniek” te zijn. Kan alleen begrepen
worden door andere speciale of hooggeplaatste mensen.
4. Verlangt buitensporige bewondering.
5. Gevoel bijzondere rechten te hebben (verwacht uitzonderlijk
welwillende behandeling en weinig weerstand).
6. Maakt misbruik van anderen om eigen doeleinden te
bereiken (exploiteert).
7. Gebrek aan empathie (invoelend vermogen).
8. Is vaak jaloers of denkt dat anderen jaloers zijn.
9. Arrogant of toont hooghartig gedrag.
Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007
Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007
• Peter van Straaten
As I versus As II
As I stoornissen
• ‘Acute’ pathologie.
• Achteruitgang van het
psychisch functioneren
• Ten opzichte van een eerder
behaald niveau van
functioneren.
• Instabiel, kortdurend.
• Symptoomvrij herstel is soms
mogelijk.
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
As II stoornissen
• Chronische pathologie.
• Ontwikkelingstekort.
• Gewenst niveau van
functioneren wordt niet
gehaald.
• Stabiel, langdurig.
• Symptoomvrij herstel
is uitzondering.
As I en As II stoornissen:
Een ontwikkelingsperspectief
ψf
As II
As I
0
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
20
80 Tijd
Voordelen van DSM-IV-TR
• Snelle aanduiding van klinische ziekteverschijnselen
(“Borderline”) maakt communicatie over patienten
makkelijker.
• Internationaal gebruikt.
• Best gevalideerde instrument tot nu toe:
– Basis van klinische praktijk tot nu toe.
– Basis van veel wetenschappelijk onderzoek tot nu toe.
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Nadelen van DSM-IV-TR
• Atheoretische indeling van stoornissen: ‘inventaris’.
• Biedt slechts een grove classificatie.
• Oversimplificatie van de werkelijkheid: duidelijke
grens tussen ziek en gezond.
• Remt klinische en wetenschappelijke vooruitgang
- Overdiagnosticering, overbehandeling
- Onderdiagnosticering, onderbehandeling
- Misdiagnosticering, verkeerde behandeling
• Wet van de remmende voorsprong.
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Psychiatrische ziektebeelden
volgens DSM-IV-TR
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Psychiatrische ziektebeelden
zoals we ze graag zien
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Multidimensionele schalen
• Worden al toegepast:
“Intensiteits-schalen”:
- CPRS (Comprehensive Psychopathological Rating
Scale).
- PANSS (Positive And Negative Syndrome Scale).
- MADRS (Montgomery Asberg Depression Rating Scale)
- BAS (Brief Anxiety Scale)
- NEO-PI-R (Neuroticism, Extraversion, Openness PI).
- TCI-R (Temperament and Character Inventory)
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Wat zijn dimensies?
– DSM: inventaris van alle taarten die je kunt bakken
(DSM categorieën).
– Dimensies: de “basisingrediënten” van al die
taarten (suiker, bloem, boter, ei, glazuur, etc).
– De afzonderlijke “symptoomcomponenten” die
samen de variatie aan symptomen van persoon tot
persoon verklaren.
– “Bouwstenen” van het psychisch functioneren.
– Te vinden met factoranalyse van klinische
symptomen.
• Wiskundige truc waarmee de mate waarin klinische
symptomen gezamenlijk optreden wordt onderzocht.
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Factor analyse:
Hoe werkt het?
- Schuur waar we niet in kunnen kijken (bijv. de hersenen).
- We kunnen slechts dingen horen en ruiken (beperkte info).
Symptomen
=> Factor analyse =>
Hoog gegil
Breken van meubilair
Gerammel aan de ramen
Bloemengeur
Opgewonden gebrul
Geur van rottend vlees
Gebonk op de deur
Luid geknor
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Factor structuur
Factor 1 Factor 2
.88
.15
.70
.99
.00
.00
.91
.00
.12
.85
.18
.00
.99
.99
.03
1.00
Factoranalyse aan het werk
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Factoranalyse:
As I symptomen
• Factoranalyse (FA) op CPRS data (Asberg 1978):
Wanen
Hallucinaties
Somberheid
Interesseverlies
Zweten
Trillen
Bleekheid
Angst
Rigiditeit
Echolalie
Bewegingsarmoede
Gewichtsverlies
Etc….
