Transcript iii- diabète de type 2

III- DIABÈTE DE TYPE 2:
III.1 PHYSIOPATHOLOGIE
♦ L'insulinorésistance : favorisée par l’obésité abdominale :
- Incapacité de l'insuline a obtenir une réponse maximale au niveau de
ses organes cibles.
- Elle prédomine au niveau du muscle lors de la charge en glucose : défaut
de captation musculaire du glucose.
♦ L'insulinopénie relative :
Insuffisance de sécrétion d'insuline compte tenu du niveau de la glycémie;
présent des le début de la maladie, ce trouble est évolutif, inéluctable, s'aggravant
avec l'âge et la durée du diabète, jusqu'a conduire au maximum au diabète
insulino-nécéssitant.
Figure 1. Histoire naturelle du diabète de type 2
Physiopathologie de la forme commune du diabète de type 2 (80
% des cas):
1. Facteurs génétiques :




Population générale française 2 a 4 %
Jumeaux vrais 90 – 100 %
2 parents diabétiques 30 – 60 %
1 apparente au premier degré 10 – 30 %
2. Insulinorésistance :
 Favorisée par l’obésité androïde, l'âge et la sédentarité.
 S’accompagne d’anomalies = Syndrome X (2005)
Figure 3. : L'insulino-résistance du diabète de type 2: insulino-résistance
hépatique et insulinorésistance périphérique (musculaire et adipocytaire)
Le syndrome métabolique n’est pas une maladie spécifique, mais
désigne la présence, chez un individu, d’un ensemble de signes
physiologiques qui accroissent le risque de diabète de type 2, de
maladies cardiaques et d’accident vasculaire cérébral.
Définition du syndrome métabolique selon les
critères américains du NCEP ATP III 2001
3. Gluco-toxicité :
L’hyperglycémie aggrave le déficit de l’insulinosécrétion pancréatique
ainsi que l’insulinorésistance, notamment par l‘élévation du seuil du "glucose
sensor" des cellules β.
4. Lipo-toxicité :
La non freination de la lipolyse en raison de l'insulinopénie et de
l'insulinorésistance des adipocytes est responsable d'une augmentation
des acides gras libres. Cette augmentation des acides gras libres augmente
le "seuil sensor" de l'insulinosécrétion et aggrave la diminution de
l'insulinosécrétion.
III.2SIGNES CLINIQUES, DÉPISTAGE
III.2.1 Signes cliniques
-Ils sont secondaires a l'hyperglycémie.
-Cette forme de diabète passe souvent inaperçue car l'hyperglycémie
se développe graduellement,
-La décompensation sévère du diabète peut entrainer les symptômes
suivants:





polyurie,
polydipsie (soif),
amaigrissement,
prurit vulvaire chez la femme ; balanite chez l’homme,
infections récidivantes ou trainantes.
III.2.2 Dépistage : glycémie veineuse à jeun
Quand doit-il être réalise ? :
• Chez tous les sujets présentant des signes cliniques évocateurs de diabète,
• Chez tous les sujets âgés de plus de 40 ans.
II.2.3 Argument pour qu’un diabète soit un diabète de type 2:
- âge supérieur a 40 ans,
- antécédent familial de diabète de type 2,
- facteurs de risque cardio-vasculaires associés, dans le cadre d’un syndrome
métabolique,
- IMC > 27 kg/m2,
- localisation androïde des graisses (obésité abdominale),
- antécédent de diabète gestationnel ou de diabète cortico-induit,
- cétonurie absente.
III.3 EVOLUTION
L’insulinopénie s’aggrave avec le temps et le diabète de type 2 devient
insulinorequérant dans la majorité des cas,
III.4 TRAITEMENTS DU DIABÈTE DE TYPE 2
Les objectifs du traitement :
- normalisation de l'HbA1C (< 6,5 %),
- amélioration des glycémies et de l'insulino-sensibilité,
- prise en charge globale des facteurs de risque cardiovasculaire (tabac,
HTA, dyslipidémie).
Les moyens pour traiter :
- activité physique,
- régime hypocalorique en cas de surcharge pondérale, sans sucres
d'absorption rapide,
- les traitements oraux,
- l’insulinothérapie.
III.4.1 Prise en charge thérapeutique
1 ère étape : les règles hygiéno-diététiques :
1. Intérêt de l’exercice physique régulier:
- diminue l’incidence du diabète de type 2 dans une population a risque,
- améliore l’insulinorésistance et les paramètres métaboliques
2. Type d’exercice physique :
- privilégier les activités d’endurance : marche, cyclisme, natation, golf,
jogging, ski de fond...
3,Alimentation
Régime diabétique hypocalorique (si excès pondéral), équilibre, sans sucres
d'absorption rapide.
Objectifs :
perte de 5 à 10 % du poids au diagnostic de la maladie en cas de
surcharge pondérale
2 ème étape : les règles hygiéno-diététiques associée au traitement
médicamenteux
1• Antidiabétiques oraux
Figure 5 : les différents sites d'action des anti diabétiques oraux
2• L’Insulinothérapie
Quand ?
- En cas de signes d'insulinorequérance (amaigrissement, asthénie,
amyotrophie),
- En cas d’échec du traitement oral,
- lorsque l’HbA1c reste supérieure a 8 % malgré un traitement oral maximal,
compte tenu du terrain et lorsque la diététique, l’activité physique ne sont
pas améliorables
II.4.2 La surveillance glycémique
• HbA1c :
● Essentielle à la surveillance du traitement et de l'evaluation du risque
de complications : objectif personnalise a transmettre au patient.
● Recommandations :Dosage a faire tous les 3 à 4 mois.
• L’autosurveillance glycémique (Autosurveillance glycémique)
III-5- COMA HYPERSMOLAIRE
Décompensation classique du sujet âgé diabétique de type 2, ou
inaugurale du diabète, lorsque la polyurie a été compensée par des
boissons sucrées ou insuffisamment compensée (rôle de
l’inaccessibilité aux boissons).
♦ Clinique:
- Déshydratation intense avec troubles de la vigilance.
- Parfois révélateur d’un diabète de type 2 méconnu.
♦ Diagnostic biologique:*
- Glycémie > 6 g/l
- Os molalité > 350 mmol/kg = (Na, mmol/l, +K+) x 2 + (glycémie, mmol/l)
Ou
Nac = Namesurée+ 0,3 x (G - 5) si Gly en mmol/L
Nac = Namesurée+ 1,6 x (G - 1) si Gly en g/L
- Absence de cétose et d’acidose
> 155 mmol/l
♦ Facteurs étiologiques:
- Age > 80 ans
- Infection aigue
- Diurétiques
- Mauvaise accessibilité aux boissons : Maison de retraite, Démence
- Corticothérapie
♦ Traitement :
- mise en conditions : voie veineuse, éventuellement centrale, prévention des
complications de décubitus
- réhydratation prudente et lente, selon le terrain : 6 a 10 litres de sérum
sale isotonique dans les premières 24 heures :
- insulinothérapie intraveineuse continue a la seringue électrique
: 2-3 unités/heure en maintenant la glycémie > 2,50 g/l, selon les glycémies
capillaires horaires
Cas clinique 2:
Homme 55 ans
Découverte glycémie à jeun à 1.80 g/l sur bilan de la
Médecine du travail.
A l’examen clinique, poids = 90 kg, taille = 1.71 m,
TT = 110 cm. TA = 150/85. Le reste, RAS.
Pas d’AP particulier. AF de diabète de type 2 chez son
père.Tabac sevré depuis 2 ans (10 PA).
Quelques jours après ce premier résultat, son médecin
traitant réalise un nouveau bilan sanguin :
-glycémie à jeun = 1.90 g/l
-HbA1c = 8.5 %
-créatininémie =95 μmol/l
1. Quel est votre diagnostic ?
a) diabète type 1
b) diabète type 2
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Sur quels arguments ?
a) 2 glycémies à jeun plasmatiques
> 1.26 g/l
b) HbA1c = 8.5 %
c) âge 55 ans
d) asymptomatique
e) AF DT2
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2. Que pensez-vous de son poids ?
a) Il présente une obésité de grade
1 car son IMC est de 30.8 kg/m²
b) obésité de morphotype androïde
car son tour de taille est de 110
cm(> 99 cm pour les hommes)
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Classification selon IMC
< ou = 18.5 : maigreur
18.5 à 24.9 : poids normal
25 à 29.9 : surpoids
30 à 34.9 : obésité grade 1
35 à 39.9 : obésité grade 2
> 40 : obésité grade 3
3. Quelle prise en charge thérapeutique lui
proposez-vous ?
a) Mesures hygiéno-diététiques
pendant 3 à 6 mois
b) régime normocalorique
c) Réduction de l’alcool
d) Restriction sodée car HTA
e) Activité physique : > 3h / semaine
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Quel objectif vous fixez-vous ?
a) HbA1c < 6.5 %
b) HbA1c < 5 %
c) HbA1c < 7 %
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4. Sa tension artérielle est recontrôlée à 155/85.
Qu’en pensez-vous ? Justifier.
•Hypertension artérielle
•Car recommandations chez le DT
TA < 130 / 85 mmHg
6. Quel bilan des facteurs de risque cardio-vasculaire
associés demandez-vous ?
Détaillez-le sur une ordonnance.
•Bilan lipidique avec
 Dosage du cholestérol total
 Dosage des triglycérides
 Dosage du HDL-cholestérol
 Et calcul du LDL-cholestérol selon la formule
de Friedewald
Rappel formule de Friedewald :
LDL = CT – HDL – TG/5 (g/l)
Non calculable pour TG > 4 g/l