Transcript Patologia Anorrectal

Patologia
Anorectal
Dra. Susana G. Umaña Moreno
Medico Interno
•Esfínter Interno
(musc. liso e
involuntario)
•Continuación de
musc. circular del
recto.
•Esfínter Externo (3
capas musc.
estriada, voluntario)
•Continuación
musc. puborectal.
Valoración diagnostica

Interrogatorio cuidadoso

Antecedentes
 Sintomas
importantes
 Modificacion de los habitos de defecacion
 Enfermedades relacionadas
 Tipo de hemorragia
 Estreñimiento: si o no.

Exploración física minuciosa
Decúbito lateral
izquierdo
Decúbito ventral
con posición en
navaja de bolsillo
Inspección
 Examen digital: abultamiento,
induración o estenosis. Valorar: tono
en reposo y fuerza de presión de
contracción.

Métodos diagnósticos
Proctosigmoidoscopia
 Anoscopio
 Manometría
 Defecografia
 Electromiografía

Patologías
anorectales
Trastornos
 Trastornos
anal
 Trastornos
comunes
 Trastornos

del piso pélvico
frecuentes del conducto
benignos del ano menos
neoplásicos
Trastornos del piso pélvico
Incontinencia
Incapacidad
 Multifactorial

 Defectos
en el esfínter
 Dilatación forzada del conducto anal
 Lesión por empalamiento
 Lesiones obstétricas

Diagnostico diferencial
 Hemorroides
prolapsadas
 Pólipo velloso secretor de gran tamaño
 Incontinencia o rebosamiento a casusa de
retención fecal

Exploración física
Tono en reposo
 Presión de compresión: débil
 Ano permeable
 Existencia de cicatrices, defectos
deformidades, o anomalías en ojo de
cerradura.
 D/C presencia de prolapso, hemorroides
u otros.


Métodos diagnósticos
Endoscopia
 Manometría anal
 Ultrasonido endoanal


Tratamiento medico
Medicamentos: disminución del transito
o aumentar la consistencia de las heces.
 Dieta y ejercicios
 Biorretroalimentacion( éxito 70-90%)
 Maximizar la regularidad en las
evacuaciones


Tratamiento quirúrgico

Esfinteroplastia o cerclaje anal
Prolapso rectal
Raro
 Origen desconocido
 Se caracteriza por la eversion de todo
el espesor de la pared rectal atraves
del ano
 Predomina en mujeres, individuos
que pujan fcte, px con trastornos
mentales cronicos

Causa: invaginacion o plegamiento
del recto o del rectosigmoideo.
 APP: estreñimiento y esfuerzo
excesivo para defecar.
 Sxs: malestar o una sensacion de
evacuacion incompleta durante la
defecacion.
 Prolapso oculto:sensacion de presion
y evacuacion incompleta.

Dx: historia+ex. Fisico+endoscopia.
 Tx:
 Procedimientos perineales
De Delorme
De Altemeier
 Procedimientos abdominales
Reseccion intestinal
Rectopexia con o sin malla

Hemorroides

Es la patología rectal
más frecuente.

Presente en el 4.4% de
la población en EEUU
(10 millones)

Igual en ambos sexos.

Aumenta con la edad
(45-65 años).
Son venas en el canal anal que
pueden dilatarse o estrecharse. Tal
como las vena varicosas de
miembros pélvicos, las
hemorroides con frecuencia no
causan problemas.
Plexo
hemorroidal
interno→
drena al sist
portal
Plexo
hemorroidal
externo→
drena a vena
cava inferior.
Hemorroides

Los hemorroides no son varices!

Sangrado directamente del hemorroide (tej
arteriolar) o de várices rectales
(comunicaciones vasculares entre venas H.
superiores e inferiores)

Otros síntomas:
 Prurito, dolor, masas, descarga mucosa,
edema.
Hemorroides
• Embarazo (compresión
directa v.hemorroidales) y
constipación crónica son
predisponentes.
• Hipertensión portal no
aumenta la frecuencia de
hemorroides, pero si de
várices anorrectales en el
recto medio.
Hemorroides
INTERNOS
 Suprapectíneos
 Plexo submucoso
 Drenaje venoso
portal
 Inervación escasa
Hemorroides Internos

Se clasifican en 4 según el
grado de prolapso.

