Transcript Caso Clínico(1)

Caso Clínico
Sesión Práctica de Semiología
JUAN ELÍAS BARRANTES SÁNCHEZ
MELISSA GINORI BARRANTES
BRIAN HIDALGO ROJAS
Ficha de identificación
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Sexo masculino
Nombre: G.B.C.
Edad: 26 años.
Fecha de nacimiento: 17/12/1985.
Lugar de nacimiento: San José .
Lugar de residencia: Hatillo, San José.
Profesión: Técnico administrativo.
Estado civil: Soltero.
Religión: Católica.
Dominancia: zurdo.
Raza: Caucásico.
Escolaridad: secundaria completa.
Fecha de ingreso: 14/05/2012. Hora:6:30 am
Fecha de anamnesis: 17/05/2012 . Hora:11:00 am
Fuente y veracidad:
 Directa y confiable.
Motivo de consulta:
 Dolor torácico, disnea y tos
Antecedentes Heredo Familiares:
 Padre: vivo y sano.
 Madre: viva. Asmática .
 Niega otros antecedentes familiares: DM, HTA, cardiopatías,
nefropatías, neumopatías, hepatopatías, TB, artritis, enfermedades
inmunológicas .
Antecedentes Personales No Patológicos:
 Etilismo: niega
 Tabaquismo: positivo inactivo. Durante 3 años hace 10 años. 1
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cajetilla a la semana. 0.45 Paquetes/ año.
Niega exposición a químicos o al humo de leña
Drogas: niega.
Transfusiones sanguíneas: niega
Niega alergia a medicamentos ni comidas.
Inmunizaciones: esquema de vacunación incompleto, no refiere
las faltantes, niega inmunización Neumo 23 e Influenza
Estacional.
Ejercicio: practica futbol 2 veces a la semana.
Viajes recientes: Guatemala hace 26 días. Niega otros.
Vida sexual niega
Antecedentes Personales No Patológicos:
 Hogar: Estructura total de cemento, cielorraso, 3 habitaciones,
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un sanitario, comparte la casa con padres. Cuenta con servicios
públicos básicos completos. Habitan 3 personas.
Mascotas: 3 perros desparasitados.
Hábito defecatorio: 1-2 vez al día.
Alimentación: Moderada cantidad de sal, grasa y azúcar.
Proporcionada y equilibrada en carnes, harinas, frutas y
verduras. Mantiene horarios establecidos de alimentación.
Patrón de sueño: ciclos regulares del sueño.
Antecedentes Personales Patológicos:
 Afirma: Varicela. Edad escolar. Sin complicaciones.
 Aparente infiltrado basal izquierdo en noviembre 2011.
Diagnóstico de neumonía???, aunque cursó asintomático y no se
le administro tx. Clínica Privada.
 Niega: fiebre reumática, HTA, DM, trauma torácico reciente,
enfermedades autoinmunes, hepatopatía, nefropatía, cardiopatías, TB,
cáncer, anemias, ETS.
Antecedentes Personales Patológicos:
 Medicación actual: refiere no tener ningún tipo de
medicación, además de la actual en el internamiento.
Antecedentes Quirúrgicos y Traumáticos:
 Niega: hospitalizaciones, cirugías, fracturas,
traumas.
Padecimiento Actual:
Paciente masculino de 26 años, conocido sano.
Cuadro clínico de 18 días de evolución.
 Accesos de tos seca que se presentaba durante todo el día
 Sensación febril nocturna durante dos días acompañado
de escalofríos y diaforesis.
 Administración de Cataflam®, desconoce la dosis pero
que si disminuía el cuadro febril, mientras permanecía
en viaje a Guatemala.
Padecimiento Actual:
 A los tres días regresa a Costa Rica presentando
 Cuadro de diarrea de tipo acuosa, 3 a 4 deposiciones por día,
sin presencia de moco ni sangre. Dura 5 días.
 Dolor localizado en región posteroinferior de ambos
hemitórax y que irradia a cara anterior de base pulmonar
izquierda, caracterizado como punzante, intensidad 9/10, que
atenúa en posición decúbito supino y reposo, se exacerba con
la actividad, cambio de posición a decúbito lateral de ambos
lados, cuando tose, estornuda o a la inspiración profunda,
donde resalta el dolor en costado izquierdo, acompañado de
disnea de medianos esfuerzos.
Padecimiento Actual:
 Acude a una clínica privada en donde se le receta
Claritromicina y Cefotaxime.
 Persiste sintomático. La tos cambia de
características haciéndose húmeda no productiva.
Padecimiento Actual:
 Se cambia el tratamiento de Claritromicina por
Amoxicilina, con la continuación del Cefotaxime,
además de Dexametasona vía parenteral y
nebulizaciones con salbutamol, desconoce dosis.
