Transcript Diapositiva 1

Dott.ssa P.Gioffrè
Dott.Giovanni Bianchin
Con il termine “complesso” ci rivolgiamo ad una popolazione di
pazienti estremamente eterogenea sia sotto il profilo clinico che
audiologico e, nell’ambito di questa popolazione, numerose sono
le categorie in cui una diagnosi precoce o la rilevazione di soglia
pongono, nella pratica clinica, problemi di non facile soluzione.
Tra queste:
•Bambini con età o grado di maturità inadeguati
•Pazienti con perdita uditiva non organica ( simulazione ed
esagerazione, ipoacusie funzionali in adulti e bambini )
•Pazienti oligofrenici e pazienti affetti da patologie di competenza
neuropsichiatria ( di natura e gravità variabili )
•Pazienti affetti da malattie neurodegenerative
•Pazienti affetti da sindrome depressiva
•Pazienti collaboranti ma affetti da acufeni intensi
•Pazienti stranieri con scarsa conoscenza della lingua italiana
Per una precoce e corretta definizione
del deficit uditivo di queste categorie di
pazienti ci si basa sull’adozione di
protocolli diagnostico-strumentali che
prevedono il ricorso ad una serie di
prove di audiometria soggettiva ed
oggettiva.
Per quanto concerne le prove di
audiometria soggettiva, in questa sede
ci limiteremo a ricordare che quando il
livello cognitivo o la scarsa
collaborazione del paziente lo
richiedono, è sempre opportuno
semplificare la richiesta prestazionale
Diversamente dalle prove di audiometria
soggettiva, quelle oggettive si caratterizzano
proprio nel poter essere eseguite anche in
assenza di collaborazione da parte del
soggetto in esame.
I potenziali evocati sono una metodica “vecchia” ,
datata, descritta da davis nel 1939, uscita in ambito
clinico a metà degli anni ’80, (Jewett,Williston, Moller,
Jannetta) non ancora sostituita dopo circa 30 anni da
altre metodiche che risultino più semplici, pratiche od
affidabili.
Un esempio eclatante di limite della metodica, non in termini di affidabilità
ma in termini di “praticità”, è la necessità di immobilità durante
l’acquisizione dell’esame che comporta il ricorso alla sedazione per
l’acquisizione dei tracciati nei bambini con conseguente comprensibile
disagio nell’esecuzione e nella fruizione della indagine in particolare nei
pazienti complessi.
I potenziali registrati dal tronco encefalico forniscono informazioni sull’avvenuta
attivazione dell’apparato uditivo dalla coclea sino al settore più alto del lemnisco
laterale e sono rappresentati da sei onde di cui la VI non è sempre visibile mentre
la V è la più ampia, stabile e facilmente individuabile, anche a valori di soglia.
Per questo motivo la ricerca dell’onda V costituisce il marker applicativo più
importante in campo clinico. La metodica risulta infatti affidabile proprio per la
stabilità di questo elemento nel corso di prove ripetute, consentendo rilievi di
soglia uditiva sino a 5-10 dB HL.
Talvolta l’onda V appare assieme alla IV per cui si parla di complesso IV – V. La
morfologia di questo complesso ha notevoli variazioni interindividuali e risente
moltissimo di variazioni tecniche anche minime di registrazione.
L’onda V è generata nella parte alta del ponte o parte bassa del mesencefalo
(lemnisco laterale o collicolo inferiore) ma data la stretta vicinanza delle due
strutture , questo non comporta alcuna differenza.
Lo studio dell’onda V, e anche di quelle precedenti, ci
fornisce preziose informazioni sia sulla maturazione
che su eventuali lesioni nel tratto nervo acusticocollicolo inferiore
Auditory Evoked Potentials (AEP)
1 v
The Auditory Evoked
Potentials are the
voltage deflections
occurring after stimulus
onset along the
Auditory System.
These peaks and
troughs represent
far-field recording of the
synchronous activity
produced by onset
responses of neural
elements and abrupt
bends in the neural
fiber tracts of eight
nerve, brainstem and
cortical auditory
pathway.
Click
Click 90 dB nHL - Cz-M derivation
Arslan et al: Simultaneous recording of auditory evoked
potentials.
Scand. Audiol. 1984; 13, 75-81.
Molti Autori hanno considerato troppo semplicistico l‘abbinamento di
ogni onda con un singolo generatore come pure come una semplice
attivazione sequenziale dei vari nuclei (Davis, 1976; Stockard et al.,
1977; Berlin, 1978; Berlin e Dobie, 1979). Del resto la complessità della
anatomofisiologia del tronco uditivo suggerisce che è improbabile che la
serie dei picchi delle ABR rappresenti la semplice attivazione
sequenziale dei vari nuclei e dei tratti di fibre da essi emergenti visto
che:
1. le varie stazioni nucleari sono collegate fra di loro in serie e in
parallelo attraverso vie crociate e dirette;
2. è possibile la sovrapposizione della simultanea attività di unità di
stazioni nucleari poste a diversi livelli a causa della prolungata risposta
di taluni neuroni;
3. le fibre emergenti da una stazione possono saltare quella
immediatamente successiva (Moore, 1983).
Anche se non del tutto chiarito, si ritiene che le ABR rappresentino
principalmente la scarica sincrona di fasci di neuroni, piuttosto che i
potenziali sinaptici dei nuclei del tronco
Potenziali uditivi evocati (AEP)
Otoemissioni acustiche (OAE)
Impedenzometria (Timpanometria e riflesso
stapediale)
sono le principali metodiche di indagine
audiologica utilizzabili nei bambini entro
l’anno di età per identificare, diagnosticare e
quantificare una ipoacusia.
Emissioni Otoacustiche (OAE)
Le OAE sono suoni molto deboli generati dalla coclea e
che si propagano verso l’esterno attraverso l’orecchio
medio. Le OAE sono registrate nel condotto uditivo
esterno utilizzando microfoni particolarmente sensibili
e procedure di averaging per migliorare il rapporto S/R
e confermarne statisticamente la presenza.
Sembra certo che le OAE originino dal meccanismo di
amplificazione cocleare e siano il prodotto degli eventi
cellulari che portano alla eccitazione delle OHC.
La presenza delle OAE
funzionamento delle OHC.
è
legata
al
normale
Al fine di evitare errori di interpretazione è
fondamentale conoscere tutti i fattori non
patologici in grado di influenzare la risposta.
VARIABILI LEGATE ALLO STIMOLO
VARIABILI LEGATE AL SOGGETTO
VARIABILI LEGATE AL SISTEMA DI
REGISTRAZIONE
VARIABILI LEGATE ALLO STIMOLO
Le ABR sono condizionate dall’ intensità di stimolazione. Riducendo l’intensità di stimolazione
le ABR risultano modificate nel senso di un aumento di latenza delle componenti ed una
riduzione progressiva della loro ampiezza. Con intensità di stimolazione superiore a 40 dB HL
il tracciato può invece essere alterato da artefatti elettromagnetici. Un importante elemento di
variazione, e quindi di possibile errore nell’interpretazione, è da ricercare nella calibrazione
dello stimolo. La componente più resistente nei confronti della variabile “intensità” è l’onda V.
L’aumento di latenza è dovuto al fatto che la riduzione di intensità comporta lo
spostamento del contributo maggiore alla generazione della risposta da fibre a frequenza
caratteristiche maggiore a fibre con frequenza caratteristica minore corrispondenti a
porzioni più apicali della membrana basilare con maggiore latenza di attivazione
VARIABILI LEGATE ALLO STIMOLO

