Transcript Nessun titolo diapositiva - Associazione Medici Scandicci

Novità in tema di aterotrombosi
Sindrome coronarica acuta tra
ospedale e territorio
Gino Pacenti
Cardiologia – Ospedale San Giovanni di Dio
Firenze
3 ottobre 2009
C.P. maschio, anni 75
Note anamnestiche
 Ipertensione arteriosa
 Ipercolesterolemia
 Modesto fumatore
 La mattina del 02.09.09 si ricovera c/o DEA-OSGD per la comparsa a riposo di
dolore toracico oppressivo, irradiato in sede interscapolare, associato a
sudorazione algida.
TD : Ramipril 5 mg
Ingresso DEA
Dolore toracico ancora presente
Sudorazione
PA= 155/80 mmHg
Sa02 = 89%
Ritmo sinusale 100 bpm
Sottoslivellamento ST da V2-V6
VS di normali dimensioni (DTD=52 mm)
Spessori aumentati (12 mm)
FE = 57%
Ipocinesia setto anteriore e parete anteriore medio-distale
Troponina I = 2,5 ng/ml
CK normale
Creatinina = 1,6 mg/dl (GFR = 43 ml/min/1,73 mq  Stadio 3 /
Moderate CKD )
NSTEMI
NSTEACS
Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (suppl II): 11-38—11-46.
STEMI
……plaque disruption
Placca vulnerabile
Ingresso UTIC
 Asintomatico
 PA = 130/70 mmHg
 ECG : regredite le alterazioni ST
 Ecocardiogramma invariato
 Troponina I = 3 ng/ml, Creatinina = 1,5 mg/dl
Terapia medica all’ingresso
• Ossigeno 4 lt/min
• Aspirina 300 mg
• Plavix 600 mg (8 cp)
• Ramipril 5 mg
• Atenololo 50 mg
• Atorvastatina 80 mg p.o.
• Profilassi nefropatia da mezzo di contrasto (CIN)
Doppia terapia antiaggregante piastrinica
 ASA 300 mg p.o.
 Clopidogrel dose carico di 600 mg p.o.
Aspirina
Dose iniziale di 162 - 325 mg in forma masticabile deve essere almeno 2 hr e
preferibilmente 24 hr prima della PCI in assenza controindicazioni; se non
possibile per os 250-500 mg e.v.
Dopo PCI ASA 325 mg deve essere proseguita almeno per 1-mese dopo BMS,
per 3-mesi dopo sirolimus-eluting stents e 6-mesi dopo paclitaxel-eluting stent
Successivamente ASA deve essere continuata indefinitivamente alla
dose di mantenimento di 75 - 162 mg
Clopidogrel
Dose di carico iniziale di 600 mg deve essere somministrata a tutti i pazienti
prima della PCI.
Dopo PCI clopidogrel deve essere continuato alla dose di mantenimento di
75 mg almeno per 1-mese dopo BMS e per 12-mesi dopo DES (drug-eluting
stents).
CREDO Trial -
Clopidogrel for Reduction of Events During Observation
Timing of Loading Dose and 28-day Endopoint
2116 pts undergoing elective PCI - loading dose 300 mg
CV death or MI
after PCI to 28 days
Steinhubl SR, et al. JAMA 2002; 288: 2411-2420
ISAR-REACT -
Influence of Pre-Treatment Duration With a 600-mg
Dose of Clopidogrel before PCI
2159 low-to-intermediate risk pts undergoing elective PCI
Kandzari, et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 2133-2136
ISAR-CHOICE -
Effects of Varying Loading Doses of Clopidogrel
60 pts with suspected or documented CAD – loading dose 300, 600, 900 mg
Single doses of clopidogrel higher than 600 mg are not associated with an additional significant suppression
of platelet function because of limited clopidogrel absorption.
(Circulation. 2005;112:2946-2950.)
ACEIs - ARBs
IA
ACE-Inibitore per os deve essere somministrato entro le prime 24 ore di STEMI a pti
con infarto anteriore, congestione polmonare o FE  40% in assenza di ipotensione (PA
sistolica  100 mm Hg o riduzione di 30 mm Hg rispetto al valore basale) o di
controindicazioni note a questa classe di farmaci.