 Los síntomas persisten, por lo que hace 3 días decide
acudir al servicio de emergencias del HSJD donde se
le da el internamiento en este centro hospitalario.
Padecimiento Actual:
 Pérdida de peso de 5 kg aproximadamente en dos
semanas de evolución que ha estado acompañado con
astenia, adinamia, hiporexia, decaimiento y fatiga.
 Niega haber padecido de odinofagia, hemoptisis o
rinorrea asociada a su sintomatología.
 Actualmente paciente refiere mejoría gradual durante
sus cuatro días de internamiento con nuevo tx.
Revisión por Aparatos y Sistemas
Revisión por Aparatos y Sistemas
 General: Niega alergias. Ver PA
 Piel: Niega rash, prurito, eritema, úlceras, cambios
en uñas y pelo o sudoración excesiva.
 Cabeza: Niega mareos, vértigo, alopecia, cefalea.
Revisión por Aparatos y Sistemas

 Oídos: Niega otalgia, otorrea, tinnitus, hipoacusia.
 Nariz: Niega anosmia, epistaxis, rinorrea, dolor
paranasal.
Revisión por Aparatos y Sistemas
 Garganta y Boca: Niega odinofagia, disfonía,
ulceraciones, gingivitis, prótesis dental,
gingivorragias.
 Cuello: Niega problemas de movilidad,
masas/ganglios palpables, bocio.
Revisión por Aparatos y Sistemas
 Aparato respiratorio: Ver PA
 Aparato cardiovascular: Niega ortopnea, edemas,
palpitaciones, síncope.
 Aparato digestivo: Niega dolor abdominal, disfagia,
náuseas, vómito, hematemesis, ictericia, hernia
hiatal, melena, flatulencias.
Revisión por Aparatos y Sistemas
 Sistema vascular periférico: Niega claudicación,
várices, dolor, edema.
 Músculo esquelético: Niega artralgia, rigidez
articular, dolor que limite el movimiento,
deformaciones óseas o mialgias.
Revisión por Aparatos y Sistemas
 Sistema hematológico: Niega hemorragia/sangrados,
anemia, palidez.
 Sistema endocrino: Niega polidipsia, poliuria,
polifagia.
Examen Físico:
Apariencia General
 Paciente masculino con edad aparente similar a la
cronológica, con buen estado nutricional, en
posición libremente escogida
 Consciente y en vigilia, sin facies de dolor.
 Eupneico, sin datos de dificultad respiratoria,
respirando aire ambiente.
 Orientado en tres esferas, con lenguaje claro y fluido
y cooperador.
Signos Vitales:
 Presión arterial: 118/78 mmHg.
 FC: 76 lpm.
 FR: 22 rpm.
 Pulso: 80 ppm.
 Temperatura axilar: 36.5°C
 Presión parcial O2: 94%
Pulsos Arteriales:
Cabeza, cejas, párpados
 Cabeza: Normocéfalo, sin exostosis ni depresiones,
cabello de implantación normal, sin áreas de
seborrea, sin alopecia ni ectoparásitos y sin cambios
en la coloración del cabello
 Cejas: de implantaciones normales, pobladas y
simétricas
 Párpados: sin edema, con pestañas pobladas, no
presenta ptosis.
Ojos
 Ambos presentes, simétricos, sin secreciones,
escleras y conjuntivas no ictéricas, pupilas isocóricas
y normo reactivas, reflejo fotomotor y consensual
conservados, movimientos extraoculares
conservados y simétricos, campimetría por
confrontación adecuada y con campos visuales
conservados, fondo de ojo no se realizó por exceso de
luminosidad.
Oídos
 Pabellón auricular y oídos: simétricos, de
implantación normal, alineados con los ojos, sin
áreas de seborrea ni dermatitis, conducto auditivo
externo permeable con poco cerumen que permitió
observar la membrana timpánica con adecuada
coloración y implantación del martillo.
Nariz y Boca
 Nariz: de implantación normal con tabique nasal
central, fosas nasales permeables y cornetes
nasales sin hipertrofia.
 Boca: labios y mucosa hidratados, sin queilitis
angular, mucosa oral y encías de coloración normal
sin ictericia, sin proceso inflamatorio, dentición
completa, con buena higiene dental, mucosa sin
lesiones, úvula central.
Cuello:
 Simétrico, cilíndrico, sin lesiones ni cicatrices, la
tráquea central, no presenta masas ni cadenas
ganglionares palpables, sin ingurgitación yugular en
posición semi-Fowler.
 Con movilidad normal, no dolorosa inclusive con
resistencia, tiroides palpable sin bocio presente.
