Transcript PowerPoint-presentation

Stress och Parodontit –
orsak och/eller verkan?
Docenturföreläsning
Björn Axtelius
030521
Vad är en docenturföreläsning?
•
•
•
•
Lärarprov
45 min föreläsning över förelagt
ämne
Föreläsningen riktas till studerande
vid odontologisk fakultet
Föreläsningen ska visa på ett
pedagogiskt och vetenskapligt
förhållningssätt
(Officiellt dokument TVH)
”Den som läser denna bok eller åhör dess
betraktelser utan at besjälas av de
allmänmänskliga värdena i dess
korsriddaranda, är antingen fiende till en
sund idealitet eller också i grund och
botten en blaserad och asocial
människa.”
(Svante Boman: Sanningen, Rätten och Människokärleken, 1936.)
Uppdraget
Impact, Effect
1
Systemic
Condition
Oral
Condition
Relation?
Systemic
Condition
Relation?
Impact, Effect
2
Oral Condition
(The Converse Paradïgms of Care. Rutkauskas, Periodontology 2000;
vol. 23, 2000)
Stress in the pathogenesis of periodontal disease.
Stressor
1
2
1
Compliance
CNS
Health
behaviour
Cell density
Virulence
Bacteria
Neuroendocrine
Signal substances
Leucotoxin
modifying
Infection
control
Immunity
Periodontal
condition
(Axtelius et al. 1997)
Disposition
1.
2.
3.
4.
5.
Klinik
Forskningsresultat
Stress-begreppet
Parodontitens patogenes
Stress som riskfaktor vid parodontit
– slutsatser
6. Parodontit som riskfaktor för stress.
Disposition
1. Klinik
Frekvens av tandköttsfickor>=6mm
30
Nonresponders
25
Responders
Procent
20
1 5
1 0
5
Registrering
0
Init
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Diagnosschema för gingivit och parodontit
I.
II.
III.
IV.
Gingival diseases
Chronic periodontitis
Aggressive periodontitis
Periodontitis as a manifestation of systemic
diseases
V.
Necrotizing periodontitis
VI. Abscesses of the periodontium
VII. Periodontitis associated with endodontic lesions
VIII. Developmental or acquired deformities and
conditions
(1999 International Workshop for a Classification of Periodontal
Diseases and Conditions)
IV. Parodontit modifierat av systemfaktorer
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Diabetes
Medicinering
Könshormoner
Miljöfaktorer
Hematologiska störningar
Histiocytos syndrom
Genetiska störningar
(Denis Kinane, Annals of Periodontology 1999)
IV. Parodontit modifierat av
systemfaktorer
4. Miljöfaktorer
a. Rökning
b. Emotionell stress
(Denis Kinane, Annals of Periodontology 1999)
Pathogenesis of Periodontitis
(Page & Kornman
1997)
Environmental and
acquired risk factors
LPS+
Ag
Microbial
Challenge
Ab
Ck
Host
Connective
Pg
Immunotissue and
Inflammatory
bone
MMP
Response
metabolism
PMN
Genetic risk factors
Clinical signs
of disease
initiation
and
progressions
Disposition
1. Klinik
2. Forskningsresultat
Publicerade rapporter enl PubMed
• Sökperiod 1994 – dec 2000; jan 2001 – maj
2003, engelska språket, abstracts.
• Sökord ”stress”: 66.444 + 33.070 träffar
• Sökord ”periodontitis”: 2.903 + 1.306 träffar
• Sökord kombinerade: 58 + 28 träffar
• Relevanta: 23 + 9 träffar
• Reviews, översikter: 9 + 0 träffar
• Humanstudier: 11 + 8 träffar
• Experimentella djurstudier: 3 + 1 träffar
Disposition
1. Klinik
2. Forskningsresultat
1. Humanstudier sedan 1994
Studie
Population
Design
Korrelat till Parodpatologi
Horning &
Cohen 1995
Militärpersonal
Kalifornien: n=68+68
Prospektiv
Case-Control
Dålig OH (OR 22,2), livsstress (OR 10,4),
sömnlöshet (OR 8,1), vit ras (OR 8,1), <18 år
(OR 7,8), allmänsjd (OR 7,2).