Effetto della frequenza di ripetizione degli stimoli ( “pulse rate” ): le
ABR variano di morfologia, latenza e ampiezza al variare della
cadenza di ripetizione degli stimoli acustici. Aumentando la
frequenza di ripetizione dello stimolo, o riducendo l’intervallo
interstimolo, si riduce l’ampiezza delle componenti delle ABR con
aumenti nella latenza. L’onda V, in assenza di lesioni retrococleari,
mantiene le proprie caratteristiche morfologiche e di latenza
all’aumentare della frequenza di ripetizione sino a valori elevati e
questa sua caratteristica viene sfruttata nella pratica clinica per
evidenziare maggiormente l’onda V a valori di soglia. Qualora però
si utilizzino ritmi di stimolazione particolarmente elevati, la
differenza tra soglia ABR e soglia psicoacustica risulta maggiore
rispetto a quella osservabile con i ritmi normalmente in uso nella
pratica clinica e l’onda V diventa difficilmente riconoscibile a livelli
iuxta-liminari. La relazione tra i parametri ABR e i dati ottenuti dai
rilievi psico-acustci deve quindi essere interpretata con estrema
cautela.
VARIABILI LEGATE ALLO STIMOLO
 EFFETTO DELLA STIMOLAZIONE BINAURALE: IN CASO DI
STIMOLAZIONE BINAURALE L’INTERPRETAZIONE DEL TRACCIATO NON
DEVE PRESCINDERE DALL’OSSERVAZIONE CHE ESISTONO
DIFFERENZE SOSTANZIALI TRA UNA STIMOLAZIONE MONO O
BINAURALE, A CAUSA DEL FENOMENO DELLA SOMMAZIONE
BINAURALE
 I POTENZIALI DEL TRONCO POSSONO ESSERE EVOCATI ANCHE PER
VIA OSSEA, METODICA CHE RISULTA PARTICOLARMENTE UTILE IN
AUDIOLOGICA INFANTILE QUANDO SI DESIDERI VERIFICARE LA
FUNZIONALITÀ COCLEARE IN PRESENZA DI UN DEFICIT TRASMISSIVO
( EMERSO AD ESEMPIO DA UN TIMPANOGRAMMA O DA UN ESAME
COMPORTAMENTALE ). LA LATENZA DELL’ONDA V RISULTA ESSERE
MEDIAMENTE PIÙ ELEVATA RISPETTO A QUELLA OTTENUTA PER
STIMOLAZIONE AEREA, SIA NEGLI ADULTI CHE NEI BAMBINI ( PER
L’EFFETTO DI FILTRAGGIO PASSA-BASSO DEL VIBRATORE E DELLE
STRUTTURE DELLA TECA SUI CLICK ).
VARIABILI LEGATE ALLO STIMOLO

