Istituto di Chirurgia Generale II Direttore Prof Ermanno

Transcript Istituto di Chirurgia Generale II Direttore Prof Ermanno

L’adenocarcinoma del cardias 2005

quale chirurgia nel tipo II: quando l’accesso toraco-addominale

Centro di Alta Specializzazione della Regione Veneto per le Malattie dell’Esofago A. Peracchia (1980-1992) E. Ancona (1992-2005)

Dr. A. Ruol Clinica Chirurgica 3° Azienda Ospedaliera – Universita’ di Padova

Adenocarcinoma of the esophagus & esophago-gastric junction

• Type I • Type II • Type III

Esophago-gastric resection

& gastric pull-up

Esophago-gastric resection

& gastric pull-up

Extended gastrectomy

& esophago-jejunostomy

Limited resection for early cancer :

short esophageal resection + proximal gastrectomy & Merendino jejunal interposition

Extended gastrectomy

(D2) & esophago-jejunostomy

Adenocarcinoma of the esophagus & esophago-gastric junction, Type II

Borderline location  • spesso considerati insieme: -

Tipo I + Tipo II Tipo II + Tipo III Tipo I + Tipo II + Tipo III

ca esofago + ca giunzione esofago-gastrica

• tipo II stadiato a volte come ca esofago e a volte come ca stomaco  Difficile valutare e confrontare i risultati ottenuti con le diverse tecniche chirurgiche

Strong individual preference and some degree of surgical mystique often govern selection of operation for resection

of GE junction adenocarcinoma ( Rusch 2004 ) 

The optimal surgical strategy remains controversial

Adenocarcinoma of the esophago-gastric junction,

Type II

Achieving R0 resection should be the goal of surgery (it is the most significant independent prognostic factor) problemi ancora controversi relativi all’intervento chirurgico

• via di accesso

• volume di resezione esofagea

• volume di resezione gastrica

• estensione della linfoadenectomia

The type of operation selected may affect: the ability to achieve a complete (R0) resection, the quality of lymph node staging, the long-term chance of local control, and patient’s quality of life

Adenocarcinoma del cardias Problemi controversi relativi all’intervento chirurgico

• volume di resezione esofagea:

– almeno 8-10 cm di esofago indenne a monte del tumore, per via toracotomica dx o sx – esofagectomia totale a torace chiuso – resezione esofagea distale per via transiatale

( sec. Pinotti )

– resezione esofago addominale per via laparotomica esclusiva

Adenocarcinoma del cardias Problemi controversi relativi all’intervento chirurgico

• volume di resezione gastrica:

–

resezione gastrica polare superiore

(per k di tipo I e II) minore prevalenza di trancia di sezione esofagea neoplastica bassa prevalenza di trancia di sezione gastrica neoplastica bassa prevalenza di LN + grande curvatura e sottopilorici sopravvivenza a 5 anni = a quella dopo gastrectomia totale –

gastrectomia totale

(per k di tipo II e III) eliminato il rischio di trancia di sezione gastrica neoplastica possibile linfoadenectomia grande curva e sottopilorica eliminato il rischio di reflusso gastro-esofageo

Type II

adenocarcinoma of the E-G junction

Esophago-gastric resection

& gastric pull-up

Extended gastrectomy

& esophago-jejunostomy

Peracchia 1987-1997 Ribet 1987 Sauvanet 1995 Launois 1993 Jakl 1995 Stark 1996 Stipa 1992 - 1996 Thomas 1997 Takeshita 1997 Harrison 1997 Fekete 1997 Fein 1998 Graham 1998 Harrison 1998 Adachi 1999 Parshad 1999 Ancona - Ruol 1999 -2000 Wijnhoven 1999 Stassen 2000 Van Sandick 2000 Volpe 2000 Dickson 2001 Collard 2001 Alexandrou – Wong 2002 Kobayashi 2002 (for T1 ca) Hulscher 2002 Papachristou 1980 Husemann 1989 Holscher 1996 Soga 1996 Tachimori 1996 Akiyama 1997 Hsu 1997 Bozzetti 1997 Hsu 1997 Fein 1998 Guillem - Triboulet 1999 Maeta 1999 Nigro - DeMeester 1999 Bozzetti 2000 Siewert - Stein 1986-1998-2000-2002 Cordiano - DeManzoni 2001-2002-2003 Dresner 2001 Mattioli 2001 Monig 2001 Lekakos 2002 Monig - Holscher 2001-2002 Meyer 2002 Nakamura 2002 Mariette - Triboulet 2002 - 2003 Kobayashi 2002 (for T2-3-4 ca) Gianotti – DiCarlo 2003 Ito 2004

Adenocarcinoma of the proximal stomach

Microscopic evidence of cancer at the proximal resection margin

(in vivo measurements)

cm proximal margin length 1 - 2 2.1 - 4 4.1 - 6 > 6 22/ 72 26/174 6/ 64 (30%) (15%) ( 9%) 0/ 21 ( 0%)