H. Internos no son palpables!, a
no ser que estén prolapsados.

Si hay descarga mucosa
sanguinolenta →sospechar
prolapso.
GRADO
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
CARACTERÍSTICAS
Hemorroides sobresalen en la
luz del canal anal, no prolapsan,
pueden producir sangrado
Hemorroides con sangrado que
se proyectan hacia fuera durante
una
evacuación,
pero
se
reducen espontáneamente
Hemorroides con sangrado, que
protruyen espontáneamente en
la evacuación y requieren
reducción manual
Hemorroides con sangrado,
que
se
prolapsan
permanentemente
y
son
irreductibles manualmente
Hemorroides Internos
Manejo

Poco dolor, reductible:



Baños asiento breves,
ablandadores, fibra,
higiene anal y esteroides
tópicos.
Reducción manual.
Sangrado: manejo no quirúrgico

Responden a lubricante de
deposiciones y ablandadores,
reducción de alimento poco digerible
en la dieta (nueces)
Hemorroides Internos
Manejo Endoscópico

Manejo Endoscópico
 Ligadura con bandas elásticas.
• Escleroterapia: inyección de una
solución química dentro de la
hemorroide causando su fibrosis.
• Fotocoagulación
infrarroja:
destruye las hemorroides internas.
• Ablación con láser.
• Hemorroidectomia.
Remoción
quirúrgica de las hemorroides.
• Crioterapia.
Hemorroides Internos
Manejo Quirúrgico
Hemorroidectomía:
a) Falla manejo médico y endoscópico.
b) Otra patología benigna rectal concomitante
(fístula, fisura).
c) Preferencia del paciente.
d) Hemorroides grado 3 o 4 con sintomatología
severa.
Hemorroides
EXTERNOS
 Infrapectíneos
 Plexo subcutáneo
 Drenaje venoso a
la cava
 Ricamente
inervado
Hemorroides Externos

Manejo médico




Baños asiento (calor relaja el esfínter), o toalla
húmeda en decúbito lateral.
Analgésicos.
Ablandador deposiciones.
Dolor sólo si están trombosados
Hemorroides Externos
Trombosis hemorroidal

Trombo o coágulo dentro del lumen
venoso.

Inicio brusco, y dolor intenso permanente.

Dolor aumenta con las maniobras de
Valsalva o al sentarse.

No hay relación con la defecación.
Hemorroides Externos
Trombosis hemorroidal

No hay relación entre el tamaño de la
tumefacción y la intensidad del dolor.

La trombosis se produce en crisis de
estitiquez y/o diarrea y también se asocia a
esfuerzos físicos exagerados.

Existe relación con la ingesta de aliños,
condimentos y alcohol.
Hemorroides Externos
Trombosis hemorroidal

La inspección anal confirma el
diagnóstico.

Tumefacción subcutánea
azulada, firme y dolorosa a la
presión.

Puede existir, edema severo
ocultando el coágulo.
Trombosis hemorroidal
Tratamiento Médico


Trombosis relativamente indolora de
tamaño moderado.
Trombosis acompañadas de edema.




Reposo
Calor local húmedo (baños de asiento)
Analgésicos
Ablandador las deposiciones
Trombosis hemorroidal
Tratamiento Médico

El uso del ácido bórico en el baño de asiento,
ungüentos y supositorios no han demostrado
tener ningún efecto favorable.

Evitar estadía prolongada en el baño.
“lavatory is not the library”
Trombosis hemorroidal
Tratamiento Médico

Evolución favorable, desaparece el dolor en
2 a 7 días.

La tumefacción disminuye con diversos
grados de rapidez (1 a 6 semanas).

Nunca hemorroidectomía quirúrgica en
agudo.
Hemorroides Externos
Trombosis hemorroidal

El saco cutáneo del hemorroide puede
sufrir una necrosis → evacuación
espontánea del coágulo →alivio inmediato.

La evacuación espontánea es usualmente
incompleta.
Trombosis Hemorroidal
Manejo.

Paciente poco sintomático:




Drenaje espóntaneo:


Manejo no quirúrgico.
Educar al paciente, dieta, suspender deportes.
Se resolverá en 2 semanas aprox.
Puede sangrar por 2 días, sangre oscura,
escasa.
Paciente muy sintomático:


Dolor intenso u obstrucción anal.
Drenaje, que puede ser hecho en el Servicio de
Urgencia por un Emergenciólogo.
Trombosis hemorroidal
Drenaje
Trombo doloroso y visible.






Infiltrar la base del hemorroide con lidocaina
(puede usarse adrenalina y bicarbonato).
Elevar la piel y realizar incisión elíptica alrededor
del coágulo sin sobrepasar la lámina cutánea o el
margen anal.
Presionar el hemorroide para sacar el trombo.
Remover la piel que rodea el coágulo
Presión local por 30 minutos a 1 hora.
Aseo local al obrar por 4 a 5 días.
Fisura Anal

Definición:

Es una ulcera elíptica en el canal anal
desde línea dentada al margen anal.

Incidencia II – III década, desconocida,
= ambos sexos, Hombres 95% Mujeres
80% Posterior: angulación aguda entre
el canal anal y el recto.
El
esfínter
interno
presenta
una
contracción permanente de sus fibras
(espasmo).
ETIOLOGIA Y CLASIFICACIÓN



Idiopaticas o primarias.
Evento traumatico
diarrea intensa.
Contraccura por tensión Ner.
Secundarias.
Enfermedad de Crohn, T.B. Sifilis, SIDA.
Clasificación:
Primarias y Secundarias. Agudas o
Crónicas.
Cuadro Clínico




Sintoma cardinal dolor
ardoroso lacerante,
miedo evacuar.
Rectorragia crónicas
colgajo cutaneao
Papila anal.
Fibras circular.


