Transcript TITOLO - Pneumologia Veneto
Terapia della fase stabile della BPCO: Gli stili di vita e il fumo Enzo Faccini
Documenti di Associazioni / Organismi consultati 1.
Proposta regionale di Percorso Diagnostico BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva – BPCO Terapeutico Assistenziale – PDTA per la 2.
Age.Na.S. Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva Linee guida nazionali di riferimento per la prevenzione e la terapia Documento ufficiale La gestione clinica integrata della BPCO 3.
Il Sistema PASSI e le Malattie respiratorie Croniche, in: GARD Italy, un mondo dove respirare liberamente. La continuità assistenziale: BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) 4.
FADOI 2012 - Diagnosi, valutazione di gravità e trattamento della broncopneumopatia cronica ostruttiva e delle malattie croniche concomitanti. 5.
Global Strategy for the diagnosis, management, and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) 2007 6.
Global Strategy for the diagnosis, management, and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) Update 2014 7.
NICE 2011 Chronic obstructive pulmonary disease Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care (partial update) 8.
Diagnosis and Management of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Clinical Practice Guideline Update from the ACP, ACCP, ATS, and ERS 2011 9.
ERS - CONSENSUS STATEMENT 1995 Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) 10.
ATS/ ERS TASK FORCE 2004 Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper 11.
O’Donnell DE, Hernandez P, Kaplan A et al, Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease – 2008 update, Can Respir J 2008; 15 (Suppl A): 1A-8A 12.
Normativa SEPAR - Guía Espanola de la EPOC 2012
Documenti di Associazioni / Organismi consultati 1. Proposta regionale di Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
– PDTA per la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva – BPCO 2.
Age.Na.S. Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali
Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva Linee guida nazionali di riferimento per la prevenzione e la terapia Documento ufficiale La gestione clinica integrata della BPCO
3. Il Sistema PASSI e le Malattie respiratorie Croniche
, in:
GARD Italy
, un mondo dove respirare liberamente. La continuità assistenziale: BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) 4.
FADOI 2012
Diagnosi, valutazione di gravità e trattamento della broncopneumopatia cronica ostruttiva e delle malattie croniche concomitanti.
ATS / ERS Task Force 2004
Aspetti dietetico-nutrizionali
Weight loss, as well as a depletion of fat-free mass (FFM), may be observed in stable COPD patients, irrespective of the degree of airflow limitation, and
being underweight is associated with an increased mortality risk Nutritional screening is recommended in the assessment of COPD.
Weight loss and particularly muscle wasting contribute significantly to morbidity, disability and handicap in COPD patients. In advanced stages of COPD, both energy balance and protein balance are disturbed. Therefore,
nutritional therapy may only be effective if combined with exercise or other anabolic stimuli
.
NICE 2011
Aspetti dietetico-nutrizionali
Nutritional factors
1.2.12.6 BMI should be calculated in patients with COPD: the normal range for BMI is 20 to less than 25. If the BMI is abnormal (high or low), or changing over time, the patient should be referred for dietetic advice if the BMI is low patients should also be given nutritional supplements to increase their total calorific intake and be encouraged to take exercise to augment the effects of nutritional supplementation.
In older patients attention should also be paid to changes in weight, particularly if the change is more than 3 kg
Refer to
'Nutrition support in adults' (NICE clinical guideline 32).
Prevalenza di MRC per classi di indice di massa corporea
Aspetti dietetico-nutrizionali
(dati da Studio PASSI)
NICE 2011
Ansia e depressione
Identifying and managing anxiety and depression
1.2.12.5 Healthcare professionals should be alert to the presence of depression in patients with COPD. The presence of anxiety and depression should be considered in patients: who are hypoxic who have severe dyspnea who have been seen at or admitted to a hospital with an exacerbation of COPD
Refer to
'Depression in adults with a chronic physical health problem' (NICE clinical guideline 91), which updates the recommendations on the treatment of depression in patients with COPD.