Papachristou 1980

cm Adenocarcinoma of the esophago-gastric junction

Microscopic evidence of cancer (R1) at a resection margin

(on prefixed fresh specimen)

proximal margin length distal margin length < 2 2 -3.9

4 - 5.9

> 6

14/30 (47%) 1/ 9 (11%) 2/ 8 (25%)

0/24 (0%)

3/ 8 (37.5%) 2/17 (12%)

0/37 (0%)

Total 23% 6%

Ito 2004

Adenocarcinoma of the esophago-gastric junction Microscopic evidence of cancer at a resection margin proximal margin length (cm)

on prefixed fresh specimen

< 2 T1-T2 0/ 9 T3-T4 14/21 2 -3.9

T1-T2 0/ 6 T3-T4 1/ 4 4 - 5.9

> 6 T1-T2 0/ 4 T1-T2 0/13 T3-T3 3/ 4 T3-T4 0/10 distal margin length (cm) < 2 2 -3.9

4 - 5.9

T1-T2 1/ 1 T1-T2 1/ 8 T1-T2 0/21

on prefixed fresh specimen

T3-T4 2/ 7 T3-T4 1/ 9 T3-T3 0/16 EUS preop. !

The degree of intramural tumor spread and the risk of residual cancer at the section margin is correlated with T stage

Ito 2004

Adenocarcinoma of the esophago-gastric junction

Anastomotic recurrence rate stratified for length of proximal resection margin

cm proximal margin length < 2 2 - 4 4 - 6

> 6

Total 8/59 1/52 2/32

0/43

(14%) ( 2%) ( 6%)

(0%)

*

/ 176 (6.2%)

* in 10 of 11 anastomotic recurrences, the resection was considered palliative, with the majority resected only through the abdomen

Alexandrou – Wong 2002

Type II-III adenocarcinoma of the E-G junction

Survival rate in relation to proximal safety distance from oral tumor edge

(on prefixed fresh specimen)

proximal safety distance, cm

< 2 2 - 4 > 4

survival rate % 1 year 2 years

70 74 81 50 42 67

5 years

20 42 46

Meyer 2002

Adenocarcinoma of the esophago-gastric junction

Residual cancer at the resection margin

2.5 - 35% m

icroscopic evidence of cancer (R1)

Papachristou 1980, Mandard 1981, Sons 1986, Husemann 1989, Peracchia 1991, Stipa 1992, Bozzetti 1982 e 2000, Fekete 1997, Kodera 1999, Guillem 1999, Mattioli 2001, Mariette 2003, Ito 2004

• palpation & gross inspection: unreliable • intraoperative frozen section: 9-21% false negative rates 

proximal resection margin

length of at least

6-10 cm

(on prefixed fresh resected specimen *)

Papachristou 1980, Suzuki 1990, Cordiano 1996, Mattioli 2001, Mariette 2003, Ito 2004



distal resection margin

length of at least

2-4 cm

( on prefixed fresh resected specimen *)

Siewert 2000, Mattioli 2001, Ito 2004

* prefixed fresh specimen measures 44-55% of the in situ length before resection

Adenocarcinoma del cardias Problemi controversi relativi all’intervento chirurgico

•

linfoadenectomia (

almeno 15 linfonodi)

– LN paracardiali, piccola curva gastrica, tripode celiaco, origine arteria epatica e splenica, periesofagei medi e inferiori, sottocarenali, paratracheali dx

( linfoadenectomia D2 )

–

( linfoadenectomia D1

= solo LN # 1-4

)

–

( linfoadenectomia D3 o D4

: + LN recurrenziali, sovraclaveari, paraortici )

Adenocarcinoma of the E-G junction

Frequency of metastasis in mediastinal lymph nodes

Peracchia 1987 Aikou 1989 Wang 1993 Clark 1994 Tachimori 1996 Nigro 1999 Mauvais 2000 Siewert 2000 Mattioli 2001 Altorki 2002 Monig 2002 Nakamura 2002 Ichikura 2003 Lerut 2004

Ancona- Ruol 2005

Type II Type II Type II Type I-II Type II Type II Type II Type II Type II Type I-II Type II Type II Type II Type II

Type II 20% 12% 18% 28% 19% 33% 19% 16% 7% 32% 11% 3.6% 14% 22% 20.5%

7-33%

Adenocarcinoma del cardias Problemi controversi relativi all’intervento chirurgico

• via di accesso:

- laparotomia + toracotomia dx - laparotomia + toracotomia sx - toraco-frenotomia sx

- laparotomia con apertura hiatus diaframma ( sec. Pinotti )

