Transcript b-bloquant

Nouvelles recommandations dans
l’insuffisance cardiaque
Jean-Luc Vachiéry, FESC
Head – Pulmonary Vascular Diseases and Heart Failure Clinic
Hôpital Universitaire Erasme
Université Libre de Bruxelles
Belgium
L’insuffisance cardiaque:
une maladie fréquente…
Prevalence / 1000
100
80
60
Hommes
Femmes
40
20
0
50-59
60-69
70-79
80-89
Age
•
•
2-3% de la population adulte
10-20% au delà de 70 ans
Levy New Engl J Med 2002 347:1397
L’insuffisance cardiaque:
une maladie mortelle…
100
Breast cancer
Prostate cancer
Colon cancer M
Colon cancer W
HF men
HF women
Survival (%)
80
60
40
20
Remme EHJ 1998
0
0
1
2
3
4
5
6
Years after diagnosis
• 5% des admissions en urgence et 10% des hospitalisés
• 40% de réhospitalisations.décès dans l’année
… et coûteuse: dépenses US (millards de $)
Home health/Other
medical durables
Drugs
Healthcare
providers
1.1
2.2
1.5
Indirect
Costs
2.2
Hospital/Nursing home
15.5
22.5 Milliards de $ = 2% du budget de santé
Cas clinique: Homme de 65 ans, fatigué…
Histoire médicale
• Juin 2010: palpitations en roulant à vélo (à Miami)
• Sep 2010: aucune modification clinique mais signale
récupérer moins bien après l’effort et ronfler (épouse)
• Octobre 2010: palpitations, FC au repos augmentée, dort à
plat mais se sent fatigué  va voir son généraliste
Examen clinique au 1er contact
• TA 105/65, FC 98 bpm, IMC 35 kg/m2, RR 18/min
•
Jugulaires saillantes, léger SS 2/6 tricuspide
Examens complémentaires
• ECG: déviation axiale gauche; FC 100 bpm
• Biologie: urée 45 (N < 35 mg/dl); GFR 55ml/min
• Sérologie virale: négative, VIH aussi (demande du patient)
Question 1: quel est votre diagnostic?
1. Syndrôme d’apnées de sommeil
obésité, ronflements, FC élevée au repos
2. Embolie pulmonaire aiguë
obésité, FC élevée au repos, vol long courrier
3. Sténose aortique
cardiomégalie, souffle
4. Insuffisance cardiaque
c’est le sujet de l’exposé
Question 2: que faites vous ?
1. Dosage de BNP/NT ProBNP
2. Coronarographie
3. Fraction d’ejection isotopique
4. Echocardiographie
5. IRM cardiaque
Question 2: que faites vous ?
1. Dosage de BNP/NT ProBNP
2. Coronarographie
3. Fraction d’ejection isotopique
4. Echocardiographie
5. IRM cardiaque
IC = syndrôme clinique composé de 3/4 caractéristiques
•
•
1. Symptômes typiques d’IC
•
•
•
•
•
•
2. Clinical signs typical of HF
•
•
Dyspnée
Orthopnéa/dyspnée
paroxystique nocturne
Diminution de capacité
d’effort
Fatigue
Rétention hydrique
Elevation P jugulaire
Reflux Hepatojugular
3ème bruit cardiaque
(galop)
Déplacement latéral
du choc de pointe
Souffle cardiaque
HF-Reduced EF
< 50%
3. FEVG
> 50%
Anomalies structures
Dysfunction diastolique
HF-Preserved EF
NYHA I
Aucune limitation dans l’activité physique.
Les activités ordinaires ne causent aucune
plainte de dyspnée, fatigue ou des
palpitations
NYHA II
Limitation légère de l’activité physique
Les activités quotidiennes sont associées à de
la fatigue, dyspnée ou des palpitations.
Confortable au repos
NYHA III
Limitation marquée de l’activité physique.
Fatigue, dyspnée ou palpitations sont
présentes pour des activités moindres que les
activités quotidiennes. Confortable au repos.
NYHA IV
Incapacité de réaliser une quelconque
activité physique sans inconfort.
Symptômes présents au repos.
Cas clinique: Homme de 65 ans, fatigué…
Echocardiographie
• FEVG 35%
• Dilatation des cavités cardiaques
• Pas d’anomalie structurelle
• Pas d’élément en faveur d’une maladie coronaire
Question 3: que faites vous ?
1. Dosage de BNP/NT ProBNP
2. Coronarographie
3. Fraction d’éjection isotopique
4. Epreuve d’effort
5. IRM cardiaque
Cause d’IC
Commentaire
Coronaropathie
1ère cause
HTA
Souvent associée à HVG + IC à FEVG préservée
Cardiomyopathies
• Familiale ou non (ex : myocardites),
• Hypertrophique (CMH), dilatée (CMD) ou restrictive
(CMR).
• Dysplasie arythmogène du VD
• Non classifiée
• Tachycardiomyopathie (FA rapide…)
Drogues
βbloquants, antagonistes calciques, antiarythmiques,
cytotoxiques (adriamycine..)
