TMD - Orasolv
Download
Report
Transcript TMD - Orasolv
Smärta i ansikte, käkar och huvudtandläkarens huvudvärk?
Quality 2011
15 september 2011
Malin Ernberg
Frågor att (försöka) besvara…
Vad är klinisk ”spetsverksamhet/top of the line” idag?
Vad är klinisk ”toppkvalitet”?
Var ligger forsknings-/kunskapsfronten?
Hur nära eller hur långt ifrån är den dagliga kliniska tandvården?
Vad behöver den vanliga, kliniskt verksamma allmäntandläkaren
veta och anpassa sin vård efter?
Malin Ernberg
2011-09-15
Smärta i ansikte, käkar och huvudNationella riktlinjer
Käkfunktionsstörning (TMD)
Enda diagnos FK
Malin Ernberg
Tillstånd som påverkar
ocklusionen
Övriga funktionsstörningar/
parafunktioner
Huvudvärkar
Whiplash-associerad smärta
(WAD)
Utbredd muskelsmärta
Neuropatiska smärttillstånd
Sömnapné
2011-09-15
TMD
Symptom
(Molande) smärta i käkar (käkleder,
käkmuskler) eller huvud som förvärras
vid käkfunktion
Nedsatt gapförmåga
Ömhet över käkleder, käkmuskler
Överförd (refererad) smärta
Käkledsljud, upphakningar, låsningar
Tandslitage, bruxofacetter,
fyllningsfrakturer
Malin Ernberg
2011-09-15
Associerade symptom är vanligt
Öron
Neurologiska
Öronvärk
”Lockkänsla”
Tinnitus
Yrsel
Sömnproblem
Parestesier (domningar)
Huvudvärk (52% TMD, 32% FTTH)
Kronisk trötthet (46% TMD)
Mag-tarmproblem
Muskuloskelettala
IBS (46% TMD)
Autonoma
Snuva
Ögonirritation/rodnad
Nack-skuldervärk
Fibromyalgi (18% TMD, 75% FM)
Psykiatriska
Depression (23% TMD)
Plesch et al. 1996, Korszun et al. 1998,
Glaros et al. 2007, Svensson et al. 2007
Malin Ernberg
2011-09-15
Konsekvenser för individen
Nedsatt livskvalitet
Knappt 1 av 5 hade stannat
hemma från arbetet pga
ansiktssmärta
Knappt hälften hade sökt
tandläkare/läkare för sin
ansiktssmärta
Macfarlane et al. 2002
Malin Ernberg
2011-09-15
Sjukdomsorsaker
Neuromuskulära faktorer
Genetiska faktorer
Muskelhyperaktivitet
Trauma
Kön
Personlighet
Psykosociala faktorer
Stress
Somatisering (förlägger
själsliga besvär till
kroppskostymen)
Ångest
Anatomiska faktorer
Malocklusion (bettfel)
Ledöverrörlighet
Systemsjukdomar
Inflammatorska
ledsjukdomar (RA)
Fibromyalgi
Kan predisponera, initiera eller underhålla
Malin Ernberg
2011-09-15
Sjukdomsorsaker- multifaktoriell
Neuromuskulära faktorer
Genetiska faktorer
Muskelhyperaktivitet
Trauma
Kön
Personlighet
Stress Anatomiska faktorer
Psykosociala faktorer
Stress
Somatisering (förlägger
själsliga besvär till
kroppskostymen
)
Hyper Ångest
aktivitet
Malin Ernberg
Felaktigt bett
Ledöverrörlighet
Systemsjukdomar
Inflammatorska
Kvinna
ledsjukdomar (RA)
Fibromyalgi
2011-09-15
Riskfaktorer (OR)
Tandgnissling 6
Tandpressning 5
Bruxism 7
Sömnsvårigheter. 5
Kvinna 4
Ångest 5
Huvudvärk 3
Somatisering 4
Tandpressning 3
Smärta i andra delar
av kroppen 3
Extraktion visdomstand 3
Stress 3
Ansiktstrauma 3
Tuggummituggande/
Nagelbitande (ns)
pat = 131, ktr = 196
Macfarlane et al. 2001
Malin Ernberg
pat = 97, ktr = 195
Huang et al. 2002
Kvinna 3
Trauma 2
pat = 83, ktr = 100
Velly et al. 2003
2011-09-15
Är smärta och funktionsstörningar i
käkarna vanligt?