- sola laparotomia - toracotomia dx + laparotomia + cervicotomia - laparotomia + cervicotomia con esofagectomia a torace chiuso - vie di accesso mini-invasive ( laparoscopia / toracoscopia )

Type II

adenocarcinoma of the E-G junction Thoraco-abdominal Laparotomy + Transhiatal (widened hiatus) approach approach

Skinner 1986 Lund 1990 (lt. thoracoabdominal approach) Wilson 1990 (lt. thoracoabdominal approach) Griffin 1990 (lt. thoracoabdominal approach) Takeshita 1994 (lt. thoracoabdominal approach) Steup – Lerut 1996 (laparot. + lt. thoracot.) Akiyama 1997 (lt. thoracoabdominal approach) Fekete 1997 Graham 1998 Peracchia 1999 Guillem 1999 Bozzetti 2000 Hulscher 2000 - 2002 (Type I + II) Collard 2001 Dickson 2001 (laparotomy + lt. thoracotomy) Mattioli 2001 (laparotomy + lt. or rt. thoracotomy) De Manzoni – Cordiano 2002 Alexandrou – Wong 2002 (Type II + III) Lekakos 2002 (lt. thoracoabdominal approach) Mariette - Triboulet 2002-2003 Meyer 2003 (Type II + III) Ito* 2004 Lerut 2004 (Type I + II) (laparot.+lt. thoracot.) Sihvo 2004 (Type I + II) Orringer 1993 (cervical anastomosis) Hsu 1997 Fein 1998 Wayman 1999 (cervical anastomosis) Siewert 2000 Monig 2001 - 2002 Nakamura 2002 Gianotti – DiCarlo 2003 (Type II + III) Ito* 2003 (early ca Type II + Type III) Ichikura 2003 Kunisaki 2005 (early ca, Type II + III)

Type II:

Distal esophagectomy and proximal gastrectomy with paraesophageal and upper abdominal lymphadenectomy; resection extended to subtotal esophagectomy with proximal gastrectomy or total gastrectomy, or esophago-gastrectomy.

Centro Regionale Veneto Malattie dell’Esofago

Adenocarcinoma esofago inferiore + giunzione esofago-gastrica

1980-2003: 876 pazienti

n. pazienti 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Tipo I (357) 72% 80% Tipo II (418) 65% no resez.

resez. R1-2 resez. R0 Tipo III (101) 52%

Centro Regionale Veneto Malattie dell’Esofago

Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II

1980-2003: 267 resecati

19 = 7%

32 = 12% 25 = 9%

190 = 71% sola laparotomia laparo-toracotomia dx laparo-toracotomia sx laparo-cervicotomia 3-vie

Centro Regionale Veneto Malattie dell’Esofago

Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II

1980-2003: 267 resecati

195 = 73% 63 = 24% digiuno colon stomaco

Centro Regionale Veneto Malattie dell’Esofago

Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II

1980-2003: 267 resecati n. pazienti

300 250 trancia OK 3.8 % 0 % 200 150 trancia con tumore 100 50 0 anastomosi superiore anastomosi inferiore

Centro Regionale Veneto Malattie dell’Esofago

Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II

1980-2003: 267 resecati

trancia di sezione prossimale positiva per tumore Livello anastomosi esofago cervicale apice torace sopra arco v. azigos arco v. azigos

sotto arco v. azigos vena polmonare inf.

sotto vena polmonare inf.

Trancia sup. positiva

1/34 1/28 0/56 1/50

4/35 2/35 1/22

2.9% 3.6% 0% 2%

11% 5.7% 4.5%

3/168 = 1.8% 10 / 260 = 3.8 %

7/92 = 7.6%

Centro Regionale Veneto Malattie dell’Esofago

Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II

Sede recidiva anastomosi + locoreg.

Trancia di sezione con tumore Trancia di sezione ok 1 7

anastomosi locoregionale

4/10

anastomosi 2/10 (20%)

3 26 36/235 (15%)

anastomosi 10/235 (4%)

Centro Regionale Veneto Malattie dell’Esofago

Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II

Sede recidiva anastomosi + locoreg. anastomosi

anast. cerv 0 anast. apice torace anast. sopra azigos anast. alla azigos anast. sotto azigos

anast. v. polm. inf.

anast. sotto v. polm. inf

0 1 4 1

2 0 1 0 0 1

0

locoregionale

2

2/32 6.25%

4

0/27 0%

9

2/52 3.8%

4

4/48 8.3%

7 2 1

1/34 2.9% 1/33 3.0% 2/22 9.1%

Adenocarcinoma of the E-G junction

Akiyama 1997 Type II-III Fein 1998 Siewert 2000 Type II Mauvais 2000 Type II Mattioli 2001 Type II Monig 2001 Collard 2001 Type II Mariette 2002 Type II Nakamura 2002 Type II Hulscher 2002 Type I-II Meyer 2002 Type II-III Alexamdrou 2002 Type II-III Mariette 2003 Type II-III Lerut 2004 Type I-II De Manzoni 2004 Type II Ito 2004 Type II Sihvo 2004 Type I-II-III Kunisaki 2005 Type II-III