Diagnóstico
historia,
Física, evita
anoscopia.
Diagnóstico
diferencial
secundaria
enfermedad
hemorroidal
abscesos.
por
Expl.
tacto y
crónica
lateral
fistulas
Tratamiento

Fisura anal aguda. Finalidad.
a)
b)
c)
d)

Reblandecer las heces.
Aliviar el dolor e inflamación local.
Disminuir
hipertonia
de
esfinter,
alimentos en fibra, agua formadores bolo
fecal sediluvios unguentos.
Dinitrato de isosorbide (esfinto), toxina
botulinica ( botox)
Fisura
interna.
crónica.
Esfinterotomia
lateral
Fistulas y Abscesos


Se consideran parte de enfermedad

Absceso: colección de pus en espacios
anorectales.

Fistula: comunicación
recto/ano y la piel.
anormal
entre
Etiología: teoria cripto glandular. Enf.
De Crohn, TB., Cancer, actinomicosis,
radiación linfogranuloma venereo.
Abscesos





Superficiales > dolor inspección signos
característicos de ambular sentido.
Profundo sepsis sistémica < dolor tacto rectal
palpa absceso.
Complicaciones puede extenderse a espacios
anatómicos.
Tratamiento, incisión, drenaje.
Pronósitco Recidiva.
Clasificación

Abcesos.






Perianales.
Superficial/profundo.
Isquirectales.
Interresfinterianos.
Supraelevadores.
Fistulas (Parks y Gordon)




Interesfisteriana
Transesfinteriana.
Supraesfinteriana
Extraesfinterias.
Diagnóstico
Examen digital gancho curvo.
 Anoscopia, fistulograma, colon por
enema, U.S. Transrectal.
 Diagnóstico diferencial: hidroadenitis
supurativa,
enfermedad
pilonidal
fistulas,
TB.,
granulomatosas,
bartolinitis.
 Tratamiento debe localizarse apertura
primaria: extirparlo.

Trastornos menos frecuentes

Enfermedad de Crohn:
Carácter doloroso y riesgo que plantean
para la continencia del paciente(Se
presenta en casi 20% de los individuos)
 Pueden presentarse fisuras, abscesos y
fistulas.
 Sxs y Sg.: dolor, edema, hemorragia,
manchado, o incontinencia franca y
fiebre.
 Acrocordones purpúreos edematosos.

Trastornos neoplásicos

Tumores del margen anal
Enfermedad de Bowen
 Enfermedad de Paget
 Carcinoma de cels. Basales y carcinoma
de cels. Escamosas del margen anal
 Carcinoma verrugoso


Tumores del conducto anal
Cáncer epidermoide( 2% Ca. De IG)
 Adenocarcinoma
 Melanoma

Carcinoma Epidermoide
Representa 30% de todos lo Ca.
anales.
 Sxs: abultamiento, a veces
hemorragia y prurito
 Dx: una cuarta parte de estos son
superficiales o in situ, la mitad tiene 3cm de tamaño, 75% penetracion
tumoral profunda, 25% positivo para
ganglios y 6% metastasis a distancia.


Tx:
Ablacion local(indice de supervivencia
61-87% y 100% lesion -2cm): T1
favorable
 Radioterapia de haz externo + 5fluorouracilo + mitomicina
 Reseccion abdominoperineal:
incontinencia, fracaso del tx local o
recidiva despues de quimiorradiacion
combinada
 Modalidad triple: lesiones T3 y T4
voluminosas.

Carcinoma de Cels. Basales
``ulcera corrosiva del borde anal’’
 Raro
 Tumor del margen anal
 Bordes perlados, depresion central
 Dx diferencial:carcinoma cloacogeno
con origen en la zona de transicion y
uno de las cels. Basales que se
origina en la piel anal.
 Tx: ablacion local amplia

Enfermedad de Paget
extramamaria
Adenocarcinoma intraepitelial raro.
 + común: edad avanzada
 Se asocia a un carcinoma
subyacente(50-86%)
 Pronostico desfavorable.
 Aspecto tipico: placa eccematoide
bien delimitada con ulceraciones
grises blanquecinas o lesiones
papilares.

Dx diferencial: hiperqueratosis,
eccema o liquen escleroso y atrofico.
 Confirma el dx: presencia de cels. De
paget positivas para el acido
peryodico de Schiff.
 Tx: delimitacion exacta de la lesion,
ablacion local amplia con reparacion
mediante colgajo, D/C Ca.
Subyacente, APR y quimiorradiacion:
adenocarcinoma invasor

Melanoma maligno
Rara, afecta conducto anal
 Sgs y Sxs: masa, dolor o hemorragia.
 No raras veces es amelanotico
 Pronostico desfavorable
 Supervivencia a 5 a es 10%,mejor
casos 17%
 Tx: APR: si es potencialmente
curable, ablación local: metástasis
establecidas