Linden mfl.
1996
Tandvårdspatienter på
Irland, 20-50 år: n=23
Prospektiv
Mer CAL relaterat till ålder, lägre
socioekonomiskt status, lägre
arbetstillfredsställelse, typ A-personlighet,
extern Locus-of-Control (65% av variansen).
Monteiro da
Silva mfl. 1996
RPP: n = 50, RCAP:
n=50, friska: n=50,
medelålder 38-54 år
Retrospektiv
Case-Control
Kombination av psykosociala index sign.
relaterat till parodontal sjd (RPP-RCAPfriska). Depression och ensamhet singulärt
sign.
Moss mfl. 1996
Delstudie av Erie
County Studien: fall
n=71 (av 100), kontroll
n=77 (av 400)
Prospektiv
Case-Control
Association mln ’role strain’, B. forsythus och
parodontit. Förhöjda Ak-nivåer mot B.
forsythus relaterat till mer depression.
Chroucher mfl.
1997
Patienter på Royal
London Hosp Dent Inst,
18-60 år: n=?
Retrospektiv
Case-Control
Parodontit relaterat till antal livshändelser,
dess betydelse, hög placknivå, tobaksbruk,
arbetslöshet, relationsstatus.
Studie
Population
Design
Korrelat till Parodpatologi
Monteiro da
Eastman Dental Hosp
Silva mfl. 1998 London, RPP: n=40,
RCAP: n=40.
Case-Control Kvinnor lägre plack, RPP rökte mer, tendens till
korrelation rökning – depression.
Genco mfl.
1999
Erie County Studien:
n=1.426 ger 2
cohorter.
Prospektiv
Mer CAL/ABL rel. till mer ’financial strain’. Hög
Case-Control FS och dålig coping (”emotion-focused”) gav ännu
högre CAL/ABL. Salivkortisol högre hos mer
CAL/ABL, FS, dålig coping.
Axtelius mfl.
1997a,b, 1998
Parod-patienter Parod- Retrospektiv NR-grupp mer obehag mot tandvård, mer smärta i
avd THS Malmö:
Case-Control tandvård, senare rökdebut (stressrelaterat?), mer
n=22.
aktuell psykosocial stress, mer passivt-dependenta.
R-grupp mer rigid personlighet, mindre
psykosocial stress i barndomen.
Axtelius mfl.
1998
Patienter på THS Avd
för Parodontologi:
n=8
Cohort
Aurer mfl.
1999
Krigsveteraner från
Kroatien: n= 20 RPP
(AP, friska, tandlösa).
Case-Control RPP uppvisar förhöjda värden av IL-6, A.a., P.
micros.
Söderfeldt mfl.
2000
Personal Fk: n=3.173
Unell studien:
n=2.788
Cohort
Kortisol finns i GCF, troligen 1/10 av nivån i
serum. Viktigt: värdena variera mln olika tänder /
individer.
Relation mln höga emotionella krav, dåligt
psykosocialt klimat, hög ålder, sämre socialt
nätverk, låg utbildning och sämre självuppskattad
oral hälsa.
Studie
Population
Design
Korrelat till Parodpatologi
Deinzer mfl.
2001.
Medical students,
n=32.
Case-control.
Questionnaire
+ clinical.
Psychosocial stress (exam) may induce neglect of
oral hygiene and increase of plaque accumulation.
Aleksejuniene
mfl 2002.
10 areas in
Lithuania (response
rate 53%). n=?
Crossectional
+
questionnaire.
The path between lifestyle and levels of remaining
perio support was empirically supported.
Pistorius mfl.
2002.
