Transcript TMD - Orasolv

Smärta i ansikte, käkar och huvudtandläkarens huvudvärk?
Quality 2011
15 september 2011
Malin Ernberg
Frågor att (försöka) besvara…
 Vad är klinisk ”spetsverksamhet/top of the line” idag?
 Vad är klinisk ”toppkvalitet”?
 Var ligger forsknings-/kunskapsfronten?
 Hur nära eller hur långt ifrån är den dagliga kliniska tandvården?
 Vad behöver den vanliga, kliniskt verksamma allmäntandläkaren
veta och anpassa sin vård efter?
Malin Ernberg
2011-09-15
Smärta i ansikte, käkar och huvudNationella riktlinjer

Käkfunktionsstörning (TMD)
 Enda diagnos FK







Malin Ernberg
Tillstånd som påverkar
ocklusionen
Övriga funktionsstörningar/
parafunktioner
Huvudvärkar
Whiplash-associerad smärta
(WAD)
Utbredd muskelsmärta
Neuropatiska smärttillstånd
Sömnapné
2011-09-15
TMD
Symptom






(Molande) smärta i käkar (käkleder,
käkmuskler) eller huvud som förvärras
vid käkfunktion
Nedsatt gapförmåga
Ömhet över käkleder, käkmuskler
Överförd (refererad) smärta
Käkledsljud, upphakningar, låsningar
Tandslitage, bruxofacetter,
fyllningsfrakturer
Malin Ernberg
2011-09-15
Associerade symptom är vanligt
Öron
Neurologiska








Öronvärk
”Lockkänsla”
Tinnitus
Yrsel
Sömnproblem
Parestesier (domningar)
Huvudvärk (52% TMD, 32% FTTH)
Kronisk trötthet (46% TMD)
Mag-tarmproblem
Muskuloskelettala



IBS (46% TMD)
Autonoma


Snuva
Ögonirritation/rodnad
Nack-skuldervärk
Fibromyalgi (18% TMD, 75% FM)
Psykiatriska

Depression (23% TMD)
Plesch et al. 1996, Korszun et al. 1998,
Glaros et al. 2007, Svensson et al. 2007
Malin Ernberg
2011-09-15
Konsekvenser för individen
 Nedsatt livskvalitet
 Knappt 1 av 5 hade stannat
hemma från arbetet pga
ansiktssmärta
 Knappt hälften hade sökt
tandläkare/läkare för sin
ansiktssmärta
Macfarlane et al. 2002
Malin Ernberg
2011-09-15
Sjukdomsorsaker
 Neuromuskulära faktorer
 Genetiska faktorer
 Muskelhyperaktivitet
 Trauma
 Kön
 Personlighet
 Psykosociala faktorer
 Stress
 Somatisering (förlägger
själsliga besvär till
kroppskostymen)
 Ångest
 Anatomiska faktorer
 Malocklusion (bettfel)
 Ledöverrörlighet
 Systemsjukdomar
 Inflammatorska
ledsjukdomar (RA)
 Fibromyalgi
Kan predisponera, initiera eller underhålla
Malin Ernberg
2011-09-15
Sjukdomsorsaker- multifaktoriell
 Neuromuskulära faktorer
 Genetiska faktorer
 Muskelhyperaktivitet
 Trauma
 Kön
 Personlighet
Stress  Anatomiska faktorer
 Psykosociala faktorer
 Stress
 Somatisering (förlägger
själsliga besvär till
kroppskostymen
)
Hyper Ångest
aktivitet
Malin Ernberg
 Felaktigt bett
 Ledöverrörlighet
 Systemsjukdomar
 Inflammatorska
Kvinna
ledsjukdomar (RA)
 Fibromyalgi
2011-09-15
Riskfaktorer (OR)

Tandgnissling 6

Tandpressning 5

Bruxism 7

Sömnsvårigheter. 5

Kvinna 4

Ångest 5

Huvudvärk 3

Somatisering 4

Tandpressning 3

Smärta i andra delar
av kroppen 3

Extraktion visdomstand 3 

Stress 3

Ansiktstrauma 3

Tuggummituggande/

Nagelbitande (ns)
pat = 131, ktr = 196
Macfarlane et al. 2001
Malin Ernberg

pat = 97, ktr = 195
Huang et al. 2002
Kvinna 3
Trauma 2
pat = 83, ktr = 100
Velly et al. 2003
2011-09-15
Är smärta och funktionsstörningar i
käkarna vanligt?
Befolkningsstudier
n
ålder
%
Macfarlane et al 2002
2504
18-65 år
26
1339
30-55 år
13
2299
18-75 år
7
Frågeformulär (9 fr ofs),
senaste mån
Rantala et al 2004
Frågeformulär (6 fr ofs, dysf)
senaste 12 mån (ofta/dagl)
Macfarlane et al 2006
Frågeformulär (ofs ansikte,
mun, käkar, > 3 mån
Malin Ernberg
2011-09-15
Ungdomar
TM D Pa in
10
9
Pr e va le nce %
8
7
6
5
4
3
2
1
0
12
13
14
15
16
17
18
19
Age ( ye a r s)