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Factor 1
Factor 2
As I
0
Factor 3
Factor 4
Factor 5…. Etc.
20
80 Tijd
Factor structuur van
As I fenomenen (CPRS data)
• FA op CPRS data levert een 7-dimensionele structuur op.
• Gezien vanuit een neurofysiologisch model zijn dat:
Depressie 2.
Boosheid 3.
4. Ontremming
5. Remming
Emotie
Motivatie
Evaluatie
Stimulus
Respons
1.
Perceptie
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
6.
Autonome
(lichamelijke)
reakties
7.
Motore
Aktie
Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992
Symptomen per factor (As I)
• Perceptieve symptomen:
• Achtervolgingsideeën, andere wanen, waanstemming, visuele hallucinaties,
commentaarstemmen, andere (gehoors) hallucinaties, hallucinatoir gedrag,
depersonalisatie, rituelen, onderbroken gedachten, gevoel bestuurd te worden.
Psychosociale stress
Emotionele
symptomen
Evaluatie
Stimulus
Perceptieve
symptomen
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Motivationele
symptomen
Respons
Autonome
symptomen
Motore
symptomen
Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992
Symptomen per factor (As I)
• Emotionele symptomen (depressie):
• Vermelde somberheid, zich direct tonende somberheid, afwezigheid van gevoel, verminderde eetlust, verminderde
seksuele belangstelling, pessimistische denkbeelden, suïcidale gedachten, innerlijke gespannenheid, vermelde
spierspanning, verminderde slaap, moeheid, vermoeibaarheid, concentratieproblemen, zorgen over kleinigheden,
depersonalisatie, derealisatie, dwanggedachten, tekortschietend geheugen, fobieen.
Psychosociale stress
Emotionele
symptomen
Evaluatie
Stimulus
Perceptieve
symptomen
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Motivationele
symptomen
Respons
Autonome
symptomen
Motore
symptomen
Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992
Symptomen per factor (As I)
• Emotionele symptomen (boosheid / ingehouden woede):
• Vijandigheid; suïcidale gedachten, zorgen over kleinigheden, pessimistische gedachten.
Psychosociale stress
Emotionele
symptomen
Evaluatie
Stimulus
Perceptieve
symptomen
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Motivationele
symptomen
Respons
Autonome
symptomen
Motore
symptomen
Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992
Symptomen per factor (As I)
• Motivationele symptomen (ontremming):
• Geobserveerde uitgelatenheid, overactiviteit, extatische ervaringen, verhoogde
sexuele belangstelling, grootheidsideeën, ideeënvlucht, spreekdrang, labiele emoties.
Psychosociale stress
Emotionele
symptomen
Evaluatie
Stimulus
Perceptieve
symptomen
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Motivationele
symptomen
Respons
Autonome
symptomen
Motore
symptomen
Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992
Symptomen per factor (As I)
• Motivationele symptomen (remming):
• Traagheid van bewegen, verminderde spraak, te weinig emotionele expressie,
afwezigheid van gevoel, zich direct tonende somberheid.
Psychosociale stress
Emotionele
symptomen
Evaluatie
Stimulus
Perceptieve
symptomen
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Motivationele
symptomen
Respons
Autonome
symptomen
Motore
symptomen
Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992
Symptomen per factor (As I)
• Autonome (lichamelijke) symptomen:
• Geobserveerde autonome stoornissen, vermelde autonome stoornissen, geobserveerde
spierspanning, innerlijke gespannenheid, verminderde slaap, pijnklachten.