Tórax:
 Inspección: piel de coloración normal y sin
lesiones, mov en ambos hemitórax son simétricas,
sin retracción intercostal o utilización de músculos
accesorios, forma de cono invertido, no se observan
deformaciones, no presenta circulación colateral o
telangiectasias, no se observan masas ni cicatrices.
Tórax
 Palpación: tórax dinámico con movimientos de
amplexión y amplexación conservados y levemente
disminuidos en hemitórax izquierdo, frémito vocal táctil
disminuido en hemitórax izquierdo y conservado en
hemitórax derecho.
 no hay masas palpables y se percibe leve sudoración.
Tórax
 Percusión: se encontró leve matidez en lóbulo
inferior izquierdo y claro pulmonar presente en el
resto del hemitórax izq y en hemitórax der.
 Auscultación: ↓ vibraciones vocales y MV abolido
4-5 cm aproximadamente de la región
supradiafragmática de hemitórax izq y superior a
la abolición se percibían crepitos finos.
 y en región superior de hemitórax izq MV conservado y sin
ruidos agregados, en hemitórax der MV conservado, campos
pulmonares bien ventilados, sin ruidos agregados.
Corazón
 Choque de punta conservado en linea medio
clavicular 5to espacio intercostal, no se perciben
thrills, sin taquicardia, ruidos cardíacos con
intensidades adecuadas y rítmicas sin ruidos
agregados.
Abdomen
 Inspección: simetría adecuada, abdomen con poco
panículo adiposo, sin presencia de cicatrices,
circulación colateral o estrías. Signo de Cullen y Grey
Turner negativos. Distribución del vello púbico
androide
 Auscultación: presenta peristalsis con tono
adecuado, no hay peristalsis de lucha ni soplos
renales a nivel de flancos ni solpo aórtico
Abdomen
 Percusión: timpanismo presente en vísceras
huecas y matidez en la zona hepática
 Palpación: abdomen de consistencia blanda,
depresible, con poca cantidad de panículo adiposo,
no hay presencia de esplenomegalia ni
hepatomegalia, no hay presencia de hernias ni ascitis
ni signos de irritación peritoneal, no presenta dolor a
la palpación superficial ni profunda. Con signos de
Murphy, Mc Burney, Blumberg negativos.
Miembros
 Superiores e inferiores
presentes, cilíndricos y
simétricos, piel de
coloración adecuada,
sin edemas, procesos
inflamatorios o
lesiones, arcos
voluntarios
conservados y
simétricos.
5/5
5/5
5/5
5/5
5/5
5/5
5/5
5/5
5/5
5/5
Neurológico
 Paciente se encuentra orientado en las 3 esferas,
capaz de comprender órdenes y preguntas, capaz de
responder adecuadamente, con memoria de hechos
recientes, paciente tranquilo, cooperador, con fluidez
a la hora de hablar, sin alucinaciones y con atención
adecuada.
Pares Craneales
 I Par-Oftálmico: función olfatoria adecuada.
 II Par-Óptico: agudeza visual conservada, campimetría
por confrontación adecuada y simétrica.
 III Par-Oculomotor, IV-Troclear, VI-Abducens:
movimientos extra oculares simétricos, sin ptosis.
 V Par-Trigémino: sensibilidad conservada de cara, fuerza
de los músculos de la masticación adecuada.
Pares Craneales
 VII Par-Facial: mímica facial conservada,
sensibilidad de los dos tercios anteriores de la lengua
no se evaluó.
 VIII Par-Vestibulococlear: agudeza auditiva presente
en ambos oídos.
 IX Par-Glosofaríngeo: movimientos de deglución
normales, no se evaluó sensibilidad en el tercio
posterior de la lengua.
Pares Craneales
 X Par-Vago: reflejo nauseoso no se evaluó.
 XI Par-Accesorio: movilidad de hombros y del cuello
conservado.
 XII Par-Hipogloso: lengua central, sin atrofia ni
fasciculaciones fuerza y motilidad presente.
Resumen Semiológico
Paciente masculino de 26 años sin antecedentes
patológicos relevantes, que consulta por dolor
torácico de 15 días de evolución en cara posterior de
ambas bases pulmonares, con irradiación hacia cara
anterior de base pulmonar de tórax izquierdo, con
intensidad 9⁄10, exacerba con el movimiento, tos,
inspiración profunda asocia disnea y tos. A la
exploración física se encuentra abolición del
murmullo vesicular en región inferior de hemitórax
izquierdo y crepitos superior al área de abolición, se
ausculta disminución del frémito vocal táctil en este
mismo hemitórax.