Prevalens: 4.2% ansiktssmärta minst 1g/v
Incidens 2.9%
Nilsson et al. 2005, 2007
Malin Ernberg
2011-09-15
Sammantaget…
Prevalens
Småbarn1-3%
Tonåringar ~ 4 %
Vuxna ~ 10%
Äldre vuxna ~ 6%
Incidens


Tonåringar ~ 3%
Vuxna 2-4%
Män
K vin n o r
18
16
P re va le n s(% )




20
14
12
10
8
6
4
2
0
Behandlingsbehov

Vuxna ~ 5-16%
1 8 -2 4
2 5 -4 4
4 5 -6 4
>65
Å ld e r (å r)
von Korff et al 1998
Malin Ernberg
2011-09-15
Men….
 Endast 0,5–1,5 procent får
behandling inom ramen för
det statliga tandvårdsstödet
Socialstyrelsen 2010
Malin Ernberg
2011-09-15
Men….
 Endast 0,5–1,5 procent får
behandling inom ramen för
det statliga tandvårdsstödet
Socialstyrelsen 2010
Malin Ernberg
2011-09-15
Betydande underbehandling
VARFÖR???
Tandläkaren
Patienten






Bristande kunskap?
Olönsamt?
”Besvärliga” patienter?
Malin Ernberg
För dyrt?
Informerar inte tandläkaren?
Tror inte det går att göra något åt?
2011-09-15
Hur fånga upp patienterna?
 Hälsodeklaration?
 Muntlig fråga?
 Vänta på att patienten
berättar?
Malin Ernberg
2011-09-15
Ställ tre frågor till patienten….
 Gör det ont i tinning, ansikte, käkleder eller käkar en gång i
veckan eller oftare?
 Gör det ont när du gapar eller tuggar en gång i veckan eller
oftare?
 Har du låsningar eller upphakningar i käken en gång i veckan
eller oftare?
Malin Ernberg
2011-09-15
Om ja på någon fråga
 Uteslut dental genes till
smärtan
 Om negativ…
 Gör en undersökning av
käksystemet
Malin Ernberg
2011-09-15
Undersök käkmusklerna
 M. masseter
 Ursprung
 Buk
 Fäste
 M. temporalis
 Posteriort
 Mellanportion
 Anteriort
Malin Ernberg
2011-09-15
Fråga efter
 Palpation
 Smärta
 Igenkänd smärta
 Refererad smärta
 Igenkänd huvudvärk
 Använd 1-1,5 kg tryck
Malin Ernberg
2011-09-15
Undersök käklederna
 Smärta
 Över och runt laterala polen
 Använd 0,5-1, kg tryck
 Käkledsljud/upphakningar
 Gapning
 Stängning
 Sidorörelser
 Protrusion
Malin Ernberg
2011-09-15
Undersök gapförmågan
 Aktiv gapförmåga utan
smärta
 Aktiv gapförmåga med
smärta
 Käkleder
 Käkmuskler
 Känd smärta
 Känd huvudvärk
 Assisterad gapförmåga
Malin Ernberg
2011-09-15
Diagnostik - RDC-TMD
Svår smärta
Minimal stress
Kan delta i dagliga och
sociala aktiviteter
Besvär
AXIS I
A
Svår smärta
Depression, ångest
Kan inte delta i dagliga
och sociala aktiviteter
B
Problem

Vissa diagnoser mindra bra
sensitivitet och specificitet

Multicenterstudie

DC-TMD

Här ligger forskningsfronten
kliniskt!
AXIS II
Psykosociala faktorer, beteende
Malin Ernberg
Dworkin & LeResche 1992
2011-09-15
DC - TMD
Tre huvuddiagnoser…
 Muskelsmärta
 Käkledsdiagnoser
 Huvudvärk förenad med TMD
Schiffman et al 2010
Malin Ernberg
2011-09-15
Muskelsmärta
 Myalgi
 Myofasciell smärta med
smärta refererad till annan
region
Malin Ernberg
2011-09-15
Kriterier
 Anamnes av smärta i ansikte, käke eller tinning under den
senaste månaden som påverkas av käkrörelser, funktion eller
parafunktioner och
 Smärta i käksystemet bekräftat av undersökaren
och
 Klinisk us visar
 Minst ett område med palpationssmärta i masseter eller temporalis
eller smärta vid maximal aktiv eller passiv gapning
 ”Igenkänd” smärta
Myofasciell smärta, båda
Malin Ernberg
Sensitivitet
Specificitet
0.90
1.00
2011-09-15
Käkledsdiagnoser
Leddiagnoser
 Artralgi
 Degenerativ ledsjukdom
Malin Ernberg
2011-09-15
Artralgi
 Anamnes av smärta i ansikte, käke, tinning, framför eller i örat
under den senaste månaden som påverkas av käkrörelser,
funktion eller parafunktioner
och
Klinisk undersökning visar
 Bekant smärta vid palpation av käkleder eller vid underkäksrörelser
Artralgi
Malin Ernberg
Sensitivitet
Specificitet
0.91
0.96
2011-09-15
Degenerativ ledsjukdom
 Anamnes av käkledsljud den senaste månaden
och
 Klinisk us visar
 Krepitationer vid palpation
eller
 Patienten rapporterar krepitationer vid underkäksrörelser
Degenerativ ledsjukdom
Sensitivitet
Specificitet
0.40
0.91
 Ev bekräfta med bilddiagnostik (DT)
Malin Ernberg
2011-09-15
Diskdisplaceringar
 DD med reduktion
 DD med reduktion och
intermittenta låsningar
 DD utan reduktion med
nedsatt gapförmåga
 DD utan reduktion utan
nedsatt gapförmåga
Malin Ernberg
Klick!
2011-09-15
Diskdisplacering med reduktion med
intermittent låsning
 Anamnes av käkledsljud och intermittent låsning med nedsatt
gapförmåga den senaste månaden
och
 Klinisk us visar
 Käkledsknäppning vid munöppning och/eller munslutning eller vid
sidorörelser och protrusion minst 1 av 3 ggr
DD med reduktion med
intermittent låsning
Malin Ernberg
Sensitivitet
Specificitet
0.46
0.97
2011-09-15
Diskdisplacering utan reduktion med
nedsatt gapförmåga
 Anamnes av nedsatt gapförmåga som är tillräckligt svår att den
begränsar förmågan att äta
och
 Klinisk us visar