Toxiques
Alcool, médicaments, cocaïne, mercure, cobalt, arsenic
Endocrines
Diabète, dysthyroïdies, Cushing, insuffisance
surrénalienne, excès d’hormone de croissance,
phéochromocytome.
Nutritionnelles
Déficit en thiamine, sélénium, carnitine, obésité, cachexie
Infiltratives
Sarcoïdose, amyloïdose, hémochromatose, connectivites
Autres
Maladie de Chagas, infection HIV, cardiomyopathie du
post-partum, IR terminale.
Diagnostic de l‘IC – qu‘y-a-t-il dans la boîte à outil?
Pour tous les patients
Examen
Résultat attendu
Echocardiographie
Transthoracique
Evaluation des structures et de la fonction
Estimation de FEVG
Pronostic et traitement
I-C
ECG
IC probablement exclue si normal
I–C
Biologie
Hemato, ionogramme, fonction rénale, enzymes
hépatiques, fer et ferritine
Fonction thyroidienne
I–C
Peptides
natriuretiques
Diagnostic Différentiel
Pronostic
IIa – C
RX thorax
Diagnostic Différentiel (maladies respiratoires)
Présence d’œdème pulmonaire
IIa – C
Diagnostic de l‘IC – qu‘y-a-t-il dans la boîte à outil?
Patients sélectionnés
Examen
Résultat attendu
IRM Cardiaque
Evaluation des structures et de la fonction
Analyse le tissu cardiaque (myocardite,
coronaropathie)
I-C
Coronarographie
En cas de douleur angoreuse pour évauer la
possibilité de revascularisation
Pas en routine
I–C
Imagerie pour
analyse de
perfusion/ischémie
myocardique
Patients avec/à haut risque de coronaropathie
Candidats à une revascularisation
Détection d’ischémie réversible et de viabilité
myocardique
IIa – C
Cathétérisme
cardiaque
Evaluation pour transplantation/LVAD
I–C
Test d’effort
Pronostic
Prescription de revalidation
Evaluation pour transplantation:LVAD
IIa – C
Suspected HF (based on symptoms and signs)
Aiguë
Présentation
ECG
Possible RX thorax
ECG
RX thorax
Echocardio
(NT pro) BNP
ECG normal
+
NT ProBNP < 300
BNP < 100
Non Aiguë
ECG aN
ou
NT ProBNP > 300
BNP > 100
(NT pro) BNP
Echocardio
ECG aN
or
NT ProBNP > 125
BNP > 35
ECG Normal
+
NT ProBNP < 125
BNP < 35
IC peu probable
IC peu probable
Echocardiographie
Confirmation de l’IC
Determiner l’étiologie et initier un traitement
Biomarqueurs dans l’IC : bon à savoir…
Variabilité des tests
• 10-30% de variabilité spontanée
• Stabilité du prélèvement pour NT Pro BNP paraît
supérieure vs BNP
• Valeurs normales différentes selon le test
• Augmente spontanément avec l’âge (normes rapportées
par le laboratoire)
• Augmente quand la GFR diminue (dosage
ininterprétable si < 40-45 ml/min)
• Diminue spontanément dans l’obésité
Coût des tests
• Non remboursé, donc à charge du patient
• Entre 17,5 – 24 €
Question 3: que faites vous ?
1. Dosage de BNP/NT ProBNP
2. Coronarographie
3. Fraction d’éjection isotopique
4. Epreuve d’effort
5. IRM cardiaque
 Cardiomyopathie dilatée idiopathique, classe NYHA III
Question 4: quel traitement en première ligne ?
1. IEC seul
2. b bloquant seul
3. Digitalique seul
4. Dérivé nitré seul
5. Autre choix
Question 4: quel traitement en première ligne ?