Befolkningsstudier
n
ålder
%
Macfarlane et al 2002
2504
18-65 år
26
1339
30-55 år
13
2299
18-75 år
7
Frågeformulär (9 fr ofs),
senaste mån
Rantala et al 2004
Frågeformulär (6 fr ofs, dysf)
senaste 12 mån (ofta/dagl)
Macfarlane et al 2006
Frågeformulär (ofs ansikte,
mun, käkar, > 3 mån
Malin Ernberg
2011-09-15
Ungdomar
TM D Pa in
10
9
Pr e va le nce %
8
7
6
5
4
3
2
1
0
12
13
14
15
16
17
18
19
Age ( ye a r s)
Prevalens: 4.2% ansiktssmärta minst 1g/v
Incidens 2.9%
Nilsson et al. 2005, 2007
Malin Ernberg
2011-09-15
Sammantaget…
Prevalens
Småbarn1-3%
Tonåringar ~ 4 %
Vuxna ~ 10%
Äldre vuxna ~ 6%
Incidens
Tonåringar ~ 3%
Vuxna 2-4%
Män
K vin n o r
18
16
P re va le n s(% )
20
14
12
10
8
6
4
2
0
Behandlingsbehov
Vuxna ~ 5-16%
1 8 -2 4
2 5 -4 4
4 5 -6 4
>65
Å ld e r (å r)
von Korff et al 1998
Malin Ernberg
2011-09-15
Men….
Endast 0,5–1,5 procent får
behandling inom ramen för
det statliga tandvårdsstödet
Socialstyrelsen 2010
Malin Ernberg
2011-09-15
Men….
Endast 0,5–1,5 procent får
behandling inom ramen för
det statliga tandvårdsstödet
Socialstyrelsen 2010
Malin Ernberg
2011-09-15
Betydande underbehandling
VARFÖR???
Tandläkaren
Patienten
Bristande kunskap?
Olönsamt?
”Besvärliga” patienter?
Malin Ernberg
För dyrt?
Informerar inte tandläkaren?
Tror inte det går att göra något åt?
2011-09-15
Hur fånga upp patienterna?
Hälsodeklaration?
Muntlig fråga?
Vänta på att patienten
berättar?
Malin Ernberg
2011-09-15
Ställ tre frågor till patienten….
Gör det ont i tinning, ansikte, käkleder eller käkar en gång i
veckan eller oftare?
Gör det ont när du gapar eller tuggar en gång i veckan eller
oftare?
Har du låsningar eller upphakningar i käken en gång i veckan
eller oftare?
Malin Ernberg
2011-09-15
Om ja på någon fråga
Uteslut dental genes till
smärtan
Om negativ…
Gör en undersökning av
käksystemet
Malin Ernberg
2011-09-15
Undersök käkmusklerna
M. masseter
Ursprung
Buk
Fäste
M. temporalis
Posteriort
Mellanportion
Anteriort
Malin Ernberg
2011-09-15
Fråga efter
Palpation
Smärta
Igenkänd smärta
Refererad smärta
Igenkänd huvudvärk
Använd 1-1,5 kg tryck
Malin Ernberg
2011-09-15
Undersök käklederna
Smärta
Över och runt laterala polen
Använd 0,5-1, kg tryck
Käkledsljud/upphakningar
Gapning
Stängning
Sidorörelser
Protrusion
Malin Ernberg
2011-09-15
Undersök gapförmågan
Aktiv gapförmåga utan
smärta
Aktiv gapförmåga med
smärta
Käkleder
Käkmuskler
Känd smärta
Känd huvudvärk
Assisterad gapförmåga
Malin Ernberg
2011-09-15
Diagnostik - RDC-TMD
Svår smärta
Minimal stress
Kan delta i dagliga och
sociala aktiviteter
Besvär
AXIS I
A
Svår smärta
Depression, ångest
Kan inte delta i dagliga
och sociala aktiviteter
B
Problem
Vissa diagnoser mindra bra
sensitivitet och specificitet
Multicenterstudie
DC-TMD
Här ligger forskningsfronten
kliniskt!
AXIS II
Psykosociala faktorer, beteende
Malin Ernberg
Dworkin & LeResche 1992
2011-09-15
DC - TMD
Tre huvuddiagnoser…
Muskelsmärta
Käkledsdiagnoser
Huvudvärk förenad med TMD
Schiffman et al 2010
Malin Ernberg
2011-09-15
Muskelsmärta
Myalgi
Myofasciell smärta med
smärta refererad till annan
region
Malin Ernberg
2011-09-15
Kriterier
Anamnes av smärta i ansikte, käke eller tinning under den
senaste månaden som påverkas av käkrörelser, funktion eller
parafunktioner och
Smärta i käksystemet bekräftat av undersökaren
och
Klinisk us visar
Minst ett område med palpationssmärta i masseter eller temporalis
eller smärta vid maximal aktiv eller passiv gapning
”Igenkänd” smärta
Myofasciell smärta, båda
Malin Ernberg
Sensitivitet
Specificitet
0.90
1.00
2011-09-15
Käkledsdiagnoser
Leddiagnoser
Artralgi
Degenerativ ledsjukdom
Malin Ernberg
2011-09-15
Artralgi
Anamnes av smärta i ansikte, käke, tinning, framför eller i örat
under den senaste månaden som påverkas av käkrörelser,
funktion eller parafunktioner
och
Klinisk undersökning visar
Bekant smärta vid palpation av käkleder eller vid underkäksrörelser
Artralgi
Malin Ernberg
Sensitivitet
Specificitet
0.91
0.96
2011-09-15
Degenerativ ledsjukdom
Anamnes av käkledsljud den senaste månaden
och
Klinisk us visar
Krepitationer vid palpation
eller
Patienten rapporterar krepitationer vid underkäksrörelser
Degenerativ ledsjukdom
Sensitivitet
Specificitet
0.40
0.91
Ev bekräfta med bilddiagnostik (DT)
Malin Ernberg
2011-09-15
Diskdisplaceringar
DD med reduktion
DD med reduktion och
intermittenta låsningar
DD utan reduktion med
nedsatt gapförmåga
DD utan reduktion utan
nedsatt gapförmåga
Malin Ernberg
Klick!