IC
SARTANI (Valsartan, Candesartan) nei pazienti che sono intolleranti a ACE-inibitori e
hanno sia segni clinici o radiologici di insufficienza cardiaca o FE  40%.
IIa B
ACEI per os entro le prime 24 ore di STEMI può essere utile nei pti senza infarto
anteriore, congestione polmonare o FE  40%, in assenza di ipotensione o di
controindicazioni a questa classe di farmaci.
III B
ACEI per via endovenosa non deve essere somministrato entro le prime 24 ore in pti con
STEMI a causa del rischio di ipotensione (Una possibile eccezione possono essere i pti
con ipertensione refrattaria)
Update ACC/AHA 2007
Beta-bloccanti
Riducono le dimensioni dell’infarto, riducono le aritmie letali, alleviano il dolore e riducono la mortalità
compreso la morte cardiaca improvvisa.
IB
BB per os deve essere iniziato nelle prime 24 ore in pti che non hanno controindicazioni.
IIa B
BB endovena è indicato nei pazienti con tachicardia sinusale e ipertensione in
assenza di controindicazioni, perché riducono la frequenza cardiaca e quindi le richieste
miocardiche di ossigeno
III A
Beta-bloccante endovena non deve essere somministrato a pti con IM che hanno:
[1] segni di insufficienza cardiaca
[2] bassa portata (PA < 90 mmHg)
[3] alto rischio di shock cardiogeno (fattori di rischio per SC sono età > 70 anni, PAS <
120 mmHg, frequenza cardiaca > 110 bpm o < 60 bpm),
[4] bradicardia < 50 bpm, BAV I° con PR > 0.24 sec, BAV II° e III° grado
[5] asma bronchiale attiva
Update ACC/AHA 2007
Statine
ARMYDA-ACS - Atorvastatin for Reduction of Myocardial Damage During
Angioplasty-Acute Coronary Syndromes
171 Pazienti con NSTE-ACS randomizzati prima di PCI di urgenza a pretrattamento con
atorvastatina (80 mg 12 ore e 40 mg/die immediatamente prima di PCI) vs placebo; dopo la
procedura tutti i pazienti sono stati trattati con atorvastatina 40 mg/die
MACE a 30 giorni
IM periprocedurale
P = 0.01
* MACE = morte, IM o rivascolarizzazione non programmata
J Am Coll Cardiol 2007;49:1272-8.
NAPLES II
DESIGN: Prospective, randomized, double-arm, 2-center clinical, spontaneous study
1348 patients. Biomarker negative. No statin therapy
Elective PCI in de novo lesions, in native coronary artery
ASA
Clopidogrel
(loading dose 300 mg
the day before procedure)
Atorvastatin 80 mg
No atorvastatin
Elective PCI
Periprocedural MI was
defined as a CK-MB
elevation > 3 x ULN
CK-MB and TnI
6 and 12 h after PCI
J Am Coll Cardiol 2009;54
A single, high (80 mg) loading (within 24 h) dose of atorvastatin reduces the
incidence of periprocedural MI in elective PCI.
Prevenzione nefropatia da mezzo di contrasto
 Idratazione con NaCl 0,9% a 1 ml/Kg/hr
(0,5 ml/Kg/hr se FE < 40%)
 Acetilcisteina (NAC) 1200 mg bid
Contrast-Induced Nephropathy (CIN)
Definizione
Nuova insorgenza o aggravamento di insufficienza
renale caratterizzata da un aumento della creatinina
sierica (Crs) ≥ 0.5 mg/dL o ≥ 25% della Crs basale, che
si manifesta entro 48 - 72 ore dalla somministrazione
di mezzo di contrasto iodato, raggiunge il picco a
distanza di 5-7 giorni dall’esame angiografico e nella
maggior parte dei casi (75%) la Crs ritorna ai valori
basali dopo 7-15 giorni.