Psychosociale stress
Emotionele
symptomen
Evaluatie
Stimulus
Perceptieve
symptomen
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Motivationele
symptomen
Respons
Autonome
symptomen
Motore
symptomen
Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992
Symptomen per factor (As I)
• Motore symptomen:
• Verbijstering, incoherente spraak, perseveratie, agitatie, teruggetrokkenheid,
afleidbaarheid, momenten van afwezigheid, niet-harmoniërende emotie.
Psychosociale stress
Emotionele
symptomen
Evaluatie
Stimulus
Perceptieve
symptomen
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Motivationele
symptomen
Respons
Autonome
symptomen
Motore
symptomen
Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992
Symptomen per factor (As I)
• Meestal combinaties!!
• Emotionele, motivationele, autonome, perceptieve en motore symptomen door elkaar.
Psychosociale stress
Emotionele
symptomen
Evaluatie
Stimulus
Perceptieve
symptomen
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Motivationele
symptomen
Respons
Autonome
symptomen
Motore
symptomen
Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992
Dimensioneel denken:
Schilderen met symptomen
7 “basiskleuren”
Remming
Depressie
Boosheid
Motore
ontregeling
Autonome
ontregeling
Perceptieve
ontregeling
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Ontremming
Alle As I stoornissen
Dimensioneel denken:
Profielen van normale variatie
‘Gezond’
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
‘Gezond’
Dimensioneel denken:
Ziekteprofielen As I
Unipolaire melanchole
depressie (DSM-IV-TR)
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Idem, met psychotische
kenmerken (DSM-IV-TR)
Dimensioneel denken:
Ziekteprofielen As I
Bipolaire I (DSM-IV-TR)
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Bipolaire I, psychotische
kenmerken (DSM-IV-TR)
Dimensioneel denken:
Ziekteprofielen As I
Schizofrenie paranoïde type
(DSM-IV-TR)
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
“Katatonie”
Dimensioneel denken:
Schilderen met symptomen
7 “basiskleuren”
Remming
Depressie
Boosheid
Alle As I stoornissen
Ontremming
Motore
ontregeling
Autonome
ontregeling
Perceptieve
ontregeling
…. veranderingen in de TIJD.
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Dimensioneel denken:
Ziekteprofielen in de tijd
Gezond
Prodromaal
Unipolair angstig-geremde depressie
Idem, met psychotische kenm.
Vroege remissie
Tijd
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Remissie
Dimensioneel denken:
Gerichte farmacotherapie
• 5 globale domeinen van het psychisch functioneren.
• 5 verschillende soorten farmacotherapie.
ANTIDEPRESSIVA
Emotionele stoornissen
Evaluatie
Stimulus
‘STEMMINGS’STABILISATOREN
Motivationele stoornissen
Respons
Perceptieve
stoornissen
Autonome
stoornissen
Motore
stoornissen
ANTIPSYCHOTICA
BENZO’S
ANTICHOLINERGICA
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
J.G. Goekoop e.a., 1992
Dimensioneel denken:
Gerichte farmacotherapie
• In totaal 7 dimensies…
• 7 soorten farmacotherapie nodig?
TCA’s
Somberheid
Topiramaat Boosheid
Evaluatie
Stimulus
Lithium, depakine
Ontremming
Remming Lamotrigine
Bupropion
Respons
Perceptieve
stoornissen
Autonome
stoornissen
Motore
stoornissen
ANTIPSYCHOTICA
BENZO’S
ANTICHOLINERGICA
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
J.G. Goekoop e.a., 2007
Dimensioneel denken:
Combinatietherapie
Unipolaire geremde
(melanchole) depressie
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Bipolaire I, psychotisch
Dimensioneel denken:
Systematische observatie (matrix)
Psychose
Tijd
Boosheid
Tijd
Angst /
agitatie
Farmacotherapie
Topiramaat?
Tijd
Antipsychoticum
Benzo’s
Benzo’s: hogere dosis, afbouwschema
Tijd
Setting
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Huisarts
Separeer Gesloten
Open / ADB
Ambulant
Tijd
Dimensioneel denken:
Systematische observatie (matrix)
Stemming
Tijd
Remming
Tijd
Angst /
agitatie
Farmacotherapie
Lamotrigine, bupropion?