MASCHERAMENTO: QUANDO DOBBIAMO INDAGARE L’ATTIVITÀ DI UNA
SINGOLA COCLEA POSSIAMO EFFETTUARE UN MASCHERAMENTO; SE
L’ESAME ABR VIENE ESEGUITO AD ESEMPIO PER UNA VALUTAZIONE DI
SOGLIA IN ASSENZA DI DATI ATTENDIBILI DALL’AUDIOMETRIA
CONVENZIONALE, SI PROCEDE CON IL MASCHERAMENTO DELL’ORECCHIO
CONTROLATERALE. IN QUESTO CASO OCCORRERÀ TENERE A MENTE CHE I
TRACCIATI OTTENUTI AVRANNO UN’AMPIEZZA MINORE RISPETTO A QUELLI
OTTENUTI SENZA MASCHERAMENTO ( POICHÉ SI ESCLUDE L’ATTIVITÀ
ELETTRICA DI UNA DELLE DUE COCLEE ). QUESTA DIMINUZIONE DI AMPIEZZA
VARIA DA SOGGETTO A SOGGETTO MA SI RISCONTRA COSTANTEMENTE.
ANCHE IL PARAMETRO LATENZA SUBISCE DELLE MODIFICAZIONI IN TERMINI
DI AUMENTO ( SIGNIFICATIVI AUMENTI IN LATENZA DELLE ONDE III E V ) PER
INTERFERENZA CON LE VIE CONTROLATERALI ( FENOMENO DEFINITO
“MASCHERAMENTO CENTRALE” E CHE FAVORISCE L’ATTIVAZIONE DI
EFFERENZE INIBITRICI CON RIDUZIONE DELLA SINCRONIZZAZIONE DELLE
RISPOSTE GENERATE DAI NUCLEI DEL TRONCO )