Periodontal patients.
n = 120 och 122
resp.
Case-control.
Clinical +
questionnaire
Life event stress may exert an unfavourable effect
on the course of chronic perio.
Mengel mfl.
2002.
Perio patients. n =
16, 15, 5, 5, 40.
Case-control.
Clinical +
biochemical +
questionnaire
No corr. between immunol mediators (IL-1b, IL6), cortisol and stress. Untreated AGP showed
signs of pessimistic attitude to life, and elevated
IL-6 levels.
Wimmer mfl.
2002.
Perio patients. N =
89, 63.
Case-control.
Clinical +
psych test +
questionnaire
Perio patients with inadequate stress behavior
strategies (defensive coping) are at greater risk for
severe perio disease.
Giannopoulou
mfl. 2003.
Perio patients. n =
20 x 3, 20.
Case-control.
Clinical +
biochemical +
questionnaire
Crevicular IL-1b, IL-6, IL-8 reflect perio
destruction, IL-4 shows an inverse corr. Enhanced
prod of infl cytokines in presence of
smoking+stress may have clinical conseq.
Studie
Population
Design
Korrelat till Parodpatologi
Roberts mfl.
2003.
1 patient with perio
and severe
angioneurotic
oedema.
1 retrospective
case.
Stress as a potential risk factor is discussed.
Vettore mfl.
2003.
Perio patients.
n = 27, 30, 22.
Case (2)control.
Clinical +
psych test +
questionnaire.
Individuals with high levels of trait anxiety
appeared to be more prone to perio disease.
Disposition
1. Klinik
2. Forskningsresult
1. Humanstudier sedan 1994
2. Djurstudier sedan 1994
Studie
Population
Design
Korrelat till Parodpatologi
Breivik mfl.
2000
låg CS-prod Lewis –
råttor: n= 20,
hög CS-prod Fisher –
råttor: n=20,
normal CS-prod Wistarråttor.
Case-Control
Mindre AL förlust hos Lewis-råttor, hos
adrenalektomiserade Wistar-råttor, samt
högre hos Lewis-råttor med inopererade CStabletter.
Breivik mfl.
2000
2 olika stammar Wistarråttor: hög CS prod. vs
låg CS-prod.
Case-Control
Mer parodontit hos hög CS-prod, troligen
medierat av cytokinprofil av Th2-typ.
Chae mfl.
2000
Osteoblaster
Experimentell
TNF-alfa inducerar cell apoptos (celldöd) i
kron infl sjd som RA och parodontit.
Dexametason (kortisonanalog) hämmar
TNF-a inducerad apoptos.
Gaspersic
mfl. 2001.
Wistar rats.
n = 10 x 3
Case (restraint
stress)-Control
Stress alone does not result in perio disease
but may modulate the pathophysiological
processes of already present perio
inflammation, resulting in accelerated
degradation of perio tissues.
Slutsatser från forskningen om parodontit
1. Även om personer med dålig hygien utvecklar gingivit,
leder detta inte alltid till parodontal sjukdom.
2. Trots stora variationer i olika populationer av oralhygiennivå och gingivitförekomst, utvecklas svår
parodontal destruktion hos bara en mindre grupp
personer, ca 7-15%.
3. De flesta parodontala ytor hos patienter uppvisar ingen
sjukdom trots kontinuerlig bakteriell provokation.
Sjukdomsaktiviteten tycks episodisk till sin karaktär.
(Andrea Mombelli ”Proceedings of the European Workshop on
Mechanical Plaque Control” 1998)
Sammanfattning av forskningen
”Studies to date strongly suggest that stress,
distress, and inadequate coping are important
risk indicators for periodontal disease.
Furthermore, it is likely that systemic diseases
associated with periodontal disease such as
diabetes, cardiovascular diseases, preterm
delivery, and osteoporosis may share
psychosocial stress as a common risk factor.”