Prevalenza di MRC per livello di istruzione
Prevalenza di COPD secondo il livello di istruzione
(dati da Studio PASSI)
Prevalenza di MRC per condizione economica
Prevalenza di COPD e condizione economica
(dati da Studio PASSI)
Age.Na.S.
Abitudini di vita
È inoltre necessario l’incoraggiamento della persona con BPCO verso stili di vita che contrastino la sedentarietà , il sovrappeso e l ’ isolamento sociale .
ERS 1994
Vaccinazioni
Vaccination against pneumonia and influenza
Pneumococcal vaccination (containing polysaccharides of 23 of the most virulent serotypes) is used in many countries. To date, there is insufficient information for its general recommendation Influenza vaccines are recommended. The protective effect is less in the elderly than in younger individuals, but serious illness and death are probably reduced by approximately 50%. Other immunomodulators are under investigation for long-term use in COPD. No recommendations can be made at this time.
FADOI 2012
Vaccinazioni
Il vaccino anti-influenzale
riduce l’incidenza di malattie gravi, il rischio di ospedalizzazione da infezioni delle basse vie respiratorie e la mortalità nei pazienti affetti da BPCO.
È raccomandato
l’impiego di vaccini contenenti virus uccisi o attenuati, più efficaci nei pazienti più anziani con BPCO. I ceppi sono modificati ogni anno e la somministrazione dovrebbe avvenire una volta all’anno.
Il vaccino polisaccaridico anti-pneumococcico è raccomandato nei pazienti con BPCO di età ≥ 65 anni
; riduce l’incidenza delle polmoniti acquisite in comunità nei soggetti di età inferiore a 65 anni con VEMS < 40% del teorico.
Coperture vaccinali in Italia in soggetti con malattie croniche
(dati da Studio PASSI)
Campagna antiinfluenzale 2012-2013, copertura vaccinale
(dati da Studio PASSI)
Documenti di Associazioni / Organismi «difformi»
Normativa SEPAR Guía Espanola de la
EPOC 2012
Diagnosis and Management of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Clinical Practice Guideline Update from the
ACP, ACCP, ATS, and ERS 2011
ACP, ACCP, ATS and ERS 2011Clinical Practice Guideline update
Spirometria come disincentivo al fumo
In the 2007 ACP guideline, we did not find any high quality evidence that the use of spirometry or the communication of spirometry results to patients improved smoking cessation. Updated evidence for this guideline supports our prior findings that
obtaining and providing individuals with spirometry results does not independently improve smoking cessation or the likelihood of continued abstinence
Prevalenza di MRC in base all’abitudine al fumo
Prevalenza della BPCO in fumatori e non fumatori
(dati da Studio PASSI)
Prevalenza del fumo in pazienti COPD 1° autore Studio
Vetsbo Watson Vetsbo Vetsbo Euroscop Tristan Calverley Torch Burge Isolde Wedzicha Inspire
Età
59 53 63 65 64 65
FEV1
2.4
2.5
1.4
1.2
1.4
1.3
N° sogg.
% fumo
290 647 1.465
77 54 51 5.343
751 1.323
45 38 38 (modificato da Tonnesen, ERR 2013)
Cessazione dell’abitudine al fumo: linee guida pratiche per il Clinico. Osservazioni principali e raccomandazioni (1)
1. La dipendenza dal fumo di tabacco è una condizione cronica che
giustifica trattamenti ripetuti
finché sia raggiunta l’astinenza a lungo termine o permanente
2. Trattamenti efficaci
della dipendenza dal tabacco
esistono
e dovrebbero essere proposti a tutti i fumatori 3. I medici e le strutture che offrono servizi sanitari devono
istituzionalizzare in modo uniforme l ’identificazione, la registrazione e il trattamento di ciascun fumatore a ogni visita
4. Un
breve counseling
per la cessazione del fumo è efficace e a ogni fumatore a ogni contatto sanitario dovrebbero essere dati tali consigli
Cessazione dell ’abitudine al fumo: linee guida pratiche per il Clinico. Osservazioni principali e raccomandazioni (1)
5. Vi è una
forte relazione dose-risposta fra counseling e la sua efficacia l’intensità del
6. Diversi tipi di
counseling
si sono dimostrati particolarmente efficaci: consigli pratici, sostegno sociale come parte del trattamento e al di fuori del trattamento 7. I farmaci di prima linea per la disassuefazione dal fumo bupropione a lento rilascio, vareniclina e gomma da masticare, inalatori, spray nasale e cerotti transdermici con nicotina – sono efficaci e
almeno uno
di controindicazioni – di essi dovrebbe essere prescritto in assenza 8.