Ancona-Ruol 2005 Type II Surgical deaths 0.9% 4% (30-day) 5% (30-day) 9% 7% (30-day) 5% (30-day) 4% 5% 2% 3% 1% (30-day) 6% 3% 1% 4% 2.4% 9% (30-day) 2% 4%

(0% dal 1996)

1 – 9%

Centro di Alta Specializzazione della Regione Veneto per le Malattie dell’Esofago

A. Peracchia (1980-1992) E. Ancona (1992-2002)

Postoperative = hospital deaths

(R0-1-2 resection) period adenocarcinoma of the lower esophagus & esophago-gastric junction

1980 - 1984 1985 - 1989 1990 - 1994 1995 - 1999 2000 - 2002 9 / 117 4 / 180 4 / 106 1 / 103 0 / 75 ( 7.7 % ) ( 2.2 % ) ( 3.7 % ) ( 1.0 % ( 0 % ) )

dal 1996 nessun decesso

Centro di Alta Specializzazione della Regione Veneto per le Malattie dell’Esofago Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II

1980-2003: 267 resecati

% 100 80 60 40 p < 0.0001

20 0 0 12 24 36 48 60 Resezione R0 = 204 casi ( sop. mediana = 34 mesi ) Resezione R1-R2 = 52 casi ( sop. mediana = 6 mesi ) NO resezione = sopravv. mediana 4 mesi mesi

Centro di Alta Specializzazione della Regione Veneto per le Malattie dell’Esofago Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II

1980-2003: 267 resecati

% 100 80 60 40 p < 0.0001

20 0 0 mesi 12 24 36 48 approccio con toracotomia (n=164) pN neg. (n=60) pN pos. (n=104) 60

Adenocarcinoma of the E-G junction

Ancona-Ruol 2005 Type II 5-year survival

rate (R0 res.)

45% 27% 39% 44% at 3 years 26% 27% 32% 26% 52% 35% ( 39% transthoracic vs. 29% transhiatal appr.) 34% at 3years 38% 27% 35% 23% 29% 40% 36% > 50% per i paz. operati dopo il 1990

23 – 50%

Centro di Alta Specializzazione della Regione Veneto per le Malattie dell’Esofago Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II

1980-2003: 267 resecati

% 100 80 60 40 p < 0.026

20 0 0 12 24 36 48 60 mesi 1980-87 1988-95 1996-03

Centro di Alta Specializzazione della Regione Veneto per le Malattie dell’Esofago Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II Conclusioni

• la resezione esofago-gastrica per via laparo-toracotomica destra con linfoadenectomia D2 e’ l’intervento di riferimento • nei centri specializzati ad alto volume di pazienti il rischio di M & M postoperatorie e’ ridotto al minimo, con miglioramento della prognosi a breve termine • la chemioterapia o chemio-radioterapia neoadiuvante potra’ consentire di ottenere un downstaging del tumore tale da aumentare il tasso di resezioni R0 e migliorare la prognosi a distanza

Recidiva anastomotica del cancro del cardias operato

Trattamento chirurgico della recidiva anastomotica

• i

ntervallo mediano libero da malattia: 21 mesi ( 5-120 ) pregresso intervento: 6 EDP add. 2 EDP tor. (bassa) 4 EGP tor.

•

demolizione esofagoplastica + ricostruzione con EDP tor. ( 6 ) o ECP cer. ( 6 ) + Ct e/o Rt

• 4 vivi e NED, mediana 41 mesi ( 33 - 211 ) 8 morti, mediana 23 mesi ( 10 - 39 )

Anastomotic recurrence after surgery for adenocarcinoma of the cardia Disease-free interval Treatment Survival & final tumor diffusion

5 months take-down EGP-t ECP-c dead: 13 months regional + distant

5 months

8 months take-down EDP-a take-down EDP-t EDP-t + Ct-Rt ECP-c dead: 10 months regional + distant dead: 19 months regional

12 months

17 months

20 months

21 months

30 months

36 months

10)

36 months

11)

47 months

12)

120 months take-down EGP-t take-down EGP-t ECP-c + Ct take-down EDP-a EDP- t + Ct ECP-c + Ct take-down EDP-a take-down EDP-a take-down EGP-t EDP-t + Ct EDP-t ECP-c + Ct take-down EDP-t EDP-t take-down EDP-a take-down EDP-a EDP-t ECP-c + Ct alive: 211 months NED alive: 36 months NED dead: 27 months distant dead: 10 months regional alive: 33 months NED dead: 29 months distant alive: 49 months NED dead: 39 months NED dead: 27 months distant