(Genco mfl. 1998)
Min kommentar
•Epidemiologiska studier påvisar korrelation
mellan stress och parodontit, men inte orsakverkan relation.
•Utförda humanstudier avgör inte
påverkansriktning ”stress-parodontit”.
•Experimentella studier ger bättre underlag för
orsak-verkan relationsriktning.
•Teoretisk modeller krävs för att etablera sådan
relation.
Disposition
1. Klinik
2. Forskningsresultat
3. Stress-begreppet
Stress – definitions
•Stressors bring an organism into a state
of disharmony, or threaten homeostasis.
•The stress-responses consist of
adaptational responses counteracting
the effects of the stressors.
(Chrousos, JAMA 1992)
“The goal of the stress system is
to provide adaptive forces to
maintain dynamic homeostatic
conditions in an organism
threatened by disturbing forces or
stressors.”
(Dorn & Chrousos 1997)
“Allostasis – the ability to achieve stability
through change – is critical to survival.
Through allostasis, the autonomic nervous
system the hypothalamic-pituitary-adrenal
(HPA) axis, and the cardiovascular,
metabolic, and immune systems protect
the body by responding to internal and
external stress.”
(Bruce McEwen 1998)
Allostas-begreppet under renässansen i
Italien: Lagen om republikernas stötvisa
utveckling
“Statsväsendets skall vara rörligt och
mäktigt av förändringar, då endast
härigenom de plötsliga blodsdomarna
och landsförvisningarna kan undvikas.”
(Machiavelli i Discorsi, 1519)
“The price of this accomodation to
stress can be allostatic load, which is
the wear and tear that results from
chronic overactivity or underactivity of
allostatic systems.”
(Bruce McEwen 1998)
The Stress System
”Activation of the stress system
leads to behavioral and peripheral
changes that improve the ability of
the organism to adjust
homeostasis and increase its
chances for survival.”
(Chrousos & Gold 1992)
Disposition
1. Klinik
2. Forskningsresultat
3. Stress-begreppet
1. Stress-systemets 2 effektorarmar
The Stress-system
”The two principal components are the
•Corticotropin-releasing hormone (CRF) and
•Locus Ceruleus-norepinephrine/autonomic
(sympathetic) systems.
Their peripheral effectors are the
hypothalamus-pituitary-adrenal axis (HPAA)
and the limbs of the autonomic system.”
(Chrousos & Gold 1992)
Interaktion mellan CNS, endokrina och
immunologiska system
Stressorer
Hjärna
Endokrina
förlopp
Patogener
Centrala
nervsystemet
Immunceller
X
Sjukdom
(Cohen mfl. 1994)
Cortisol’s effects on Target Tissues
Tissues
• Neuron
• Hippocampus
• Thalamus
• Adrenoreceptors
• Adrenal medulla
• Immune system
• Inflammation
• Glucose
• Fatty acid
• Kidney
Effect
Enhanced catecholamine synthesis
Enhanced memory function
Sensitivity to incoming stimuli
Enhanced receptor sensitivity
Enhanced catecholamine synthesis
Enhanced and inhibited
Inhibited
Enhanced production
Enhanced liberation
Water diuresis
(Lovally 1997)
Behavioral effects of stressors, infection with
influenza virus or interleukin-1 treatment
Behavioral response
Physical and
behavioral
stressors
Influenza virus Interleukin-1
infection
Hyperthermia (fever)
+
+
+
Locomotor activity
-
-
-
Feeding
-
-
-
Exploratory activity
-
-
-
Sexual behavior
-
-
-
Withdrawal
+
?
+
Slow-wave sleep
?
+
+
(Dunn 1998)
Equifinality
”…equifinality, the tendency towards a
characteristic final state from different
initial states and in different ways,
based upon dynamic interaction in an
open system attaining a steady
state;…”
(Bertalanffy: General System Theory 1969)
Disposition
1. Klinik
2. Forskningsresultat
3. Stress-begreppet
1. Stress-systemets 2 effektor-armar
2. Stress-systemets psykologiska
komponent
Personlighetstyper och deras relation till
stress-utlöst sjukdom (1)
1. Typ A – spänd och aggressiv
(Rosenman & Friedman).