Tijd
Antidepressivum
Benzo’s
Benzo’s: hogere dosis, afbouwschema
Tijd
Setting
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Huisarts
Separeer Gesloten
Open / ADB
Ambulant
Tijd
Dimensioneel denken:
Systematische gesprekken
Emotie
Perceptie
Motivatie
Aktie
Evaluatie
Respons
Stimulus
• Patient
Lich. angst
• Psychotherapeut
Emotie
Perceptie
Motivatie
Evaluatie
Stimulus
Respons
Lich. angst
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Aktie
Dimensioneel denken (As I):
Voordelen in de praktijk
• Nauwkeuriger diagnostiek:
– Systematische observatie en beschrijving (matrix).
– Systematische diagnostische gesprekken (kapstok).
– Beter zicht op restverschijnselen, partiële remissies.
• Nauwkeuriger behandeling:
– Systematische en gerichte farmacotherapie.
– Systematische en gerichte therapeutische
gesprekken.
– Meer objectieve opname-, ontslag- of verwijscriteria.
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Factoranalyse:
As II kenmerken
• Factor analyse op lexicale data (Costa & McCrae ‘92):
Eerlijk
Geduldig
Stabiel
Prikkelbaar
Nieuwsgierig
Volhardend
Op de voorgrond
Verlegen
Meegaand
Snel moe
Makkelijk te kwetsen
Trouw in vriendschap
Etc…
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
As II
Factor 1
Factor 2
0
20
80 Time
Factor 3
Factor 4… etc.
Costa & McCrae 1992, 1997
Factorstructuur van
As II kenmerken (lexicale data)
•
•
FA op lexicale data levert een 5-dimensionele structuur
van persoonlijkheid (‘Big Five’; DSM-V, 2012).
Gezien vanuit een (dubieus) neurofysiologisch model
zijn dit:
Nauwgezetheid
Openheid voor
nieuwe ervaringen
Meegaandheid
Neuroticisme
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Extraversie (vs introversie)
Costa & McCrae 1992, 1997
Neurofysiologisch model
van PSH ontwikkeling (TCI)
•
FA op TCI data levert een 7-dimensionele structuur
van persoonlijkheid (Cloninger e.a., 1993):
Self-transcendence
Self-directedness
Harm avoidance
Karakter
Cooperativeness
Persistence
• LIMBISCH SYSTEEM
Temperament
Novelty seeking
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
• NEOCORTEX
Reward dependence
Cloninger e.a. 1993
Dimensioneel denken:
Schilderen met symptomen
7 “basiskleuren”
Reward
Persistence
dependence
Harm
avoidance
Novelty
seeking
Selftranscendence
Cooperativeness
Selfdirectedness
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Alle As II stoornissen
Dimensioneel denken:
Profielen van normale variatie
‘Gezond’
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
‘Gezond’
Dimensioneel denken:
Ziekteprofielen As II
Borderline
persoonlijkheidsstoornis
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Narcistische
persoonlijkheidsstoornis
Dimensioneel denken:
Ziekteprofielen As II
Afhankelijke
persoonlijkheidsstoornis
Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007
Vermijdende
persoonlijkheidsstoornis
Dimensioneel denken:
Ziekteprofielen As II
Schizotypische
persoonlijkheidsstoornis
Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007
Paranoide
persoonlijkheidsstoornis
Profielen van
persoonlijkheidsstoornissen
Novelty
seeking
Antisociale
▲
Borderline
▲
Theatrale
▲
Narcistische
▲
Vermijdende
▼
Obsessivecompulsief
Harm
avoidance
Selfdirectedness
Cooperativeness
▼
▼
▼
▼
▼
▼
▼