VARIABILI LEGATE AL SOGGETTO

ETÀ: DIFFERENZE SIA MORFOLOGICHE CHE PARAMETRICHE RISPETTO AI QUADRI ABR TIPICI
DELL’ADULTO SONO REGISTRABILI NON SOLO NELL’INFANZIA MA ANCHE NELL’ETÀ AVANZATA.
NEI SOGGETTI CHE ABBIANO SUPERATO LA QUINTA DECADE DI VITA SONO REGISTRABILI
RISPOSTE CON AMPIEZZA MINORE E CON UNA MAGGIORE VARIABILITÀ DELLE COMPONENTI. SI
IPOTIZZA CHE QUESTO FENOMENO DIPENDA DA UNA DISFUNZIONE DELLE VIE UDITIVE
CENTRALI DEL TRONCO LEGATE ALL’INVECCHIAMENTO, MA ANCHE DA UN DETERIORAMENTO SIA
ANATOMICO CHE FUNZIONALE DEI MECCANISMI PERIFERICI DI SINCRONIZZAZIONE NELLA
PRODUZIONE E TRASMISSIONE DELL’IMPULSO NERVOSO. A QUESTO PROPOSITO VIENE
CHIAMATO IN CAUSA ANCHE L’AUMENTO DI IMPEDENZA DELLE STRUTTURE COCLEARI CHE
CARATTERIZZA LA COSIDDETTA “PRESBIACUSIA DI CONDUZIONE DELL’ORECCHIO INTERNO”.
NON SEMPRE, NELLE REGISTRAZIONI DI ROUTINE, APPARE EVIDENTE QUESTA
COMPROMISSIONE DELLE VIE E DEI CENTRI TRONCO-ENCEFALICI DELL’ANZIANO, CHE SI RIVELA
INVECE QUANDO SI RICORRA A METODICHE SENSIBILIZZANTI

SESSO: NEI SOGGETTI ADULTI FEMMINILI LE LATENZE DELLE ONDE III E V ( E, DI
CONSEGUENZA, LA DURATA DEI RELATIVI INTERVALLI INTER-PICCO ) RISULTANO
SIGNIFICATIVAMENTE INFERIORI ( 0,1-0,2 MS ) RISPETTO A QUELLE DEI MASCHI ADULTI. NEL
SESSO FEMMINILE INOLTRE, PER UN MIGLIORE RAPPORTO SEGNALE-RUMORE, L’AMPIEZZA
DEGLI ELEMENTI RISULTA MAGGIORE DI CIRCA UN TERZO. PER QUANTO L’INTERPRETAZIONE DI
QUESTE DIFFERENZE NON SIA CHIARA, E PER QUANTO SI SIA ESCLUSA LA NECESSITÀ DI
INTRODURRE DEI FATTORI DI CORREZIONE IN RELAZIONE ALLE DIMENSIONI CEFALICHE, LA
DIFFERENZA DELLE LATENZE TRA I DUE SESSI È TALE CHE ALCUNI AUTORI CONSIGLIANO L’USO
DI NORMATIVE SEPARATE PER NON INCORRERE IN ERRORI DIAGNOSTICI ( IN PARTICOLARE
NELLA TOPODIAGNOSI DELLE IPOACUSIE RETROCOCLEARI )
VARIABILI LEGATE AL SOGGETTO

TEMPERATURA:

FARMACI:

AUDIOGRAMMA:
LA TEMPERATURA HA UN EFFETTO SIGNIFICATIVO SULLA LATENZA DELLE ONDE
AUMENTO DI LATENZA DELLE ONDE I E V NELL’IPOTERMIA ED ACCORCIAMENTO
NELL’IPERTEMIA ). LA TEMPERATURA CORPOREA DEVE QUINDI ESSERE TENUTA PRESENTE
NELL’INTERPRETAZIONE DEI PARAMETRI ABR, COSÌ COME UNA POSSIBILE VARIAZIONE DI
IMPEDENZA CUTE-ELETTRODI PROVOCATA DA UN AUMENTATO DELLA TRASPIRAZIONE
È NOTO COME I POTENZIALI UDITIVI DEL TRONCO SIANO RESISTENTI ALL’AZIONE DEI
FARMACI E NON VENGANO CONTAMINATI DAI SEDATIVI. NON VA COMUNQUE DIMENTICATO CHE
FARMACI AD AZIONE SUI NEUROTRASMETTITORI IMPEGNATI SIA NELLA GENERAZIONE CHE
NELLA MODULAZIONE DELLE ABR, COME SEROTONINA ED ACETILCOLINA, POSSONO ALTERARE
L’AMPIEZZA DELLE ONDE E MODIFICARNE LA LATENZA
LA SOGLIA AUDIOMETRICA, IL TIPO DI IPOACUSIA E LA MORFOLOGIA DELLA
CURVA AUDIOMETRICA SONO TUTTI FATTORI CHE GIOCANO UN RUOLO IMPORTANTE NELLE
CARATTERISTICHE DEL TRACCIATO ABR. NONOSTANTE L’ELEVATA CORRELAZIONE TRA SOGLIA
ABR E SOGLIA TONALE A 2-4 KHZ, SONO COMUNQUE POSSIBILI GROSSOLANI ERRORI DI
STIMA. UN ESEMPIO TRA TUTTI: ALLA FORMAZIONE DELLE ABR CONTRIBUISCE, SEPPURE IN
MISURA MINORE, ANCHE LA PORZIONE DI COCLEA DEPUTATA ALLA TRASDUZIONE DELLE
FREQUENZE MEDIE E GRAVI; PER QUESTO MOTIVO L’ONDA V PUÒ RISULTARE IDENTIFICABILE
ANCHE IN PRESENZA DI UNA SORDITÀ PROFONDA A 2-4 KHZ ( A PATTO OVVIAMENTE CHE LE
FREQUENZE MEDIO-GRAVI SIANO CONSERVATE )
(
VARIABILI DIPENDENTI DAL SISTEMA DI
REGISTRAZIONE

