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PREAUTHORISED DEBIT PAYMENT - AUTHORISATION AGREEMENT
FRANCE
This form is drafted in compliance with the French Market Standards for Direct Debits
Important notices:
- Any new customer joining the SWIFT Services is required to register to the direct debit
mechanism for the payment of all its SWIFT invoices.
- To speed up the activation of your direct debit, please complete the form
and request your correspondent bank to stamp and sign for approval prior
to returning to SWIFT.
We, hereinafter called Customer, authorise S.W.I.F.T. s.c.r.l., to originate and transmit electronic debit and credit
entries in EUR to our account indicated in this agreement.
A prenotification will be sent seven days before actual debiting/crediting of bank account (by MT999, fax or mail).
Customer understands that a debit entry will only be accepted if sufficient funds are available in Customer’s bank
account. In the event an invoice/credit note is not accepted for any reason, the Customer is to notify
S.W.I.F.T.s.c.r.l.within 30 days of invoice date by creating a case online or forwarding a mail to
[email protected].
DEMANDE DE PRELEVEMENT (Request for Direct Debit)
Créancier
Débiteur
Customer Name :
S.W.I.F.T. s.c.r.l.
Avenue Adèle 1
B-1310 La Hulpe
VAT: BE 413.330.856
SWIFT Customer id No. :
Address :
Zip Code :
Nom, adresse de la Banque du Débiteur
City :
E-mail:
Compte à Débiter (Account to be debited):
Codes
Etablisst
Guichet
N. du Compte
clé
RIB
(Please respect the maximum number of digits)
AUTORISATION DE PRELEVEMENT (Authorisation for Direct Debit)
J’autorise l’ établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements
ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’ établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec le créancier.
Créancier
Customer Name :
S.W.I.F.T. s.c.r.l.
Avenue Adèle 1
B-1310 La Hulpe
VAT: BE 413.330.856
Numéro National d’Emetteur
441655
Débiteur
SWIFT Customer id No. :
Address :
Zip Code :
Nom, adresse de la Banque du Débiteur
City :
E-mail:
Compte à Débiter (Account to be debited):
Codes
Etablisst
Guichet
N. du Compte
Date:
Clé
RIB
(Please respect the maximum number of digits)
Stamp and Signature:
Please return the original form to: S.W.I.F.T. s.c.r.l., Credit and Collection, Avenue Adèle 1, B-1310 La Hulpe, Belgium
Telephone: +32 2 655 35 67 - Telefax: +32 2 655 37 43 - SWIFT BIC: SWHQBEBBFIN - Version 5 December 2003 - Page 12