Aumento della creatinina sierica post-procedura
predice mortalità 1-anno
Cut-off for CIN
Gruberg et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:1542-48
Effetto citotossico
diretto
Ischemia della
midollare
Risk score for prediction of CIN
Mehran et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:1393-99
Profilassi CIN
In elezione
In emergenza
SOSPENDERE metformina, farmaci citotossici (es NSAID), etc
NaCl 0,9% 1 ml/Kg/hr
NAC 1.200 mg bid prima
e per 48 hr dopo
Rischio basso
GFR > 60 ml/m
Rischio
intermedio
GFR 30-60 ml/m
NaCl 0,9% 1 ml/Kg/hr per 12 h prima e 12 h dopo
NAC 1200 mg bid, prima e per 48 hr dopo
Alto rischio
GFR < 30 ml/m
CVVH / CVVHDF
per 12 hr prima e
24 hr dopo
502 pts (pre-angio Cr clearance
< 60 ml/min) who underwent
isotonic contrast exposure
(iodixanol in all)
Isotonic saline
1 ml/kg/h for 12 hours before
and after the procedure
or sodium bicarbonate (154
mEq/l in dextrose and water)
3 ml/kg/h for 1 hours before
and 1ml/Kg/h for 6 hours after
the procedure.
NAC 1200 mg/day in all from
the day before to the day after
CIN defined as > 0.5 mg/dl sCr increase within 5 days
Coronarografia (03-09-09)
PCI - DES
Aggregazione piastrinica
ACIDO ARACHIDONICO 1 mmol/L = 15%
ADP 2 mol/L = 35%
Troponina I = 1,2 ng/ml
CK normale
Creatinina = 1,1 mg/dl.
Terapia consigliata alla dimissione (a 48 ore)
 ASA 325 mg per 1 mese, poi 100 mg indefinitivamente
 Clopidogrel 75 mg
 Ramipril 5 mg
 Atenololo 50 mg
 Atorvastatina 80 mg per 1 mese, poi 40 mg
 Lansoprazolo 15 mg
Indicazioni fornite alla dimissione
Controllo ematochimici
Creatinina dopo 3-4 giorni, Emocromo a 1 mese, Colesterolo LDL a 1 mese
Indicazioni per la prevenzione secondaria
- Astensione assoluta dal fumo (anche l'esposizione al fumo passivo è dannosa).
- Pressione arteriosa deve essere mantenuta sotto 140/90 mmHg. ( sotto 130/80 mmHg.
se il paziente è diabetico o ha insufficienza renale cronica ).
- Colesterolo LDL deve essere mantenuto sotto 100 mg/dl; se i Trigliceridi sono oltre 200
mg/dl il Colesterolo non HDL deve essere sotto 130 mg/dl;
- Il paziente deve svolgere almeno 30 min. di attività fisica 7 giorni alla settimana (
minimo 5 giorni alla settimana );
- Mantenere l'indice di massa corporea fra 18,9 e 24,9 e la circonferenza vita sotto 102
cm nell'uomo e 88 cm nella donna.
Educazione sanitaria
Il paziente e, se lo desiderano anche i familiari, sono invitati a partecipare ad un incontro
di educazione sanitaria c/o il nostro Ospedale.
Visita cardiologica di controllo a 1 mese
Complimenti Gino, ottimo lavoro!
E adesso tocca a noi!!
B.Cappelli MMG
Quali possono essere per un MMG le criticità di un
paziente postIMA sottoposto a PCI con stent, specie
se DES?
Quali possono essere per un MMG le criticità di un
paziente postIMA sottoposto a PCI con stent, specie
se DES?
Sono essenzialmente due:
Quali possono essere per un MMG le criticità di un
paziente postIMA sottoposto a PCI con stent, specie
se DES?
Sono essenzialmente due:
1)
Insufficiente sorveglianza sui targets (PA, Colesterolo etc)
e sugli stili di vita?
Quali possono essere per un MMG le criticità di un
paziente postIMA sottoposto a PCI con stent, specie
se DES?
Sono essenzialmente due:
1)
Insufficiente sorveglianza sui targets (PA, Colesterolo etc)
e sugli stili di vita?
2)
Scarsa aderenza alla terapia prescritta in dimissione: esistono
problemi prescrittivi?