I trattamenti della dipendenza da fumo hanno un buon rapporto costo-beneficio rispetto ad altri interventi medici e di prevenzione di malattia
Le 5 A nel counseling per la cessazione del fumo Ask:
systematically, identify all tobacco users at every visit, implement an office-wide system that ensures that tobacco use is queried and documented for every patient at every clinic visit.
Advise
: strongly urge all tobacco users to quit, in a clear, strong and personalised manner.
Assess
: determine willingness to make a quit attempt.
Assist
: help the patient with a quit plan, provide practical counselling, provide treatment and social support, help the patient obtain extra treatment and social support, recommend the use of approved pharmacotherapy (except in special circumstances), and provide supplementary materials.
Arrange
: schedule follow-up contact, either in person or via the telephone.
Le 5 A nel counseling per la cessazione del fumo 1. Domandare
: identificare sistematicamente tutti i fumatori a ogni visita
Implementare un sistema che garantisca che, per TUTTI i pazienti in TUTTE le visite, la condizione di fumatore sia indagata e documentata
2. Informare
: invitare con insistenza tutti i fumatori a smettere
In un modo chiaro, deciso e personalizzato, invitare con insistenza tutti i fumatori a smettere
3. Valutare
: valutare la volontà di fare un tentativo di smettere
Domandare a ogni fumatore se ha la volontà al momento di fare un tentativo di smettere di fumare (per esempio entro i successivi 30 giorni)
4. Assistere
: aiutare il paziente a smettere
Aiutare il paziente con un programma di cessazione; fornire consigli pratici; fornire supporto sociale all’interno del programma di trattamento; aiutare il paziente a ottenere supporto sociale al di fuori del programma di trattamento; prescrivere una terapia farmacologica validata, se appropriata; fornire materiale supplementare
5. Organizzare
: programmare visite di follow-up
Programmare contatti di follow-up sia attraverso incontri sia telefonicamente
I farmaci per la sospensione del fumo
1. Preparati a base di nicotina
cerotto
gomma da masticare compresse sublinguali Inalatori spray nasali spray orali
2. Vareniclina 3. Bupropione
Meta-analisi sulla cessazione del fumo in pazienti COPD
(modificato da Tonnesen, ERR 2013)
Efficacia sulla cessazione del fumo in COPD (da 8 grandi meta-analisi)
(modificato da Tonnesen, ERR 2013)
Health Lung Study
Soggetti dello studio
Partecipanti: Età media: Esposizione al fumo: 5.887 soggetti 48 anni 40 pack/years
(Anthonisen NR et al., 1994, 2002, 2005)
Health Lung Study
Disegno dello studio
Trattamento con derivati della nicotina + counseling Durata del trattamento: tre mesi con 12 sedute di counseling Dopo la fine del trattamento, contatto dei pazienti ogni 4 mesi per 5 anni e offerta di ritrattamento ai ricaduti.