’Bråttomsjukan’, tävlingsinriktad.
2. Typ D – deprimerad, passiv, hämmad
pessimist (Denollet 1996).
3. Typ B – både aktiv och passiv i
omväxlande perioder.
Personlighetstyper och deras relation till
stress-utlöst sjukdom (2)
Typ A – hög risk för hjärtsjukdom (direktörssjukan).
Typ D – 4 ggr högre risk för allvarlig komplikation vid
hjärtinfarkt.
1. Explanatory style/livssyn: orsaker som ses som
oföränderliga, omfattande, externa - pessimism.
2. P ser ingen anledning till långsiktigt hälsobeteende.
3. Västvärldens hälsoframgång beror på kulturens syn
på individen som viktigaste faktorn för förändring.
3. Typ B – omväxlande perioder ger mindre risk för
stressutlöst sjukdom.
1.
2.
Disposition
1. Klinik
2. Forskningsresultat
3. Stress-begreppet
1. Stress-systemets 2 effektor-armar
2. Stress-systemets psykologiska
komponent
3. Stress-begreppets ”impact-factor”
The Stress System
•The systems responsible for reproduction,
growth and immunity are directly linked to the
stress system
•These systems are inhibited at many levels
during stress
•The dysregulation of the stress system
(hyperfunction or hypofunction) has enormous
consequences to human health.
(Chrousos & Gold 1992)
Disposition
1.
2.
3.
4.
Klinik
Forskningsresultat
Stress-begreppet
Parodontitens patogenes
Critical Pathway Model
(Offenbacher 1996)
Poor Oral Hygien
Normal Flora
1
Exogenous Infection
Antibody Response
Pocketing &
Bone Loss 8
Pathogenic Flora
2
and
YES
Neutrofil Clearance
Inflammation &
Tissue
Destruction 7
Cytokine &
Inflammatory
Mediators 6
4&5
initial
periodontitis
Monocyte Lymphocyte
Axis 5
3
Gingivitis &
Limited Disease
NO
Bacterial Penetration
4
Systemic Exposure
Cytokin-profiler
•Parodontit inducerar en Th2 – cytokinprofil
•Stress inducerar en Th2 - cytokinprofil
Således förstärker stress den tendens till
pro-inflammatorisk Th2 -cytokinprofil som
redan ligger determinerad i den
parodontala inflammationsreaktionen.
Dynamic allostasis between infection and
immune reaction
Infection
Immunity
Kommunikation mellan immunologiska,
nervösa och neuroendokrina system:
sammanfattning.
“Disease is the failure of
communication”
(sammanfattat av en biolog vid IADR konventet
i Nice, Frankrike 1998)
Disposition
1.
2.
3.
4.
5.
Klinik
Forskningsresultat
Stress-begreppet
Parodontitens patogenes
Stress som riskfaktor vid parodontit
- slutsatser
Stress in the pathogenesis of periodontal disease.
Stressor
1
2
1
Compliance
CNS
Health
behaviour
Cell density
Virulence
Bacteria
Neuroendocrine
Signal substances
Leucotoxin
modifying
Infection
control
Immunity
Periodontal
condition
(Axtelius et al. 1997)
Slutsatser (1)
”Kombineras kunskaperna om det
autonoma nervsystemet, de endokrina
kontrollmekanismerna och immunsystemet,
verkar det rimligt att dra slutsatsen att
kronisk stress kan inverka på
infektionsresistensen och
parodontitprogression.”
(Attström & Axtelius 2001)
Slutsatser (2)
”Behandling av parodontit verkar vara mer
komplicerad hos patienter som är
påverkade av kronisk stress och som de
har svårt att hantera.”