Prevalence of Smoking*
* Self-reported smoking or CO in breath > 10 ppm
100%
90%
80%
S2 vs. S1 : P=0.83
S3 vs. S2 : P=0.37
S3 vs. S1 : P=0.48
70%
60%
50%
40%
P=0.64
30%
20%
10%
0%
Czech
Rep.
Finland
Italy
Netherlands
Slovenia
ALL
Survey 1
22,0%
12,8%
25,0%
16,8%
23,3%
18,6%
31,8%
13,3%
20,3%
Survey 2
19,3%
21,6%
24,2%
16,8%
30,1%
15,1%
28,3%
14,6%
21,2%
Survey 3
22,2%
16,8%
24,8%
18,4%
18,3%
14,0%
15,1%
12,0%
18,2%
France Germany Hungary
Prevalence of Overweight*
* Body mass index ≥ 25 kg/m²
S2 vs. S1 : P=0.15
S3 vs. S2 : P=0.22
S3 vs. S1 : P=0.02
100%
P=0.04
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
NetherSlovenia
lands
Czech
Rep.
Finland
Survey 1
81,3%
79,3%
75,8%
82,4%
71,0%
81,4%
70,5%
73,8%
76,8%
Survey 2
87,0%
78,4%
79,7%
82,7%
79,2%
71,7%
78,5%
78,7%
79,9%
Survey 3
84,6%
77,2%
77,1%
85,3%
85,6%
81,3%
78,9%
84,4%
82,7%
France Germany Hungary
Italy
ALL
Prevalence of Obesity*
* Body mass index ≥ 30 kg/m²
S2 vs. S1 : P=0.009
S3 vs. S2 : P=0.051
S3 vs. S1 : P=0.0002
100%
90%
80%
70%
60%
P=0.0006
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Czech
Rep.
Finland
Italy
Netherlands
Slovenia
ALL
Survey 1
31,4%
29,6%
33,4%
23,0%
23,3%
22,4%
18,9%
19,2%
25,0%
Survey 2
40,1%
33,6%
37,5%
30,6%
36,8%
23,6%
28,2%
28,0%
32,6%
Survey 3
37,9%
26,4%
36,8%
43,1%
49,3%
29,4%
26,5%
39,1%
38,0%
France Germany Hungary
Prevalence of Raised Blood Pressure (1)*
* SBP ≥ 140 mmHg and/or DBP ≥ 90 mmHg
S2 vs. S1 : P=0.83
S3 vs. S2 : P=0.51
S3 vs. S1 : P=0.65
100%
90%
80%
P=0.79
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Czech
Rep.
Finland
France
Italy
Nether
lands
Slovenia
ALL
Survey 1
60,1%
56,1%
48,4%
58,4%
50,6%
55,3%
54,0%
55,1%
54,6%
Survey 2
46,9%
52,0%
55,5%
67,0%
40,4%
50,8%
54,4%
62,8%
54,0%
Survey 3
62,5%
67,1%
48,1%
50,9%
46,3%
60,5%
59,6%
55,1%
55,2%
Germany Hungary
Prevalence of Raised Total Cholesterol*
* Total cholesterol ≥ 4.5 mmol/L
S2 vs. S1 : P<0.0001
S3 vs. S2 : P<0.0001
S3 vs. S1 : P<0.0001
P<0.0001
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Czech
Rep.
Finland
France
Germany
Hungary
Italy
Netherlands
Slovenia
ALL
Survey 1
94,2%
93,7%
91,5%
94,3%
97,4%
96,9%
97,1%
95,5%
94,5%
Survey 2
86,1%
63,8%
79,3%
83,4%
54,5%
72,5%
66,7%
82,2%
76,7%
Survey 3
47,1%
28,2%
40,8%
49,4%
57,0%
48,8%
33,1%
41,8%
46,2%
Medication Use: Statins
S2 vs. S1 : P<0.0001
S3 vs. S2 : P<0.0001
S3 vs. S1 : P<0.0001
100%
P<0.0001
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Czech Rep.