(Anthonisen NR et al., 1994, 2002, 2005)
Health Lung Study
Risultati
Sospensione 1 anno
Partecipanti Non partecipanti
35 %
10 %
Sospensione 5 anni
Partecipanti Non partecipanti
22 %
5 %
Sospensione 11 anni
Partecipanti Non partecipanti
22 %
6 % (Anthonisen NR et al., 1994, 2002, 2005)
Health Lung Study
Risultati
Perdita FEV1 a 5 anni
Partecipanti
- 72 ml
Non partecipanti - 301 ml (Anthonisen NR et al., 1994, 2002, 2005)
Health Lung Study
Risultati
Mortalità a 14.5 anni x tumore polmone, patologia cardiovascolare e respiratoria cronica
Partecipanti Non partecipanti
8,83 x 1000 persone anno trattare
10,38 x 1000 persone anno trattate (Anthonisen NR et al., 1994, 2002, 2005)
Azione della Regione Veneto a favore della cessazione del fumo
Istituzione in ciascuna Azienda U.L.S.S. di un Ambulatorio per smettere di fumare
(Lettera della Regione Veneto n. 824128/50.03.50 del 05.12.2005)
PDTA BPCO Regione Veneto - 2013 Stadio Prevenzione Secondaria AREA CLINICA TERRITORIALE - MMG
Condizioni Attività educativa nei confronti della persona con sospetta BPCO che si presenti in ambulatorio Il MMG deve sospettare una BPCO quando una persona risponde affermativamente ad almeno a 3 domande del questionario GOLD (all. 1) Interventi Attenzione a : Abitudine tabagica o Registrare l’abitudine al fumo (sempre) o Se presente tabagismo : Consiglio e/o counselling breve Presidi farmacologici Altri interventi.
Stato nutrizionale o Rilevazione del BMI Nelle persone che hanno risposto SI’ ad almeno 3 domande del questionario GOLD Eseguire : Visita e SPIROMETRIA SEMPLICE (che può essere eseguita con Office spirometry) – nelle Medicine di gruppo dotate di spirometro e personale specificamente addestrato all’esecuzione e all’interpretazione dell’esame. In presenza di segni di ostruzione bronchiale (FEV 1 /FVC <70%): è indicata la SPIROMETRIA GLOBALE, è consigliata la visita specialistica pneumologica e successivamente, a giudizio dello specialista, il TEST DI BRONCODILATAZIONE FARMACOLOGICA e la misura della DIFFUSIONE ALVEOLO-CAPILLARE DEL CO (per conferma o esclusione di diagnosi BPCO).
PDTA BPCO Regione Veneto - 2013 Stadio di gravità Stadio 1 e 2
Condizioni
Persone registrate per la BPCO : competenze del MMG
Interventi Valutare il grado di dispnea e intolleranza allo sforzo, attraverso il questionario mMRC per la dispnea e il CAT.
Stile di vita : Tutte le Persone con BPCO Prese in carico dal MMG Pesare la persona e registrare annualmente nella cartella clinica il BMI, per valutarne l’evoluzione verso obesità (= BMI > 30 ) o sottopeso (BMI < 21 ) e prendere le opportune decisioni per normalizzare il peso. Valutare e registrare in cartella l’anamnesi tabagica della persona, confrontandola con il dato dell’accesso precedente. Nel caso di fumatore ancora attivo - non in cura - somministrargli il breve test per la valutazione del grado di dipendenza ( test di Fagestrom ) e il test per valutare la motivazione ( test di Mondor ). Nel caso in cui il punteggio del test di Mondor indichi che la persona è motivata, suggerire alla stessa una visita presso il Centro di Trattamento Tabagico o suggerire l’utilizzo di presidi farmacologici e non, rivalutando i risultati nel breve-medio periodo.
Vaccinazioni : Vaccino anti-influenzale una volta all’anno ( livello di evidenza A ) La vaccinazione può essere praticata presso il proprio MMG.
Consigliabile il Vaccino anti-pneumococco a tutte le persone con BPCO, secondo le indicazioni della Regione Veneto.
Educazione della persona: Vantaggi dell’attività fisica regolare Mantenimento del peso forma Necessità e tecniche di autovalutazione dei sintomi per il riconoscimento precoce di una progressione della patologia (educazione all’autocura) Verificare il corretto uso dei Dispositivi di Protezione Individuale ( DPI ) se persona con anamnesi positiva per esposizione a fattori di rischio Verificare l’utilizzo degli inalatori (allegato Dispositivi - Inalatori) Consegna opuscolo informativo (quando disponibile).
Conclusioni