Transcript Diapositiva 1
Calcificación Vascular
“Un hombre es tan viejo como sus vasos”
R. Virchow (1821-1902)
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Definición
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Epidemiología
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Fisiopatología de las calcificaciones
•
Implicancias clínicas
•
Tratamiento
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Conclusiones
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Definición
Las calcificaciones se definen como el anormal deposito de sales de calcio en tejidos blandos
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Calcificaciones metástasicas : las que ocurren en tejidos vitales como consecuencia de la alteración del metabolismo fosfocálcico
•
Calcificaciones distróficas : son las que ocurren en tejidos injuriados o necróticos en ausencia de disbalance de los niveles de fósforo y calcio séricos
Calcificaciones Vasculares Aterosclerosis : Calcificación de la placa de ateroma Arterioesclerosis : Calcificación de la capa media muscular ( Esclerosis medial de Monckeberg)
Arteriosclerosis versus Aterosclerosis
• ATEROSCLEROSIS – Caracterizada por la presencia de placas y distribución parcelar – Se desarrolla primariamente en la íntima – Consecuencia: oclusión y isquemia o infarto distal – Factores: dislipemia - estrés mecánico diabetes inflamación - tabaco - estrés oxidativo • ARTERIOSCLEROSIS – Caracterizada por remodelado generalizado del árbol arterial – Se desarrolla primariamente en la media – Consecuencia: rigidez arterial, sobrecarga cardiaca de presión y alteración de la perfusión coronaria – Factores: edad - HTA aterosclerosis
uremia
- diabetes -
Vascular Calcification in ESRD
Intimal Calcification Atherosclerosis Medial Calcification Arteriosclerosis
Available at: http://library.med.utah.edu/WebPath/CVHTML/CV007.html. Accessed May 2007.
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Definición
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Epidemiología
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Fisiopatología de las calcificaciones
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Implicancias clínicas
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Tratamiento
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Conclusiones
Mortalidad CV en Diálisis vs Población General
PG: Población general Foley RN, et al. Am J Kidney Dis. 1998;32:S112-S119.
Multivariable-Adjusted Relative Risk (RR) of Death for Serum Phosphorus
2.2
2.0
1.8
Reference Group * * 1.6
1.4
1.2
* * * 1.0
0.8
0.0
< 3.0
3.0
–4.0 4.0–5.0 5.0–6.0 6.0–7.0 7.0–8.0 8.0–9.0
Serum Phosphorus Concentration (mg/dL) > 9.0
Multivariable analysis adjusted for age, gender, race or ethnicity, diabetes, vintage, body weight, URR, serum albumin, creatinine, predialysis BUN, bicarbonate, cholesterol, hemoglobin, ferritin, and aluminum Adapted from Block GA, et al.
J Am Soc Nephrol.
2004;15:2208-2218.
N = 40,538
Multivariable-Adjusted Relative Risk of Death for Adjusted Serum Calcium
1.8
Reference Group * 1.6
* 1.4
* 1.2
* 1.0
* * 0.8
* 0.6
0.0
< 8.0
8.0
–8.5
8.5
–9.0
9.0
–9.5 9.5–10.0 10.0–10.5 10.5–11.0 > 11.0
Adjusted Serum Calcium Concentration (mg/dL)
Multivariable analysis adjusted for age, gender, race or ethnicity, diabetes, vintage, body weight, URR, serum albumin, creatinine, predialysis BUN, bicarbonate, cholesterol, hemoglobin, ferritin, and aluminum Adapted from Block GA, et al.
J Am Soc Nephrol.
2004;15:2208-2218.
N = 40,538
Multivariable-Adjusted Relative Risk of Death for iPTH
1.8
Reference Group 1.6
1.4
1.2
1.0
* 0.8
0.6
0.0
< 150 150 –300 300 –600 ≥ 600 N = 34,543 Measured Plasma iPTH Concentration (pg/mL)
Multivariable analysis adjusted for age, gender, race or ethnicity, diabetes, vintage, body weight, URR, serum albumin, creatinine, predialysis BUN, bicarbonate, cholesterol, hemoglobin, ferritin, and aluminum iPTH = intact PTH Adapted from Block GA, et al.
J Am Soc Nephrol.
2004;15:2208-2218.
K/DOQI
™
Guidelines: Recommended Target Ranges
< 55 150 300 K/DOQI ™ iPTH Target 100 500 K/DOQI ™ Limit Ca
P 7.5
8.4
K/DOQI ™ Target Ca 9.5
10.2
2.5
3.5
K/DOQI ™ Target P 5.5
6.5
National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease.
Am J Kidney Dis
2003; 42(suppl 3): S1-S202.
La mayoria de los pacientes en HD tienen Hiperfosfatemia
25 20 15 10 5 0 Target Range (3.0-5.0) CMAS (N=3738) mean = 6.2
DMMS (N=2669) mean = 6.2 1.0-2.9 3.0-3.9 4.0-4.9 5.0-5.9 6.0-6.9 7.0-7.9 8.0-8.9 9.0-9.9 10.0-17.0
Serum Phosphorus (mg/dL) CMAS = Case Mix Adequacy Study; DMMA = Dialysis Morbidity and Mortality Study.
Block GA et al. Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617.
Block GA. Clin Nephrol. 2000;54:318-324.