(Attström & Axtelius 2001)
The Converse Paradigms of Care
Impact, Effect
1
Systemic
Condition
Oral
Condition
Impact, Effect
2
Oral Condition
Systemic
Condition
(Rutkauskas, Periodontology 2000; vol. 23, 2000)
Stress in the pathogenesis of periodontal disease.
Stressor
1
2
1
Compliance
CNS
Health
behaviour
Cell density
Virulence
Bacteria
Neuroendocrine
Signal substances
Leucotoxin
modifying
Infection
control
Immunity
Periodontal
condition
(Axtelius et al. 1997)
En bio-psyko-social helhetssyn på oral hälsa
(Axtelius & Söderfeldt).
Stressorer
Tid
Förväntningar
Livskvalitet
Form-Funktion
Smärtfrihet
Biol
Tdv
org
Empowerment
Health literacy
Indiv
Samhälle
Vårdgiv
Friskt - Sjukt
Patient
Hälsa-Ohälsa
Omvårdnad
Prevention
Perceived
need
WHO’s definition av hälsa 1948
”a complete state of
physical, mental, and
social well-being, and not
just the absence of
infirmity”
(Eng. ”Infirm”: skröplig, bräcklig, svag och dålig, orkeslös,
särskilt på grund av hög ålder)
Vad är OHRQOL?
”A personal sense of physical and mental
health and the ability to react to factors
in the physical and social environment.”
(Healthy People 2010. US Department of Health and
Human Services, 2000.)
Oral hälsa och livskvalitet
• ”Oral conditions can have a significant impact,
whether positive or negative, both on an
individual´s sense of personal well-being and on
the function of a society as a whole.”
• Such an understanding is important because
how oral health impacts the global concept of
quality of life…is the essential outcome measure
and indicator of success of any oral health
strategy.”
(Inglehart & Bagramian, 2002)
Komponenter av ”Oral Health Related Quality of Life”
(OHRQOL) – Lalonde 1974, Axtelius & Fridell 2001,
Inglehart & Bagramian 2002, S-O Isacsson 2003).
Form/Funktion:
•Tugga mat
•Tala
•Svälja
•Le
Smärtfrihet
Kvalitet
Behov/Rättighet/
Förtjänst
Åldrande
Gener
Tillgänglighet
Destruktivt hälsobeteende
Identitet/självkänsla
Brist på välfärd
Kost
Sprit
Tobak
Motion
Lågt grönt/fruktintag
Högt kolesterol
Högt blodtryck
Fattigdom
Etnicitet
Socialt kontrakt:
•Kommunikation
•Sociala interaktioner
•Intimitet
”…the following factors have consistently
been associated with poorer OHRQOL:
fewer teeth, more diseased teeth, other
untreated dental disease, unmet
treatment needs, episodic dental visits to
treat dental problems, and lower
socioeconomic status.”
(Slade 1998, i en genomgång av konsistenta resultat
från 11 frågeformulär om OHRQOL)
Vad är huvudmålet för tandvård?
”The first goal is to help individuals of all
ages increase life expectancy and improve
their quality of life.”
(Healthy People 2010. US Department of Health and
Human Services, 2000.)
Stress in the pathogenesis of periodontal disease.
Stressor
1
2
1
Compliance
CNS
Health
behaviour
Cell density
Virulence
Bacteria
Neuroendocrine
Signal substances
Leucotoxin
modifying
Infection
control
Immunity
Periodontal
condition
(Axtelius et al. 1997)
Uppdraget
Impact, Effect
1
Systemic
Condition
Oral
Condition
Svar Ja!
Systemic
Condition
Svar Ja!
Impact, Effect
2
Oral Condition
(The Converse Paradïgms of Care. Rutkauskas, Periodontology 2000;
vol. 23, 2000)
E-mail adress:
[email protected]
http://www.od.mah.se/depts/samh/index.html