▼
▲
▼
▼
▲
▼
▼
▲
▼
▼
▼
▼
▼
▼
▼
▼
▼
▼
▼
▲
▲
Lagere organisatie
▲
Afhankelijke
Schizoide
▲
Schizotypische
Paranoide
Reward
dependence
▲
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Persistence
Selftranscendence
Hogere organisatie
Svrakic e.a. 1993
Kenmerken per factor (As II)
Temperament
Novelty
seeking
Harm
avoidance
•
•
•
•
HOOG
Verkennen, onderzoeken
Impulsiviteit
Extravagantie
Wanordelijkheid
•
•
•
•
HOOG
Bij voorbaat zorgen maken
Angst voor onzekerheid
Verlegenheid
Makkelijk vermoeibaar
Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007
•
•
•
•
LAAG
Rigiditeit
Reflectief vermogen
Gereserveerdheid
Orderlijkheid
•
•
•
•
LAAG
Optimisme
Vertrouwen
Gezelschapsmens
Energiek
Cloninger e.a. 1993
Kenmerken per factor (As II)
Temperament
Reward
Dependence
Persistence
•
•
•
•
HOOG
Sentimenteelheid
Open voor warme communicatie
Gehechtheid
Afhankelijkheid
•
•
•
•
HOOG
Gretigheid bij inspanning
Gehard zijn in het werken
Ambitieusheid
Perfectionisme
Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007
•
•
•
•
LAAG
Ongevoeligheid
Niet open voor…
Onverschilligheid
Onafhankelijkheid
•
•
•
•
LAAG
Luiheid
Snel opgeven
Niet ambitieus
Slordigheid
Cloninger e.a. 1993
Kenmerken per factor (As II)
Karakter
Selfdirectedness
Cooperativeness
•
•
•
•
•
HOOG
Verantwoordelijkheid
Doelbewust
Vindingrijkheid
Zelf-accepterend
Congruente 2e natuur
•
•
•
•
•
HOOG
Sociale acceptatie
Empathie
Behulpzaamheid
Mededogen
Altruisme
Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007
•
•
•
•
•
LAAG
Externaliseren.
Ongericht.
Apathie
Ideaalbeeld nastrevend
Incongruente 2e natuur.
•
•
•
•
•
LAAG
Intolerantie
Sociale desinteresse
Onbehulpzaamheid
Wraakzuchtigheid
Eigenbelang nastrevend
Cloninger e.a. 1993
Kenmerken per factor (As II)
Karakter
Self
Transcendence
HOOG
• Vermogen zz te vergeten
• Identificatie met de ander
• Spirituele acceptatie
Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007
LAAG
• Zelfbewust
• Non-identificatie
• Materialisme
Cloninger e.a. 1993
Dimensioneel denken:
Schilderen met symptomen
7 “basiskleuren”
Alle As II stoornissen
Reward
Persistence
dependence
Harm
avoidance
Novelty
seeking
Selftranscendence
Cooperativeness
Selfdirectedness
…. ontwikkeling in de TIJD.
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Dimensioneel denken:
Ziekteprofielen in de tijd
• 0 jaar
• Ongecompliceerde
ontwikkeling
• 10 jaar
• 20 jaar
• 30 jaar
• 40 jaar
• 50 jaar
Tijd
0
20
80 Tijd
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
• 60 jaar
Dimensioneel denken:
Ziekteprofielen in de tijd
• 0 jaar
• 10 jaar
• 20 jaar
• Borderline persoonlijkheidsstoornis:
uitgebleven karakterontwikkeling bij
problematisch temperament.
• 30 jaar
• 40 jaar
• 50 jaar
As II
0
20
80 Tijd
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Tijd
• 60 jaar
Dimensioneel denken:
Ziekteprofielen in de tijd
• 0 jaar
• Acute (As I) ontregeling:
- SD
- HA
• 10 jaar
• 20 jaar
• 30 jaar
• 40 jaar
• 50 jaar
Tijd
As I
0
20
80 Tijd
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
• 60 jaar
Relatie As I, As II
• Dynamische relatie tussen As I en As II kenmerken.
• As II kenmerken (met name harm avoidance en selfdirectedness) veranderen tijdelijk tijdens een acute
As I ontregeling.