Max assisterad gapförmåga < 40 mm (inkl VÖB)
DD utan reduktion med
nedsatt gapförmåga
Malin Ernberg
Sensitivitet
Specificitet
0.80
0.97
2011-09-15
Huvudvärk förenad med TMD
 Lätt till måttlig huvudvärk och
 Bekräftelse av TMD-smärta via
 Anamnes: huvudvärk i tinningregionen som påverkas av
käkrörelser, funktion, parafunktioner eller vila
 Klin us: ”bekant smärta” vid palpation av temporalis
 Huvudvärk som inte förklaras av annan diagnos
Huvudvärk förenad med
TMD
Malin Ernberg
Sensitivitet
Specificitet
0.83
0.86
2011-09-15
Behandling
 State-of-the-art
Malin Ernberg
2011-09-15
Behandlingsprinciper
 Minska smärta och obehag
 Förändra belastningsförhållanden för
käkleden och käkmuskulaturen
 Förbättra funktionen och
rörelseförmågan
 Skydda tänderna
 Minska risken för att sjukdomen och
besvären kommer tillbaka
 Reversibel behandling
Malin Ernberg
2011-09-15
Rådgivning- hjälp till självhjälp
God effekt (prio 4)
 Information om tillståndet
 Stöd att hantera smärta
 Avslappningsövningar
 Receptfria analgetika
 Fysioterapi
 Värme
 Kyla
 Massage
Malin Ernberg
2011-09-15
TMD-ospecificerad
 Stabiliseringsskena
 Rörelseträning (töjning,
hållningsträning)
 Akupunktur
 NSAID, paracetamol
 Terapilaser
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
FoU
Malin Ernberg
2011-09-15
Käkledssmärta
 Farmaka (NSAID)
 Stabiliseringsskena
 Rörelseträning
 Capsaicinkräm
 Terapilaser
1
2
3
44
55
6
7
8
9
10
FoU
Malin Ernberg
2011-09-15
Käkmuskelsmärta





Stabiliseringsskena
Rörelseträning (töjning)
Akupunktur
Mjuk skena
Frontal skena
 Triggerpunktsbehandling
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
FoU
Malin Ernberg
2011-09-15
DD – med reduktion
symptomatisk
 Stabiliseringsskena
 Rådgivning, koordination
1
2
3
44
5
66
77
8
99
10
DD – utan reduktion
symptomatisk
 Töjning, tilläggsbeh
 Stabiliseringsskena
 TENS
FoU
Malin Ernberg
2011-09-15
Huvudvärk förenad
med TMD
 Akupunktur
 NSAID
 Bettskena
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
FoU
Malin Ernberg
2011-09-15
Sammanfattning
 Fånga upp dina patienter med käkfunktionsstörning!
 Tre validerade frågor
 Gör en klin us om positivt svar på någon fråga
 Diagnostisera enligt validerade kriterier (DC-TMD)
 Behandla enligt de Nationella Riktlinjerna för smärta och
käkfunktionsstörningar
 Klinisk toppkvalitet på diagnostik och evidensbaserad vård!
Malin Ernberg
2011-09-15
Sammanfattning
 Fånga upp dina patienter med käkfunktionsstörning!
 Tre validerade frågor
 Gör en klin us om positivt svar på någon fråga
 Diagnostisera enligt validerade kriterier (DC-TMD)
 Behandla enligt de Nationella Riktlinjerna för smärta och
käkfunktionsstörningar
 Klinisk toppkvalitet på diagnostiken och evidensbaserad vård
Malin Ernberg
2011-09-15