Finland
France
Germany
Hungary
Italy
Netherlands
Slovenia
ALL
Survey 1
6,3%
34,9%
20,2%
31,1%
6,7%
6,8%
14,0%
23,2%
18,1%
Survey 2
38,8%
62,6%
61,0%
65,6%
45,2%
57,0%
75,1%
56,3%
57,3%
Survey 3
88,1%
95,2%
89,1%
85,4%
76,7%
90,0%
91,4%
90,1%
87,0%
Medication Use: Antiplatelets
S2 vs. S1 : P=0.29
S3 vs. S2 : P=0.0002
S3 vs. S1 : P<0.0001
P<0.0001
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Czech
Rep.
Finland
France
Germany
Hungary
Italy
Netherlands
Slovenia
ALL
Survey 1
85,2%
82,2%
82,1%
82,9%
72,0%
86,1%
77,5%
79,4%
80,8%
Survey 2
87,6%
81,9%
85,7%
86,3%
75,1%
91,5%
81,0%
82,3%
83,6%
Survey 3
92,5%
96,4%
98,1%
91,8%
86,1%
98,0%
95,7%
92,4%
93,2%
Che fare se vari studi
hanno dimostrato che
la trombosi intrastent
può avvenire ben oltre
I 12 mesi indicati dal
Piano terapeutico?
E’ giusto farlo pagare
ai pazienti o esporli al
rischio della leucopenia
da ticlopidina?
Che fare se il paziente
ha una resistenza al
Clopidogrel e ne deve
assumere una dose
maggiore?
E’ giusto farlo pagare
ai pazienti o esporli al
rischio della leucopenia
da ticlopidina?
Clopidogrel and PPIs – The OCLA study
Clopidogrel is a prodrug; requires conversion by the liver primarily via CYP3A4 and
CYP2C19 to an active metabolite
PPIs are strong inhibitors of CYP2C19 activity
PRI Variation (%)
PRI: Platelet Reactivity Index as measured by vasodilator stimulated phosphoprotein (VASP)
0
-5
-10
-15
-20
-25
-30
-35
-40
-45
-50
Omeprazole (n=64)
Placebo (n=60)
-32.6
p<0.0001
Gilard et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:256-60.
-43.3
Risk of All-Cause Mortality and Recurrent ACS in Patients
Taking Clopidogrel and PPI
Proportion of
Deaths or Recurrent ACS
0.70
Neither clopidogrel nor PPI
PPI without clopidogrel
Clopidogrel + PPI
Clopidogrel without PPI
0.60
0.50
0.40
0.30
0.20
0.10
0
0
90
180
270
360
450
540
630
720
Days Since Discharge
Ho PM, Maddox TM, Wang L, et al. JAMA. 2009;301(9):937-944.
810
900
990
1080
PPI increase the risk of adverse cardiovascular events in post PCI patients who
Are on clopidogrel
Banerjee S et al
PPI increase the risk of adverse cardiovascular events in post PCI patients
who are on clopidogrel
Banerjee S et al
0.96
0.94
Placebo:
Treated:
HR = 1.02
95% CI = 0.70; 1.51
67 events, 1821 at risk
69 events, 1806 at risk
0.92
Placebo
Treated
Adjustment through Cox Proportional Hazards Model
Adjusted to Positive NSAID Use and Positive H. Pylori Status
0.90
Survival Probability
0.98
1.00
Survival Curves for PPI Treated vs Placebo
Composite Cardiovascular Events
0
30
60
90
120
150
180
210
Days
240
270
300
330
360
390
Cogent Trial
Conclusions

COGENT is the first, randomized assessment of clopidogrel and PPIs on clinical events

The data provide strong reassurance that there is no clinically relevant adverse cardiovascular
interaction between clopidogrel and PPIs

The results call into question the exact relationship between ex vivo platelet assays and clinical
outcomes, especially with respect to assessing drug interactions
–

Platelet assays and observational data are not a substitute for RCT data
Further research is needed to define the optimal strategy to reduce GI events in patients on
antithrombotic therapy, though prophylactic PPIs seem very promising
Vi prego
Dateci risposte
Grazie