О

СТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Д Е Г Т Я Р Ё В А Л Ю Д М И Л А Н И К О Л А Е В Н А Д О Ц Е Н Т К А Ф Е Д Р Ы С Е М Е Й Н О Й М Е Д И Ц И Н Ы

Осложнения сахарного диабета

Острые

  Кетоацидоз (кома) (ДКА) Гипреосмолярная кома (ГГС)   Лактат-ацидоз (ЛА) Гипогликемия или гипогликемическая кома (ГгК)

«Хронические»

  Ангиопатии Ретинопатии    Нефропатии Нейропатии Диабетическая стопа

О СЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА — ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ

 

требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД гипергликемия — ↑ 13,9 ммоль/л гиперкетонемия — ↑ 5 ммоль/л кетонурия ≥ ++ метаболический ацидоз рН < 7,3 нарушение сознания +/- разной степени выраженности частота от 5 до 20 случаев на 1000 больных в год смертность 5 -15% для больных старше 60 лет — 20%

Д

ИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ

Основная причина Абсолютная или

Выраженная относительная

ИНСУЛИНОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Д ИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ — ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ

          Интеркуррентные заболевания, операции, травмы Пропуск или отмена инсулина самим больным Ошибки при инъекции Неисправность средств введения Недостаточный самоконтроль гликемии Невыполнение правил повышения дозы инсулина Манифестация СД, особенно 1 типа Врачебные ошибки – несвоевременно и/или мало Постоянная терапия стероидами, атипичными нейролептиками и др.

Беременность

Д

ИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ

—

КЛИНИКА

       Полиурия, жажда, головная боль, слабость, Запах ацетона в выдыхаемом воздухе Отсутствие аппетита, тошнота, рвота Часто – абдоминальный синдром – псевдоперитонит: боль в животе, рвота, напряжение брюшной стенки, парез перистальтики или диарея) встречается в 40-75% случаях ДКА ложный острый живот (диабетический Признаки дегидратации и гиповолемии — ↓АД, олиго- анурия Одышка, при усугублении — дыхание Куссмауля Нарушение сознания:   

Сонливость, вялость Заторможенность Кома

ДКА –

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ Где

Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови Кислотно-щелочное состояние

Значение и значимость

Лейкоцитоз : < 15 000 – стрессовый > 15 000 – инфекция глюкозурия кетонурия протеинурия (не постоянно) гипергликемия, гипрекетонемия ↑ креатинина( транзиторно ↑ ↑ непостоянно, чаще указывает на транзиторную ПН на фоне гиповолемии) трансаминаз и КФК* (протеолиз), Na – чаще нормальный К – чаще нормальный амилазы (умеренное, не панкреатит) Декомпенсированный метаболический ацидоз (рН < 7,3) * КФК - креатинфосфокиназа

Классификация ДКА по степени тяжести

Показатель

Глюкоза плазмы ммоль/л рН артериальной крови Бикарбонат сыворотки ммоль/л Кетоновые тела в моче Кетоновые тела в плазме Осмолярность плазмы * Анионная разница ** Нарушение сознания

лёгкая ↑ 13 7,25-7,30 15-18 + ↑↑ варьирует ↑ 10 нет Степень тяжести умеренная ↑ 13 7,0-7,24 10-15 тяжёлая ↑ 13 ↓ 7,0 ↓ 10 ++ ↑↑ +++ ↑↑↑↑ варьирует ↑ 12 варьирует ↑ 14 нет или сонливость сопор /кома

*Расчет осмолярности плазмы (норма 285-295 мосмоль/л) : 2(Na + (ммоль/л) + К + (ммоль/л) )+ Глюкоза (ммоль/л) ** Анионная разница = Na + _ (Cl + HCO 3 ) (ммоль/л)

ДКА —

ЛЕЧЕНИЕ



Устранение инсулиновой недостаточности



Основные компоненты: Борьба с дегидратацией и гиповолемией



Восстановление электролитного баланса и КЩС



Выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний



спровоцировавших ДКА



развившихся как осложнение ДКА

ДКА — НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЛЕЧЕНИЕ ЭТАПЕ / ПРИЁМНОМ ПОКОЕ

    Экспресс-анализ гликемии Анализ любой порции мочи на кетоновые тела Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ЕД внутримышечно Раствор NaCl 0,9% в/в капельно (1 л/час)      

Ошибки при лечении ДКА

инсулинотерапия без контроля гликемии; введение недостаточного объема жидкостей использование диуретиков одновременно с введением жидкостей введение бикарбоната натрия (возможность летального исхода вследствие отека мозга, гипокалиемии); внутривенное струйное введение инсулина (концентрация его в крови поддерживается на достаточном уровне лишь первые 15-20 мин) применение вазопрессоров

ДКА в РА или отделении интенсивной терапии

      

Лабораторный мониторинг:

Гликемия — ежечасно до 13 ммол/л, затем каждые 3 часа Моча на КТ — 2 р/сут (первые 2 суток),затем 1 р/сутки ОАК и ОАМ — исходно, затем каждые 2-е сутки Na и К сыворотки — мин-2 р/сут; или каждые 2 часа, до разрешения ДКА, затем каждые 4-6 час до выздоровления Расчет осмолярности ( норма 285-295 мосмоль/л) : 2(Na + К + (ммоль/л) )+ Глюкоза (ммоль/л) ) (ммоль/л) + Биохимия:

мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно и лактат

— исходно, затем каждые 3-и сутки, или чаще Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1-2 р/сут до нормализации КЩС

ДКА в РА или отделении интенсивной терапии

    

Инструментальные исследования

Контроль диуреза почасовой ЦВД; АД; пульс; T° — каждые 2 часа ЭКГ – не реже 1 раз /сут; и/или постоянный мониторинг Пульсоксиметрия Поиск возможного очага инфекции по общим стандартам   Рентгенография лёгких Посев мочи или др. биологических материалов

ДКА – терапевтические мероприятия

    Инсулинотерапия – режим малых доз (лучше управление и меньше риск) Внутривенная терапия: Начальная доза: ИКД болюсно 0,15 ЕД/кг в/в (Добирают раствор NaCl 0,9% в инс.шприц до 1 мл и вводят очень медленно – за 2-3 мин Последующая терапия: ИКД по 0.1 ЕД/кг в час — вариантно:    Через инфузомат - 50 ЕД ИКД + 2 мл 20% альбумина (или 1 мл крови пациента), довести объём до 50 мл р аствором NaCl 0,9% в/в капельно – раствор с концентрацией ИКД 1 ЕД/мл или 1 ед/10 мл раствор NaCl 0,9% (+ 4 мл 20% альбумина) – коррекция дозы по числу капель сложна в\в ежечасно в резинку инфузионной системы Внутримышечная терапия при лёгкой форме Нагрузочно ИКД 0,4 ЕД/кг ( ½ дозы в/в, ½ дозы в/м), затем в\м по 5-10 ЕД /час – при сложностях – перевод на в/в

ДКА в РА или отделении интенсивной терапии

  Скорость снижения гликемии не более 4 ммоль/л/час (опасность обратного осмотического градиента и отёка мозга) В первые сутки не снижать гликемию менее 13-15 ммоль/л

Динамика гликемии

Нет снижения ГГ первые 2-3 часа Снижение около 4 ммоль/л или снижение ГГ до 15 ммоль/л Снижение более 4 момль/в час

Коррекция дозы инсулина

Удвоить следующую дозу ИКД (до 0.2 ед/кг), проверить адекватность регидротации Уменьшить следующую дозу вдвое – о.05 ед/кг Пропустить следующую дозу, продолжать контролироват ГГ ежечасно  Перевод на п/к ИТ – улучшение состояния, стабильная гемодинамика, ГГ - 11-12 ммоль /л рН > 7.3; — каждые 4-6 часа в сочетании с ИПД

ДКА в РА или отделении интенсивной терапии

Регидротация   

Раствор

NaCl 0,9% 5-10% р-р глюкозы Коллоидные плазмозаменители

Когда

При скорректированном уровне Na плазмы ↓ 145 ммоль/л,

при уровне более 165 солевые растворы противопоказаны

При уровне ГГ ≤ 13 ммоль/л (+ 3-4 ед ИКД на каждые 20 г глюкозы) При гиповолемии — Сис АД ↓80 мм рт ст или ЦВД ↓ 4 мм вд ст Преимущества кристаллоидных растворов (Рингера-Локка и др ) при ДКА не доказаны Скорость регидратации     1-й час — 1 л/ час с учётом введённого на догоспитальном этапе 2-й и 3-й часы — 0,5 л/час Последующие — 0.25-0.5 л/час ИЛИ 2л /за первые4 ч + 2л/за следующие 8 час + 1л каждые 8 час Общий объём инфузии за 1-е сутки не более 10% МТ Дети: 10-20 мл/кг; при гиповолемическом шоке – 30; но не более 50 мл/кг в первые 4 ч

ДКА в РА или отделении интенсивной терапии

Коррекция электролитных нарушений

в\в инфузию калия начинают одновременно с ИКД

Уровень К плазмы (ммоль/л) < 3 3-3,9 при рН < 7,1

3 1,8

Скорость введения КCl в г/ч при рН > 7,1

1,8 1,2

без рН - округлённо

3 2

4-4,9 5-5,9

1,2 1,0 1,0 0,5 1,5 1,0

>6

Препараты калия не вводить Если уровень К неизвестен, в/в инфузию начинают не позднее, чем через 2 часа начала инсулинотерапии , под контролем ЭКГ и диуреза

ДКА в РА или отделении интенсивной терапии

    Коррекция метаболических нарушений – Этиологическая инсулинотерапия Введение бикарбоната:   Без определения КЩС – противопоказано Начало : рН крови < 7,0 или уровень стандартного бикарбоната < 5 ммлоль/л   При рН 6.9-7.0 — 4 г бикарбоната (200 мл 2% р-ра в/в медленно за 1 ч) При более низком рН — 8 г (400 мл – за 2 ч) Критерии разрешения ДКА:   Глюкоза плазмы ↓ 11 ммоль/л Два из: бикарбонат ≥ 18 ммоль/л; рН ≥ 7,3; анионная разница ≤ 12 ммоль/л Частая сопутствующая терапия — антибиотики

Гиперосмолярное гипергликемическое состояние ГГС

  Острая декомпенсация СД  Резко выраженная гипергликемия (часто более 35 ммоль/л)  Высокая осмолярность плазмы  Резко выраженная дегидротация  Отсутствие кетоза  Отсутствие ацидоза Основная причина — выраженная относительная недотаточность инсулина + резкая дегидратация

ГГС — Провоцирующие факторы

        Потеря жидкости — рвота, диарея, лихорадка Острые заболевания — ОИМ, ТЭЛА, ОНМК, кровотечения, обширные ожоги, ХПН Диализ, операции, травмы Тепловой и/или солнечный удар Приём диуретиков, несахарный диабет Неправильные рекомендации по водному режиму Пожилой возраст Приём ЛС — ГКС, гормонов, ОКЦ и др.

ГГС — клиника

     Выраженная полиурия (далее олиго- и анурия) Жажда, слабость, головные боли,сонливость Запаха ацетона и дыхания Куссмауля нет Симптомы дегидратации и гиповолемии — глазных яблок, тахикардия, ↓ АД, недостаточность кровообращения вплоть до коллапса и гиповолемического шока ↓ тургор, мягкость Особенность – полиморфная неврологическая симптоматика   Судороги, дизартрия, спонтанный двусторонний нистагм, гипер-гипо тонус мышц, парезы, параличи, вестибулопатии — нет чёткой ассоциации с каким-либо синдромом Крайне важно диффдиагноз с отёком мозга, чтобы НЕ НАЗНАЧИТЬ мочегонные ВМЕСТО РЕГИДРАМАЦИИ

ГСС –

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ Где

Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови Кислотно-щелочное состояние

Значение и значимость

Лейкоцитоз : < 15 000 – стрессовый > 15 000 – инфекция массивная глюкозурия кетонурии нет протеинурия (не постоянно) гипергликемия крайне высокая, кетонемии нет высокая осмолярность плазмы >320 мосмоль/л ↑ креатинина( транзиторно ↑ непостоянно, чаще указывает на транзиторную ПН на фоне гиповолемии) трансаминаз и КФК* (протеолиз), Na – повышен (расчет скорректированого Na) К – чаще нормальный Ацидоза нет рН > 7,3, бикарбонат > 15 ммоль/л Анионная разница < 12 ммоль/л

ГГС – лечение

 

Основные компоненты

Борьба с дегидротацией и гиповолемией Устранение инсулиновой недостаточности   Восстановление электролитного баланса Выявление и лечение заболеваний, спровоцировавших ГГС и его осложнений 

ГСС — ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ

Экспресс-анализ гликемии  

ЭТАПЕ

Анализ любой порции мочи на кетоновые тела Раствор NaCl 0,9% в/в капельно (1 л/час)

/ В ПРИЁМНОМ ПОКОЕ

ГСС в РА или отделении интенсивной терапии

      

Лабораторный мониторинг: как при ДКА:

Гликемия — ежечасно до 13 ммол/л, затем каждые 3 часа Моча на КТ — 2 р/сут (первые 2 суток),затем 1 р/сутки ОАК и ОАМ — исходно, затем каждые 2-е сутки Na и К сыворотки — мин-2 р/сут; или каждые 2 часа, до разрешения ДКА, затем каждые 4 6 час до выздоровления Расчет осмолярности ( норма 285-295 мосмоль/л) : 2(Na + (ммоль/л) + К + (ммоль/л) )+ Глюкоза (ммоль/л) ) Биохимия:

мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно и лактат

затем каждые 3-и сутки, или чаще — исходно, Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1-2 р/сут до нормализации КЩС   

Особенности:

расчет скорректированного Na = измеренный Na + 1,6(ГЛ-5.5) / 5.5 Желательно определение лактата Коагулограмма или мин – протромбиновое время

ГГС в РА или отделении интенсивной терапии

Регидротация

Раствор Когда

NaCl 0,9% 5-10% р-р глюкозы Коллоидные плазмозаменители При скорректированном уровне Na плазмы ↓ 145 ммоль/л,

при уровне более 165 солевые растворы противопоказаны

При уровне ГГ ≤ 13 ммоль/л (+ 3-4 ед ИКД на каждые 20 г глюкозы) При гиповолемии — Сис АД ↓80 мм рт ст или ЦВД ↓ 4 мм вд ст Преимущества кристаллоидных растворов (Рингера-Локка и др ) при ДКА не доказаны  Скорость регидратации особенности    1-й час — 1 -1, 5 л/ жидкости затем – в зависимости от уровня Na 2-й и 3-й часы — 0,5 – 1,0 л Последующие — 0.25-0.5 л под контролем ЦВД  Общий объём за час не должен превышать часового диуреза более чем на 0,5-1 л

Уровень скорректированного Na СкNa = измеренный Na + 1,6(ГЛ-5.5) / 5.5 Регидратация при уровне СкNa более 165 солевые растворы противопоказаны

145-165 ммоль/л 0.45% NaCl (гипотонический) При снижении < 145 ммоль/л Переходят на 0.9% NaCl

При гиповолемическом шоке (АД < 80/50 мм.рт.ст.)

Вначале в\в очень быстро вводят 1 л 0.9% NaCl или коллоидные растворы

О СОБЕННОСТИ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ ПРИ ГГС

Вначале ИКД – или не вводят или в очень малых дозах 0,5-2 ед/ч макс 4 ед/ч в/в Через 4-5 час при сохранении ГГ Как при лечении ДКА

О ПАСНОСТИ : ПРИ ВВЕДЕНИИ ГИПОТОНИЧЕСКОГО Р РА ВВЕДЕНИЕ БОЛЕЕ ВЫСОКИХ ДОЗ ИКД (≥ 6-8) — БЫСТРОЕ СНИЖЕНИЕ ОСМОЛЯРНОСТИ С ОТЁКОМ ЛЁГКИХ И МОЗГА У РОВНИ НЕ СЛЕДУЕТ СНИЖАТЬ БЫСТРЕЕ ЧЕМ : ГЛЮКОЗЫ НА 4 ММОЛЬ / Л / Ч , ОСМОЛЯРНОСТИ НА 3-5 МОСМОЛЬ / Л / Ч В ОССТАНОВЛЕНИЕ ДЕФИЦИТА К АЛИЯ – КАК ПРИ ДКА Ч АСТАЯ СОПУТСТВУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ – АНТИБИОТИКИ , НЕПРЯМЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ ,

М

ОЛОЧНОКИСЛЫЙ АЦИДОЗ

ЛА

   Метаболический ацидоз с   большой анионной разницей ≥ 10 ммоль/л Уровнем молочной кислоты в крови > 4 ммоль/л Основная причина — повышенное образование и снижение утилизации лактата и гипоксия Провоцирующие факторы:        Приём бигуанидов, декомпенсация СД, любой ацидоз, включая ДКА Почечная или печёночная недостаточность Злоупотебление алкоголем Внутривенное введение рентгенконтрастных средств Тканевая гипоксия (ХСН, ИБС, Облитер. Атеросклероз, ДН, Анемии) Острый дисстресс, выраженность поздних осложнений СД, старческий возраст, тяжёлое состояние, запущенные стадии онкологич.заб-й Беременность

М

ОЛОЧНОКИСЛЫЙ АЦИДОЗ

ЛА -

КЛИНИКА

        Миалгии, не купирующиеся НПВС Боли в сердце, не купирующиеся антиангинальными с-ми Боли в животе, тошнота, рвота Головные боли, слабость Адинамия, гипотония Тахикардия, одышка Потом – дыхание Куссмауля Нарушение сознания от сонливости до комы

ЛА –

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ Где

Биохимический анализ крови

Значение и значимость

Лактат > 4,0 ммоль/л, (реже 2,2-4 ммоль/л) Гликемия любая, чаще гипергликемия Часто: ↑ креатинина и К Кислотно-щелочное состояние Декомпенсированный метаболический ацидоз рН < 7,3, Бикарбонат ≤ 18 ммоль/л Анионная разница ≥10-15 ммоль/л

ЛА – лечение

   Основные компоненты     Уменьшение образования лактата Выведение лактата и метформина Борьба с шоком, гипоксией, ацидозом, электролитными нарушениями Устранение провоцирующих факторов Догоспитальный этап – в/в 0.9% NaCl В реанимации —  Лабораторный и инструментальный мониторинг как при ДКА, с более частым контролем лактата

ЛА – лечение в РО/ИТ

   Уменьшение продукции лактата  ИКД – по 2-5 ед/ч, 5% глюкоза по 100-125 мл/ч Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись)   Гемодиализ с безлактатным буфером При острой передозировке метформина- активированный уголь или другой сорбент Восстановление КЩР   ИВЛ в режиме гипервентиляции для устранения избытка СО 2 (цель рСО 2 25-30 мм рт ст) Введение бикарбоната Na (при рН < 7.0) не более 100 мл 4% р-ра однократно, в/в медленно ( Опасно это делать быстро! Из-за пародоксального усиления ацидоза и продукции лактата )

Гиполикемия и гипогликемическая кома (ГиГк)

    Купировать ГиГк надо с уровня < 3,9 ммоль/л (на фоне ГГТ) Гипогликемия – уровень Гл плазмы <2,8 ммоль/л, на фоне клиники или < 2,2 ммоль/л независимо от симптомов Основная причина — избыток инсулина по отношению к поступлению углеводов (еда, гликоген печени) или при ускоренной утилизации Провоцирующие факторы:    Связанные с медикаментозной терапией — передозировка инсулина, СМ, глинидов, ошибка больного, шприц-ручки, глюкометра, и др. Смена препаратов, антитела к инсулину, лек.взаимодействия. Повышение чувствительности к инсулину.

Питание – пропуск, недостаточность, алкоголь, похудание, проблемы желудка, рвота, мальабсорбция Беременность 1 и 3 триместр и кормление грудью

Гипогликемия - клиника

    Вегетатика: сердцебиение, дрожь, бледность, холодный пот, мидриаз, тошнота, сильное чувство голода, беспокойство, тревога, агрессивность Нейрогликемические симптомы: слабость, нарушение концентрации, головная боль, головокружение, сонливость, парестезии, нарушение зрения, рассеянность, дезориентация, дизартрия, нарушение координации, спутанность сознания, кома; Возможны судороги и другие неврологические симптомы Лабораторные изменения — глюкоза плазмы < 2,8 ммоль/л (при коме, как правило <2,2)

Гипогликемия - лечение

  Легкая гипогликемия (не требует помощи другого лица) — Приём углеводов 1-2 ХЕ (2-5 кусков сахара по 5 г – растворить), мёд, варенье, фруктовый сок, сладкий лимонад и т.п.

Тяжёлая ГиГл — (нужна помощь, или есть потеря сознания)      Уложить на бок, проверить рот. При потере сознания поить нельзя В\В струйно 40-100 мл 40% р-ра глюкозы – до восстановления сознания Альтернатива – 1 мл глюкагона п/к или в/м (может сделать родственник) Если сознание не восстанавливается — начать в/в капельно 5-10% р-ра глюкозы и госпитализтровать Если причина ГиГ – сахароснижающие препараты длительного действия – в/в введение 5% глюкозы проводят до нормализации уровня глюкозы (с учетом периода действия ЛС)

Гиперосмолярная кома или диабетический кетоацидоз?

Сахарный диабет 2 типа (пожилые пациенты) Сахарный диабет 1 типа (молодые пациенты)

      Глюкоза >33 ммоль/л, Гиперосмолярность 340 мОсм/л и выше, (в норме – 280-300), Na > 150 ммоль/л (норма - 136 -145 ммоль/л) Отсутствие кетоацидоза Кетонурия (+).  Метаболический ацидоз рН < 7,35  Глюкоза >14 ммоль/л,  Кетонемия

Гиперосмолярная кома или диабетический кетоацидоз?

ГГС

      симптомы нарастают в течение 5 – 14 дней: сильная жажда, полиурия, выраженная дегидратация, артериальная гипотония, тахикардия, фокальные или генерализованные судороги, очаговая симптоматика, делирий, анурия

ДКА

   изменения протекают по типу постепенного угасания сознания и сухожильных рефлексов в течение нескольких дней запах ацетона в выдыхаемом воздухе, дыхание Куссмауля, тошнота, рвота, анорексия, боли в животе

Источники литературы

 Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова – 6 –й пересмотр 2013 год