Interfaccia elettrodi-paziente e disposizione degli
elettrodi: l’interfaccia elettrodi-paziente costituisce
il punto critico dell’intero sistema e la corretta
applicazione degli elettrodi è di fondamentale
importanza per consentire una buona conduzione
tra cute e superficie dell’elettrodo. Anche il punto
d’applicazione dell’elettrodo esplorante è di
notevole importanza, poiché uno spostamento dal
punto ottimale rende difficoltosa la
visualizzazione della risposta evocata e quindi
la sua interpretazione
ACCANTO AGLI ASPETTI POSITIVI E ALLA VARIABILITÀ
PROPRI DELLE
ABR, ESISTONO POI DEI LIMITI INSITI IN
QUESTA METODICA

LIMITAZIONI SPETTRALI: SI OTTENGONO INFORMAZIONI SUL
CAMPO TONALE DAI 2 KHZ IN POI USANDO STIMOLI ACUSTICI
CON SPECIFICITÀ IN FREQUENZA ( TONE PIP E TONE BURST ),
MENTRE CON I CLICK LO STUDIO DELLA FUNZIONE UDITIVA
COINVOLGE IL CAMPO DELLE FREQUENZE ACUTE ( TRA I 2 E I 4
KHZ ). PER LE FREQUENZE INFERIORI È POSSIBILE SOLO UNA
STIMA STATISTICA DELLA SOGLIA AUDIOMETRICA

ALCUNI AUTORI HANNO DIMOSTRATO CHE, QUANDO SI USANO LE
FUNZIONI INTENSITÀ/LATENZA DELL’ONDA V EVOCATA PER VIA
AEREA IN CASO DI SOGLIE AUDIOMETRICHE INFERIORI A 35 DB
HL, DIVENTA DIFFICILE SEPARARE I SOGGETTI CON DEFICIT
TRASMISSIVI DA QUELLI CON DEFICIT COCLEARI. IN QUESTI CASI
SAREBBE PERTANTO PIÙ CONVENIENTE RICERCARE ALTRE
INFORMAZIONI.
Soglia ABR e
curva tonale presunta
Stima migliore
Intensità in dB HL
125
250
500
1000 2000 4000 8000
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
Frequenza in Hz
Stima peggiore
Nelle ipoacusie di entità grave o media con
configurazione pantonale della perdita
che rappresentano l’evenienza più
frequente, la risposta alle intensità
sopraliminari è caratterizzata da valori di
latenza prossimi a quelli del soggetto
normale. Riducendo l’intensità, questo
comportamento può persistere o si può
osservare un brusco aumento dei valori di
latenza in prossimità della soglia . In
pratica, la funzione intensità – latenza
appare sovrapponibile a quella ottenuta
nel soggetto normale, rispetto alla quale
essa appare semplicemente “amputata”.
Soglia ABR (ultima intensità a cui
compare, in modo riproducibile la
V onda) a 70 dB HL.
Lo stimolo utilizzato (click)
possiede una massima
concentrazione di energia a 2-4
KHz
Per le frequenze inferiori è
possibile solo un stima su base
statistica della soglia
audiometrica
LIMITI
 ABILITÀ INTERPRETATIVE DELL’ESAMINATORE
NELL’IDENTIFICAZIONE DELLE COMPONENTI DEL
TRACCIATO
 Interpretazione del tracciato in relazione al contesto
clinico e strumentale
LIMITI