2011-09-15
Diskdisplacering med reduktion med
intermittent låsning
Anamnes av käkledsljud och intermittent låsning med nedsatt
gapförmåga den senaste månaden
och
Klinisk us visar
Käkledsknäppning vid munöppning och/eller munslutning eller vid
sidorörelser och protrusion minst 1 av 3 ggr
DD med reduktion med
intermittent låsning
Malin Ernberg
Sensitivitet
Specificitet
0.46
0.97
2011-09-15
Diskdisplacering utan reduktion med
nedsatt gapförmåga
Anamnes av nedsatt gapförmåga som är tillräckligt svår att den
begränsar förmågan att äta
och
Klinisk us visar
Max assisterad gapförmåga < 40 mm (inkl VÖB)
DD utan reduktion med
nedsatt gapförmåga
Malin Ernberg
Sensitivitet
Specificitet
0.80
0.97
2011-09-15
Huvudvärk förenad med TMD
Lätt till måttlig huvudvärk och
Bekräftelse av TMD-smärta via
Anamnes: huvudvärk i tinningregionen som påverkas av
käkrörelser, funktion, parafunktioner eller vila
Klin us: ”bekant smärta” vid palpation av temporalis
Huvudvärk som inte förklaras av annan diagnos
Huvudvärk förenad med
TMD
Malin Ernberg
Sensitivitet
Specificitet
0.83
0.86
2011-09-15
Behandling
State-of-the-art
Malin Ernberg
2011-09-15
Behandlingsprinciper
Minska smärta och obehag
Förändra belastningsförhållanden för
käkleden och käkmuskulaturen
Förbättra funktionen och
rörelseförmågan
Skydda tänderna
Minska risken för att sjukdomen och
besvären kommer tillbaka
Reversibel behandling
Malin Ernberg
2011-09-15
Rådgivning- hjälp till självhjälp
God effekt (prio 4)
Information om tillståndet
Stöd att hantera smärta
Avslappningsövningar
Receptfria analgetika
Fysioterapi
Värme
Kyla
Massage
Malin Ernberg
2011-09-15
TMD-ospecificerad
Stabiliseringsskena
Rörelseträning (töjning,
hållningsträning)
Akupunktur
NSAID, paracetamol
Terapilaser
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
FoU
Malin Ernberg
2011-09-15
Käkledssmärta
Farmaka (NSAID)
Stabiliseringsskena
Rörelseträning
Capsaicinkräm
Terapilaser
1
2
3
44
55
6
7
8
9
10
FoU
Malin Ernberg
2011-09-15
Käkmuskelsmärta
Stabiliseringsskena
Rörelseträning (töjning)
Akupunktur
Mjuk skena
Frontal skena
Triggerpunktsbehandling
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
FoU
Malin Ernberg
2011-09-15
DD – med reduktion
symptomatisk
Stabiliseringsskena
Rådgivning, koordination
1
2
3
44
5
66
77
8
99
10
DD – utan reduktion
symptomatisk
Töjning, tilläggsbeh
Stabiliseringsskena
TENS
FoU
Malin Ernberg
2011-09-15
Huvudvärk förenad
med TMD
Akupunktur
NSAID
Bettskena
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
FoU
Malin Ernberg
2011-09-15
Sammanfattning
Fånga upp dina patienter med käkfunktionsstörning!
Tre validerade frågor
Gör en klin us om positivt svar på någon fråga
Diagnostisera enligt validerade kriterier (DC-TMD)
Behandla enligt de Nationella Riktlinjerna för smärta och
käkfunktionsstörningar
Klinisk toppkvalitet på diagnostik och evidensbaserad vård!
Malin Ernberg
2011-09-15
Sammanfattning
Fånga upp dina patienter med käkfunktionsstörning!
Tre validerade frågor
Gör en klin us om positivt svar på någon fråga
Diagnostisera enligt validerade kriterier (DC-TMD)
Behandla enligt de Nationella Riktlinjerna för smärta och
käkfunktionsstörningar
Klinisk toppkvalitet på diagnostiken och evidensbaserad vård
Malin Ernberg
2011-09-15