• Temperament bepaalt welk type persoonlijkheidsstoornis volgens de DSM een patient krijgt (Svrakic
e.a., 1993).
• Karakter (en de mate waarin dit is uitgegroeid)
bepaalt welk subtype As I stoornis volgens de DSM
een patient krijgt (J.G. Goekoop e.a., 2007).
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Neurofysiologisch model
van de Psyche
Self-transcendence
As II
(Karakter)
Cooperativeness
Self-directedness
Prefrontale
cortex
Persistence
As II
Harm avoidance
(Temperament)
Reward dependence
Limbisch systeem
& cortex
Novelty seeking
Motivationele
functies
Emotionele
functies
As I
(Instinct)
Stimulus Perceptieve
functies
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Autonome
functies
Motore
functies
Limbisch systeem
& hersenstam
Respons
Ruggemerg
Dynamiek van de borderline
persoonlijkheidsstoornis
Self-transcendence
Cooperativeness
Self-directedness
Persistence
Reward dependence
Harm avoidance
- Psychosociale stress
- Middelengebruik
Novelty seeking
Motivationele
functies
Emotionele
functies
Stimulus Perceptieve
functies
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Autonome
functies
Motore
functies
Respons
Borderline (DSM-IV-TR):
Een dimensionele recapitulatie
•
Vijf (of meer) van de volgende:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Krampachtig proberen te voorkomen om in de steek gelaten te
worden.
Een patroon van instabiele en intense intermenselijke relaties
gekenmerkt door overmatig idealiseren of kleineren.
Identiteitsstoornis: aanhoudend instabiel zelfbeeld of zelfgevoel.
Impulsiviteit op ten minste twee gebieden die betrokkene zelf
zouden kunnen schaden (seks, drugs, geld, rijden, vreten).
Suïcidale gedragingen, gestes, dreigingen of automutilatie.
Affectlabiliteit, duidelijke reactiviteit van de stemming (bijvoorbeeld
periodes van intense somberheid, prikkelbaarheid of angst).
Chronisch gevoel van leegte.
Inadequate, intense woede of moeite kwaadheid te beheersen.
Aan stress gebonden paranoïde ideeën of dissociatieve
verschijnselen.
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
• Groen = As II, geel is As I
Depressie (DSM-IV-TR):
Een dimensionele recapitulatie
• Minimaal 5 van onderstaande 9 symptomen,
minimaal 2 weken, 1 of 2 verplicht:
1. Lage stemming (somberheid).
2. Interesseverlies.
3. Gewichtsverlies / verandering van eetlust.
4. Te veel of te weinig slaap.
5. Psychomotore agitatie (ontremming) of remming.
6. Vermoeidheid of energieverlies.
7. Gevoelens van waardeloosheid of schuld (soms waanachtig)
8. Concentratieproblemen, besluiteloosheid.
9. Terugkerende doodsgedachten of concrete suicideplannen.
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
• Groen = As II, geel is As I
Multidimensioneel denken:
Geïntegreerde therapie
Self-transcendence
As II
(Karakter)
Cooperativeness
Self-directedness
Psychotherapie
(Top-down)
Persistence
As II
Harm avoidance
(Temperament)
Reward dependence
Novelty seeking
Motivationele
functies
Emotionele
functies
As I
(Instinct)
Stimulus Perceptieve
functies
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Autonome
functies
Motore
functies
Farmacotherapie
(Bottom-up)
Respons
Multidimensioneel denken:
Geïntegreerde benadering
Depressie
Tijd
Selfdirectedness
Tijd
Angst
Geleidelijk teruggeven autonomie
Tijd
Farmacotherapie
Antipsychoticum
Benzo’s
Benzo’s: hogere dosis, afbouwschema
Tijd
Setting
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Huisarts
Separeer Gesloten
Open / ADB
Ambulant
Tijd
Multidimensioneel onderzoek
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Multidimensioneel denken:
Links met de neurofysiologie
Sensoor
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Motoor
Freeman, 2000
Modulaire neurofysiologie,
modulaire ziektepresentatie
Fenotype (gedrag)
Zoektocht naar de
Endofenotype (fysiologie) Bouwstenen van de
Psyche
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Multidimensioneel denken:
Identificeren van subgroepen
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Multidimensioneel denken:
Relatie As I, As II
Perceptieve
symptomen
Bipolaire I,
psychotische kenmerken
Ontremming
Depressieve
symptomen
“Faseruimte traject”
Gemeten over 2 jaar
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Ontremming
Depressieve
symptomen
Relatie As I, As II:
“Weer” versus “Klimaat”
Neuroticisme /
harm avoidance =
Trait-variant van
multipele states?