Un esempio eclatante di limite della
metodica, non in termini di affidabilità
ma in termini di “praticità”, è la necessità
di immobilità durante l’acquisizione
dell’esame che comporta il ricorso alla
sedazione per l’acquisizione dei tracciati
nei bambini con conseguente
comprensibile disagio nell’esecuzione e
nella fruizione della indagine in
particolare nei pazienti complessi.
LIMITI

NON POSSONO ESSERE EVIDENZIATE LESIONI
SUPERIORI AL COLLICOLO INFERIORE

CASI DI “IPOACUSIA CENTRALE” ( AD ESEMPIO DA
LESIONI BILATERALI NELLA REGIONE TEMPORALE
SECONDARIE AD INFEZIONE CONGENITA DA HERPES
VIRUS ) CON ABR NORMALE


CASI DI FUNZIONE PERIFERICA UDITIVA NORMALE
CON ABR ASSENTE ( PATOLOGIA DEMIELINIZZANTE,
COMA )
CASI IN CUI LE ABR SONO MARCATAMENTE
PATOLOGICHE E IN CUI NON SI RIESCE A
DIMOSTRARE NÉ UNA LESIONE UDITIVA PERIFERICA,
NÉ CENTRALE.
Le limitazioni critiche in termini di affidabilità trovano spazio nel punto
nevralgico della registrazione, e cioè il sincronismo di attivazione della scarica
dei generatori neurali
Il fatto che l’onda V si strutturi con il concorso di popolazioni neurali diverse
che si configurano in circuiti multipli rende il sistema generatore
particolarmente sensibile in termini di sincronizzazione ad agenti diversi, primi
fra tutti l’ipossia e l’iperbilirubinemia , punti nevralgici delle problematiche
della patologia neonatale.
Tale condizioni sono potenziali fattori di lesione cocleare pertanto lo strumento
di indagine diventa insufficiente proprio laddove appare più necessario.
Cause di errore
Sfavorevole rapporto segnale /rumore
errore di identificazione V onda
non identificazione V onda
ingresso si segnale anomalo
 ESSENDO LE ABR UNA METODICA DI REGISTRAZIONE “A CAMPO
LONTANO”, CON SFAVOREVOLE RAPPORTO SEGNALE/RUMORE, È
INDISPENSABILE RACCOGLIERE NUMEROSE RISPOSTE PER OTTENERE
DEI POTENZIALI SICURI
Alterata elettrogenesi
immaturità del sistema nervoso centrale
Nei neonati è sempre meglio riferirsi all’età
gestazionale:secondo alcuni Autori i neonati prematuri con
meno di 28 settimane di età gestazionale non presentano
risposte evocate ABR se non oltre i 70 dB HL.
Bisogna quindi tenere ben presente questo dato per evitare di
considerare ipoacusico un soggetto che non è in grado di
sincronizzare i potenziali solo per una età postconcezionale inadeguata.
Profilo evolutivo dei cicli di mielinizzazione del sistema nervoso centrale che sono implicati
nello sviluppo del linguaggio
Mesi di gestazione
Mesi del primo anno
Adulti
Da 2 a 7 anni
4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2 3 4 5 6 7
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
10 20 30 +
Fibre ottiche pretalamiche
Fibre ottiche postalamiche
Fibre acustiche pretalamiche
Fibre acustiche postalamiche
Componenti motorie inferiori
Componenti motorie superiori
Fasci dell’ass. Interemisferica
Plesso Intercorticale
Commessure
Cerebrali
Aree di associazione Uditiva, Visiva e Cinestetic
Babbling
Ecolalia
Vocabolario
Sviluppo della frase
Sviluppo Morfosintattico
Disfunzione dei generatori ABR
ABR assenti
Lesione del sistema nervoso centrale
OAE normali
EcochG normali
Neuropatia uditiva
ABR assenti
OAE presenti
EcochG anormal
grave sovrastima della ipoacusia
Va ricordato che si può osservare una prestazione uditiva
normale in soggetti nei quali le ABR presentano una
morfologia completamente alterata, come, ad esempio, in
molti casi di sclerosi multipla
1. Presenza di una OME che maschera la soglia
reale.
a. sovrastima della ipoacusia
b. possibile errore diagnostico (diagnosi di
ipoacusia neurosensoriale)
Alcuni Autori, con la finalità di una riduzione dei casi dubbi
all’interno di un programma di screening neonatale, hanno
proposto una combinazione di ABR per via aerea e per via ossea.
Numerosi casi di falsi positivi segnalati dalle ABR per via aerea
sono infatti dovuti, oltre che all’immaturità neurologica, all’alta
incidenza di otiti medie negli immaturi e alla possibilità di
collasso del c.u.e. quando si usi la cuffia. Problemi in questi casi
superabili grazie alle ABR per via ossea che forniscono
un’informazione diretta della riserva cocleare.
1979 - 2006 Difference of (ECochG-ABR) threshold (955 ears)
10
0
(ECochG-ABR) Threshold in dB
-10
-20
-30
-40
-50
-60
18,46%
-70
CNSCNS+
-80
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
number of ears (%)
% of total ears (n=955)
40%
45%
50%
55%
Considerazioni
L’ABR si pone come la metodica obiettiva di prima scelta per la determinazione della
soglia audiometrica, benché fornisca informazioni limitate a un ristretto ambito
frequenziale Si caratterizza per attendibilità e affidabilità molto elevate e possiede
una sostanziale assenza di falsi negativi
Risente dell’abilità interpretativa
componenti del tracciato
dell’esaminatore
nell’identificazione
delle
Le apparecchiature di buona qualità permettono di rilevare l’indice di soglia, ossia la
V onda, sino a 10 dB HL
I risultati dell’ABR debbono necessariamente essere interpretati in relazione a un
contesto clinico e strumentale
Considerazioni


