Transcript ASUHAN KEPERAWATAN LUKA

ASUHAN
KEPERAWATAN LUKA
SEPTRIANI R
//////WWAARRNNINNGG\\\\\\\
GRAPHIC CONTENT AHEAD
THE FOLLOWING IMAGES MAY SHOCK
OR
DISTURB SOME VIEWERS
By Nancy
& Morgan
ASSESSMENT
• Kondisi pengkajian : Tindakan?
• Observasi perdarahan
• Observasi Kondisi klien
ASSESSMENT
•
•
•
•
•
Identifikasi pasien
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Diagnostik
Faktor-faktor penyembuhan luka
11 Pola Gordon
PATIENT ASSESSMENT
•
•
•
•
•
Medical History
immunosupresi?AB?
Other Dissease
DM ? Gangguan Imun?
Inadequate nutrition
Kadar protein?
Psychological problems
Lifestyle
WOUND ASSESSMENT
• Perfusion
• Cause: determine etiology
• Wound characteristic :
– Location
– Size (length x width x depth)
– Exudate
– Pain
– Condition of surrounding skin
– Odor
– Infections
LOCATION
Measuring Length
Measuring Width
• Side to side
Measuring Depth
Exudate
• Serosa : Bening cairan berisi plasma
• Purulen : cairan warna kuning, hijau, coklat
kemerahan atau coklat
• Sanguinosa : perdarahan aktif
• Serosasanguinosa : warna pucat merah, berair,
campuran serosa dengan sanguionosa
Serosa
Purulen
Sanguinosa
PAIN
Condition of surrounding skin
•
•
•
•
Color (erythema, white, blue)
Texture
Skin temperature (warm, cool)
Integrity of the surrounding skin
Infection
Diagnosa
•
•
•
•
Kerusakan integritas kulit
Nyeri akut
Hambatan mobilitas fisik
Harga diri rendah
Intervensi
• Dx.kep  rencana asuhan kep tujuan &
hasil yg diharapkan  rencana terapi yang
akan diberikan
• Pembuatan rencana tindakan kep sesuaikan
dng kondisi darurat/stabil
• Tujuan utama perawatan luka :
a. M’cegah infeksi
b. M’ningkatkan p’nyembuhan luka
c. K’nyamanan dll
Dx. 1
Tujuan  pnulisan SMART
“ stelah dilakukan tx.kep slma …x…jam
dihrapkan integritas kulit dpt meningkat “
Kriteria hasil :
• Tepi luka sling b’dekatan
• Luka bersih
• Tidak terjadi infeksi
Intervensi : ONEC
Implementasi
• Sesuai intervensi
• Pertolongan pd luka :
– Pembersihan Luka
– Perlindungan terhadap luka
Evaluasi
• SOAP Datang
• SOAP Pulang
• Berdasarkan diagnosa