1. IEC seul
2. b bloquant seul
3. Digitalique seul
4. Dérivé nitré seul
5. Autre choix
Objectifs du traitement de l’IC
Pronostic
• Reduire la mortalité
• Soulager les symptômes/signes
• Améliorer la qualité de vie
Morbidité
• Augmenter la capacité d’effort
• Reduire les hospitalisations
• Initier les dispositions de fin de vie
• Apparition et/ou progression de
Prevention
l’atteinte myocardique (ischémie,
valvulopathies)
• Remodelage myocardique
• Réapparition des symptômes
• Hospitalisations
Bases principales du traitement de l’IC:
Médicaments qui réduisent les évènements (décès/hosp)
Tous I – A
Indications
I ECA
• En plus d’un b-bloquant
• FEVG < 40%
• Tous les patients, NYHA I-IV
b-bloquant
• En plus d’un IECA (ou sartan)
• FEVG < 40%
• Tous les patients, NYHA I-IV
Antagonistes • NYHA II-IV malgré IECA + b-bloquant
aldostérone • FEVG < 35%
Bases principales du traitement de l’IC:
Dosages recommandés
Starting dose
Target dose
CAPTOPRIL
ENALAPRIL
LISINOPRIL
RAMIPRIL
TRANDOLAPRIL
6.25 mg x 3
2.5 mg x 2
2.5 – 5 mg x 1
2.5 mg x 1
0.5 mg x 1
50 – 100 mg x 3
10 – 20 mg x 2
20 – 35 mg x 1
5 mg x1
4 mg x 1
BISOPROLOL
CARVEDILOL
METOPROLOL SUCCINATE
NEBIVOLOL*
1.25 mg x 1
3.125 x 2
12.5/25 mg x 1
1.25 x1
10 mg x 1
25 mg x 2
200 mg x 1
10 mg x 1
CANDESARTAN
VALSARTAN
LOSARTAN*
4 – 8 mg x 1
40 mg x 2
50 mg x 1
32 mg
160 mg
150 mg x 1
SPIRONOLACTONE
EPLERENONE
25 mg x 1
25 mg x 1
25 – 50 mg x 1
50 mg x 1
* Not shown to reduce CV or all-cause mortality
Bases principales du traitement de l’IC:
Autres agents, avec recommandations variables
Drug
Result expected
Sartan
EF < 40% to reduce risk of HF hospitalisations and
death
• ACEi intolerant, but on b-blocker
• NYHA II-IV intolerant to MRA, but on ACEi +
b-blocker
I-A
Ivabradine
EF < 35 % to reduce risk of HF hospitalisations
• In sinus rhythm
• If HR > 70 bpm and NYHA II-IV on ACEi +
b-blocker + MRA
• NYHA II-IV intolerant to b-blocker
IIa – B
Digoxine
EF < 45 % to reduce risk of HF hospitalisations
• In sinus rhythm
• If intolerant to b-blocker
• If NYHA II-IV on ACEi + b-blocker + MRA
IIb – B
Dihydralazine
EF < 35%
• if ACEi/ARB intolerant, but on b-blocker + MRA
• If NYHA II-IV on ACEi + b-blocker + MRA
IIb – B
IIb – C
Diuretics to relieve congestion
ACE inhibitor (or ARB if cough)
b-blocker
NYHA II-IV
Add a MR antagonist
NYHA II-IV
EF < 35 %
Consider device implantation *
yes
QRS > 120 msec
CRT-P or CRT-D
no
ICD
End-stage HF
Consider transplantation/LVAD
* if in sinus rhythm
Mc Murray JJ, et al. Eur Heart J 2012 33, 1787–1847
Cas clinique: Homme de 65 ans, fatigué…
Traitement
• Information sur l’IC et les objectifs thérapeutiques
• Information sur les traitements de l’IC
• Initiation IECA + diurétique
• 15 j plus tard, initiation b bloquant à faible dose
• Titration progressive (tous les 15 j), sous contrôle
Visite à 6 semaines
• Nette amélioration des symptômes, augmentation de
l’activité physique et reprise activité sportive légère
• A dose adaptée de médicaments, sans effet secondaire,
avec une biologie normale
• TA 95/65 mmHg couché, 94/65 mmHg debout
• FC 64 bpm régulière
Question 5: que faites vous ?
1. Diminuer l’IECA
2. Diminuer le b bloquant
3. Arrêter l’IECA
4. Arrêter le b bloquant
5. Arrêter le diurétique
6. Rien
Question 5: que faites vous ?
1. Diminuer l’IECA
2. Diminuer le b bloquant
3. Arrêter l’IECA
4. Arrêter le b bloquant
5. Arrêter le diurétique
6. Rien
Pourquoi les IC sont-ils hypotendus et en surcharge ?
Schrier, N Engl J Med 1999
Traiter de la FA dans l’IC
• Contrôle de FC (digoxine)
• Amiodarone isiHF-REF
• Envisager une ablation
Traitement non pharmacologique de l‘IC
• Identifier et traiter les comorbidités
BPCO
Diabète
Syndrôme d’apnées de sommeill
Carence en fer (avec ou sans anémie)
Insuffisance rénale et syndrôme cardio rénal
• Identifier les candidats à la chirurgie
CABG
Régurgitation valvulaire mitrale
Transplantation
Assistance cardiaque
Functional ability
Décompensations aiguës = progression de l’IC
Acute event
Diagnosis
Palliative care
Time
Chaque nouvel évènement de décompensation contribue à
agraver la dysfonction et la dilatation VG
Jain P et al. Am Heart J 2003;145:S3
Why is a management program needed in HF ?
•
•
•
•
•
•
•
End-of life
Nursing home
Social services
Home support
Employement
Sexual activities
…
« It is recommended that patients with heart failure are
enrolled in a multidisciplinary-care management programme to
reduce the risk of heart failure hospitalization » I – A
What is a management program in HF ?
Characteristics • Multidisciplinary approach (in and out)
• Target high-risk patients
Components
• Competent and trained staff
• Optimized medical and device mangement
• Education (emphasis on adherence/self-care)
• Patients involvement in symptom monitoring
and diuretic dosage
• Discharge plans and FU after discharge
• Rapid access in emergency
• Assessment (and intervention) of biological
changes
• Access to advanced therapies
• QOL, support
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