Caracterización del Caso
 Paciente masculino de 26 años de edad presenta
cuadro respiratorio agudo caracterizado por tos seca
constante, dolor en la región posteroinferior de
ambos hemitórax y disnea con abolición del MV
basal izquierdo
Radiografías
Radiografías
TAC
TAC
Citología del DP
 Exudado linfocitario
Discusión de diagnósticos diferenciales
Derrame pleural en ICC
 Es un derrame transudativo bilateral provocado
por aumento de la presión intravascular.
 Síntomas y signos: tos, disnea, dolor pleurítico
debido a la inflamación de la pleura parietal,
respiración superficial, taquipnea, dpn,
disminución del murmullo vesicular y frémito
vocal, disminución de la expansibilidad torácica,
matidez.
Derrame Pleural Tuberculoso
Síntomas
Signos
 Perdida de peso
 Inspección: disminución de
 Fiebre
 Dolor pleurítico unilateral
 Astenia
 Adinamia
 Tos (mayoría de las veces
hemoptoica)
la movilidad y respiración
superficial
 Palpación: abolición de
vibraciones vocales
 Percusión: matidez en el
área afectada
 Auscultación: disminución o
ausencia del murmullo
vesicular, en el limite
superior pectoriloquia afona
y egofonía.
Derrame Pleural por Lupus Eritematoso
Sistémico
El LES puede ocasionar DP, debido a la presencia de
autoanticuepos que dañan directamente la membrana
serosa pleural, esta lesión inflamatoria ocasiona
alteraciones en la permeabilidad capilar, lo cual ocasiona
un edema exudativo. El DP en algunos casos puede ser la
primera manifestación del LES.
- El Paciente puede referir dolor torácico, tos, disnea y
fiebre.
Presencia de leve disminución de la movilidad respiratoria,
matidez localizada , disminución del murmullo vesicular y
del frémito vocal táctil del en la base del Hemitorax.
Pancreatitis aguda
 Síntomas:
1. Dolor abdominal intenso,
constante y terebrante que
irradia a espalda. Con distención
abdominal.
2. Náuseas y vómitos.
Diagnostico diferencial:
En 10 a 20% de los pacientes se
encuentran signos pulmonares, como
estertores basales, atelectasias y
derrame pleural; este último es más
frecuente en el lado izquierdo.
Signos:
Fiebre, deshidratación.
Taquicardia, hipoventilación,
Taquipnea, abdomen
distendido.
4. Ruidos intestinales
disminuidos ó abolidos.
5. Dolor a la palpación
en epigastrio e hipocondrios
6. Signo de Cullen, signo de
Turner, poco frecuentes

1.
2.
3.
Consolidación
Síntomas
Expectoración
Tos productiva
Hemoptisis
Fiebre/escalofrío
Dolor en punta de costado
Signos
Expansión localizada del torax
Abolición del murmullo vesicular
Matidez localizada
Soplo tubario
Frémito vocal aumentadas
Estertores
Derrame paraneumonico
NEOPLASIAS
Expectoración hemoptoica (flema)
Dolor torácico
Tos
Inapetencia
Insuficiencia respiratoria
Pérdida de peso
Sibilancias
Otros síntomas que pueden ocurrir con esta
enfermedad son:
presenta más en
hombres que enmujeres
Hinchazón facial
Fiebre
Ronquera o cambios en la voz
Dificultad en la deglución
Debilidad
Cáncer broncogenico
Carcinomas metastasicos
Linfomas y leucemias
Mesoteliomas malignos
Neoplasia de la pared torácica
Cirrosis y Síndrome nefrótico
Cirrosis
Fatiga
Anorexia
Pérdida de peso
Disminución del pelo corporal
Atrofia testicular
Ictericia
Hepatoesplenomegalia
Eritema palmar
Telangiectasias
Hipertrofia parotídea
Ginecomastia
Coagulopatías
Ascitis
Circulación colateral
Varices esofágicas
Síndrome nefrótico
Apariencia espumosa de la
orina
Aumento de peso
Anasarca
Proteinuria
Hipoalbuminuria
Lipidemia
Hiperlipiduria
Hipercoagulabilidad
Diagnósticos Diferenciales:
 Derrame pleural tuberculoso.
 Consolidación.
 Neoplasia pulmonar.
 LES.
 Cirrosis.
 Síndrome Nefrótico.
 IC.
 Pancreatitis aguda.
Diagnósticos
 Diagnóstico Sindrómico:
 Dolor torácico
 Diagnóstico Semiológico:
 Derrame pleural
 Diagnóstico Etiológico:
 DP paraneumónico.
-Cáncer (maligno)
-TB
-Pleuritis reumatoide
Firmas:
Juan Elías Barrantes.
Melissa Ginori.
Brian Hidalgo.