Autonome ontregeling
Remming
Individu 1
Boosheid
“Faseruimte traject”
Gemeten over 20 jaar
Individu 2
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Multidimensioneel denken:
Links met de neurofysiologie
Self-transcendence
Cooperativeness
Self-directedness
Persistence
Harm avoidance
Reward dependence
Novelty seeking
Emotionele
functies
Perceptieve
functies
Stimulus
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Motivationele
functies
Autonome
functies
Motore
functies
Respons
Multidimensioneel denken:
Links met de sociologie
Self-transcendence
Cooperativeness
Self-directedness
Persistence
Harm avoidance
Reward dependence
Novelty seeking
Emotionele
functies
Motivationel
e
functies
Self-transcendence
Self-transcendence
Perceptiev
e functies
Cooperativeness
Self-directedness
Stimulus
Autonome
functies
Motore
functies
Respons
Persistence
Harm avoidance
Persistence
Reward dependence
Novelty seeking
Emotionele
functies
Perceptieve
functies
Motivationel
e
functies
Autonom
e functies
Stimulus
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Cooperativeness
Self-directedness
Sociale
interactie
Harm avoidance
Novelty seeking
Emotionele
functies
Motore
functies
Respons
Perceptiev
e functies
Agent-based systems
Reward dependence
Stimulus
Motivationel
e
functies
Autonom
e functies
Motore
functies
Respons
Multidimensioneel denken:
Links met de filosofie (ethiek)
• Het gaat er in het leven om dat je leert om:
– Zelf (als autonoom individu)
– Samen met anderen (binnen een collectief) naar vermogen
bij te dragen aan een gemeenschappelijk en
– Bovenpersoonlijk doel (een groter geheel).
• Dit valt samen met:
– Het collectief ontwikkelen van vaardigheden in het algemeen
(“skills, copingstrategieen, overlevingsstrategieën”), en:
– Een collectieve karakterontwikkeling (van self-directedness,
cooperativeness en self-transcendence).
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Multidimensioneel denken:
Links met de literatuur
•
•
•
•
•
•
Cloninger, C. R. (1999). The Temperament and Character Inventory–
Revised. St Louis, MO: Center for Psychobiology of Personality,
Washington University. Arch. Gen Psych., 1993.
Costa, P. T., Jr., and McCrae, R. R. (2004). A contemplated revision of
the NEO five-factor inventory. Personality and Individual Differences,
36(3), 587-596.
Feighner J.P., Robbins E., e.a. (1972): “Diagnostic Criteria for Use in
Psychiatric Research”, Arch Gen Psychiat, vol 26 pp 57-63.
Helzer JE, Kraemer HC, Krueger RF, "The feasibility and need for
dimensional psychiatric diagnoses", Psychol Med, 2006, 36, 1671-1680
Goekoop, J.G., Hoeksema, T., Knoppert-van der Klein, E.A., e.a.
(1992). Multidimensional ordering of psychopathology. A factor-analytic
study using the Comprehensive Psychopathological Rating Scale. Acta
Psychiatrica Scandinavica, 86, 306-312.
Troisfontaines, B., & Bobon, D. (1987). Scales, factor analysis and
subscales of the French-language AMDP system. Acta Psychiatrica
Belgica, 87, 23-60.
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie