Transcript Faut-il « encore » attacher les malades de réanimation ?

Faut-il « encore » attacher les
malades de réanimation ?
René Robert, Laurence Baud, MarieLaure Bouchet, Marie-Line Debarre
Réanimation médicale CHU Poitiers
Une réponse logique
à une situation fréquente
• Le malade de réanimation est souvent agité (50%)
• Les risques principaux liés à cette agitation sont
– L’arrachage des dispositifs (KT, sondes..)
– Les chutes
• Ces agitations et leurs conséquences génèrent une
charge en soins accrue
• Les malades agités sont peu sensibles aux explications
répétées du risque
Donc la contention est logique
Quelle contention ?
• Chimique
– Mais sédation risque de prolonger les durées de
séjour et de ventilation
– La sédation « profonde » est associée à risque de
surmortalité
• Physique: Attaches poignets, chevilles, thorax
– Complications cutanées, musculaires fréquence ?
– Complications graves exceptionnelles
Oui mais il y a des questions
que je me pose
• Ethique
– Entrave à la liberté du patient
– Parfois mal vécu par les proches
• Bénéfice
– Est-ce que c’est efficace pour prévenir les accidents ?
• Risque
– Est-ce qu’il y a des complications associées ?
• Pratique
– Est-ce qu’il y a des protocoles ?
• Que font les autres ?
Recommandations?
• Pas de texte législatif
• HAS personne âgée uniquement (hors réa) 2001
– Éviter les attaches « dernier recours »
– Pas de niveau de preuve pour les reco
• Recommandation US attaches en réa CCM 2003
– Eviter les attaches
– Mais si néc contention physique vs chimique
– Niveau de preuve C
• Angleterre Nurse Crit Care 2004
– pas de contention mécanique (Ratio IDE/pat= 1)
Attaches en réa: la biblio
• Fréquence
– Tout venant réa 39% (0% en GB à 100% Italie)
– 50/1000 jour-patient
– Malades ventilés 50 à 85% des cas
– Pendant >50% de durée de VM
• Motifs
– Prévention de l’ablation de dispositifs médicaux: 75%
– Confusion: 25%
– Prévention des chutes: 18%
• Protocole écrit 20%
• Prescription médicale <50%
Minnick A J Nurs Scholar 2007
De Jonghe ICM 2012
Facteurs favorisant attaches en réa
•
•
•
•
Agitation
Ventilation artificielle
Sédation
Bas ratio IDE/pat
Benbenbishty Intens Crit Care Nurs 2010
Conséquences de agitation en réa:
les arrachages de dispositifs
Mion et al Crit Care Med 2007
Est-ce que les attaches préviennent
ces arrachages ? Mion CCM 2007
• 1,7% arrachage pdt chute
• 58% agités ou anxieux au moment de arrachage
• 70% ont reçu au moins un sédatif ds 24h avant
épisode
• 44% sont attachés lors de arrachage d’un
dispositif
– Pas de relation avec arrachage
– Pas de relation avec auto-extub
• 58 % ont attaches ou sédation après repose
Attaches et auto-extubations
Auteur Pays
Étude
Auto-extubation
Ballon US
2001
Rétrospective 60/ 68 avec
14 mois
contentions
Birkett Australie Rétrospective 44 à 68% avec
2005
7 ans
contentions
Curry
2008
US
Chang Chine
2008
Rétrospective 27/31 avec
8 mois
contentions
Rétrospective Taux x3 si
21 mois
contentions
Perception des attaches pour le
patient
• Souvenir s des attaches
– pénible ou très pénible 88% (si souvenirs)
– 40% souvenir et jamais mal vécu
• Association à sd stress post-traumatique
(attaches sans sédation)
Minnick et al. Am J Crit Care 1997
Rotondi CCM 2002
Jones ICM 2007
Pensez-vous que ce soit un bon
sujet de recherche ?
 Oui
 Non
Que faut-il pour qu’une idée de
recherche soit bonne ?
• Originalité
– Bibliographie
– Étude préliminaire
• Dans l’idéal répondre à une question pratique
« de tous les jours »
• Faisabilité
– Pas trop compliquée
Un peu de Bibliographie
Google ; Pubmed « physical restraint »
• Cozon C, Nourhashemi F et le groupe de travail ANAES
Evaluation des pratiques professionnelles dans les
établissements de santé : limiter les risques de la
contention physique de la personne âgée. 2000 Rapport de
l’ANAES. www.anaes.fr
• Parenteau M, et al. Contention aux soins intensifs.
Perspectives Infirmières. 2010: 35-40.
• De Jonghe B et al. Physical restraint in mechanically
ventilated : ICU patients: a survey of French practice
Intensive Care Med 2013; 39:31–37
• Benbenbishty J,et al. Physical restraint use in intensive care
units across Europe: The PRICE study. Intensive and Critical
Care Nursing 2010 26, 241—245
• Smadja J, et al. La contention mécanique dans les services
d’urgences et de réanimation. Réanimation. 2012 ; 21:696701
Résumé biblio
• 50% des patients
• Textes législatifs ne mentionnent pas la
contention
• Seuls 20% des contentions font l’objet d’une
prescription médicale
• Les attaches ne préviennent pas forcément
l’arrachage des cathéters et sondes
• Les attaches peuvent favoriser l’agitation
Etude pilote de pratique
Qui attache systématiquement les malades intubés VM
Oui
Non
Attaches que sur prescription médicale
Oui
Non
Le malade agité est à haut risque d’auto-extubation
Oui
Non
Les attaches préviennent efficacement de l’auto-extubation
Oui
Non
Formuler une hypothèse, une
question
• Il y a plus d’arrachage de dispositifs si attaches
• Il y a plus d’arrachage de dispositifs si pas
attaches
• Il y a autant d’arrachages de dispositifs
• Il y a plus d’agitation si attaches
• ….
Définir un critère de jugement
principal
• Nb d’auto-extubation ?
• Charge en soin générée par les arrachages de
« tuyaux »
• Nb de dispositifs arrachés
• Nb de patients ayant arraché au moins un
dispositif
• …
Maintenant il faut écrire le protocole
• Randomiser
• Faire en multicentrique (pour avoir plus
d’inclusion)
• Définir un critère principal de jugement
• Définir des critères secondaires de jugement
• Écrire les critères inclusion/exclusion
• Calculer le nombre de sujets nécessaires
• Prévoir ce qu’on relève comme données
critères inclusion/exclusion
• Des critères réglementaires
• Ne pas inclure des malades qui sortent de
notre problématique
– ex: exclure VM<48h; patients « moribonds »;
patients extrêmement agités…
• Inclusions malades ayant un score RASS <2
Imaginer le protocole en se projetant
en situation clinique
(il faut tout prévoir et tout anticiper)
Rando
Pas d’attaches
attaches
RASS > 1
RASS ≤ 1
RASS ≤ 1
RASS > 1
RASS = 1 ou 2
Détaché transitoirement à la
demande express du patient en
présence de la famille
Administration
d’anxiolytiques
Extubation
(ou auto-E)
Extubation
ou Auto-E
Extubation
ou auto-E
RASS >2
Combien de temps dure
l’observation d’un malade
•
•
•
•
Jusqu’à extubation ou auto-extubation
Jusqu’à 21 jours
Jusqu’à la sortie du patient
….
Encore quelques points importants
• Avis éthique
– Information malade/famille
– Consentement
• Du matériel d’attache identique et une
procédure homogène de mise en place
• L’aide précieuse des TEC/ARCs
• Préparer le cahier de relevé des données
• Diffuser l’information
• Obtenir l’adhésion de tous
Bon alors, on la fait cette étude ?
• Trouver de l’argent
– Financer des TEC
– Matériel identique
– Papetterie
– CRF / randomisation électronique
– ….
Pour participer à l’étude natachpa
tentative 2015
• [email protected]
• [email protected]