Achievement and Maintenance of K/DOQI ™ Targets: US DOPPS Database
First 6 Months All 12 Months 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 27 11 iPTH 62 44 Ca x P 51 33 Ca 44 25 P 8 All 4 1 N ~ 4,000
DOPPS = Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study Kim J, et al. J Am Soc Nephrol. 2003;14:269A-270A. Abstract F-PO942 and poster.
Increased Risk of Cardiovascular Calcification in Dialysis Patients
2,500 2,000 1,500 1,000 500 No CAD CAD Dialysis 0 28 –39 40 –49 50 –59 Age (years)
Adapted from Braun J, et al.
Am J Kidney Dis.
1996;27:394-401.
60 –69
Prevalence of Coronary-Artery Calcification among 39 Patients with End-Stage Renal Disease, According to the Duration of Treatment with Dialysis.
Coronary-artery calcification was assessed by electron-beam computed tomography. All patients were 30 years of age or younger when they were first evaluated by electron-beam computed tomography.
Goodman.et al N Engl JMed 2000;342:1478-83.)
Coronary Artery Calcification in Young Dialysis Patients 10000 1000 100 10 1 0.1
0 5 10 15
Age (years)
20 25 30 35 Adapted from Goodman WG, et al.
N Engl J Med
. 2000;342:1478 1483.
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Presence of Valvular Calcification
1
Dialysis Normal
52% 45% 10% 4%
Mitral Annulus Aortic Annulus
1. Ribeiro S, et al.
Nephrol Dial Transplant.
1998;13:2037-2040.
Valvular Calcification and Mortality 1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0 0 6 Both Mitral and Aortic (n = 14) Either Mitral or Aortic (n = 48) Neither (n = 130) 12 18 24 Follow-Up Time (months)
Wang A, et al.
J Am Soc Nephrol.
2003;14:159-168. †
† P < 0.0005 vs no valvular calcification 30 36
El Hombre de Pompeya
•
Definición
•
Epidemiología
•
Fisiopatología de las calcificaciones
•
Implicancias clínicas
•
Tratamiento
•
Conclusiones
Calcificación – Balance de Fuerzas
Hiperfosfatemia Warfarin Hipercalcemia Edad Diabetes mellitus Enf Renal Calcificación de la Media
Injuria
Osteoprotegerina Fosfatasa Alcalina Sialoproteina Osea BMP2 ( prot morfogenética ósea) Colageno tipo 2 Formación Proteina GLA de matriz (MGP) Osteopontina BMP-7 Fetuina Calcification Normal Inhibición
Fisiopatología de la calcificación del músculo liso
•Valores elevados de Ca y P aumentan la actividad del cotransporte Na-P Pit-1 P induce un up-regulation de los pit-1 Ca induce mayor expresion RNAm Pit-1 > P intracelular •Valores elevados de P genera una modulación fenotípica de Cbfa-1( factor de transcripcion1),generando un up regulation de genes osteogénicos ( Runx2, osteocalcina, fosfatasa alcalina) •Desdiferenciacion a celulas osteoblasticas o condrocitos •Existe una salida de vesículas de matriz con Ca y P de las células Musculares lisas y aumento de secreción de moléculas que nuclean minerales, dando como resultado final el deposito de hidroxiapatita.
Theories Regarding Molecular Mechanism for Vascular Calcification Na
NPC
Pi
Increasing Phosphate Aortic VSM Cell Cbfa-1 Pi
SMC genes
alkaline phosphatase AP Ca/P loaded matrix vesicles pyrophosphate calcium-binding proteins Matrix Mineralization collagen-rich ECM Ca X P
Modified from Giachelli, CM, AJKD ,2001
Fetuina A •La fetuina A una glicoproteina de de 60 kDa es sintetizada por los hepatocitos .
•Es un potente inhibidor de la calcificación y formación de hidroxiapatita.
•Reacciona como un reactante negativo de fase aguda y se produce su down-regulation en procesos inflamatorios agudos o crónicos.
• Su disminución Se asocia con un aumento de las calcificaciones coronarias como valvulares.
Concentración de Fetuina A y mortalidad global
Kaplan-Meier curve showing all-cause mortality, by tertile of serum fetuin-A concentration (low (0.25
–0.55 g/l), median (0.56–0.69 g/l), and high (0.70–1.53 g/l)) in all dialysis patients.
Concentración de Fetuina A , mortalidad CV y no CV
Kaplan –Meier curve showing CV mortality (a) and non-CV mortality (b), by tertile of serum fetuin-A concentration (low (0.25
–0.55 g/l), median (0.56– 0.69 g/l), and high (0.70
–1.53 g/l)) in all dialysis patients.
Calcificaciones metástasicas
Calcification of the Lung
Noncalcified Calcified
Sanders C, et al.
Am J Roentgenol.
887.
1987;149:881 Kuzela DC, et al.
Am J Pathol.
1977;86:403-424.
Slide courtesy of E. Slatopolsky.
Periarticular Calcification
Slide courtesy of D. Sherrard.
Cutaneous/Subcutaneous Calcification
Slide courtesy of H. Malluche.
Calcificación vascular en la IRC
Factores asociados a la IR
(uremia, alteraciones met. Ca-P)
Intimal aterosclerosis
Quelantes con Ca, vitamina D
Calcificación vascular Medial rigidez arterial
Inflamación-E.oxidativo
( fetuína, LDLox, leptina, TNF , AGEs, etc)
Factores de riesgo CV
(edad, HTA, Diabetes, LDL-C tabaquismo, varón)