LE ABR CON STIMOLI PER VIA AEREA E PER VIA OSSEA SONO UNA VALIDA PROCEDURA PER LA STIMA
DEL TIPO E DEL GRADO DELL’IPOACUSIA DI SOGGETTI PER I QUALI L’AUDIOMETRIA SOGGETTIVA E
COMPORTAMENTALE NON OFFRONO SUFFICIENTI GARANZIE DI ATTENDIBILITÀ.
LE APPLICAZIONI SONO POI MOLTEPLICI PERCHÉ MOLTEPLICI SONO LE CIRCOSTANZE IN CUI NON È
POSSIBILE OTTENERE UNA VALIDA COLLABORAZIONE DEL PAZIENTE ESAMINATO, SIA PER UNA
INCAPACITÀ DEL TUTTO INVOLONTARIA ( AD ESEMPIO PER DEFICIT MENTALE O PER STATO DI COMA ),
SIA PER UNA ESTREMA DIFFICOLTÀ DI COMUNICAZIONE O DI COMPRENSIONE DEL MESSAGGIO ( COME
ACCADE CON LE POPOLAZIONI EXTRACOMUNITARIE O COMUNQUE PRIVE DI COMPETENZA LINGUISTICA
SIA INFINE PER UNA TENDENZA COSCIENTE O INCOSCIENTE AD ALTERARE LE RISPOSTE.


LA SOGLIA E LA FUNZIONE DI LATENZA DELLE ABR PER VIA AEREA FORNISCONO SICURAMENTE UNA
BUONA INFORMAZIONE, IN TERMINI DI AFFIDABILITÀ E RIPRODUCIBILITÀ, SUL TIPO E SUL GRADO DI
IPOACUSIA DEL PAZIENTE MA, NONOSTANTE QUESTO, TALE METODICA NON È SCEVRA DA LIMITI E DA
POSSIBILI RISCHI DI ERRORE.
LA FUNZIONE DI LATENZA DELL’ONDA V DA SOLA PUÒ ESSERE AD ESEMPIO FUORVIANTE IN QUANTO
SOGGETTI CON IPOACUSIA NEUROSENSORIALE A RIPIDA CADUTA SUGLI ACUTI POSSONO AVERE
FUNZIONI DI LATENZA PARALLELE, O QUASI, A QUELLE DEI SOGGETTI NORMALI.

ABBIAMO VISTO INOLTRE CHE LA DEFINIZIONE DI SOGLIA DERIVANTE DALL’IMPIEGO DI TECNICHE
ELETTROFISIOLOGICHE COMPORTA UN SIGNIFICATIVO GRADO DI APPROSSIMAZIONE SULLE FREQUENZE
GRAVI.

INFINE, A NOSTRO GIUDIZIO NON TRASCURABILE È L’OSSERVAZIONE CHE LA COMPLETA OGGETTIVITÀ
DEI DATI FORNITI DA QUESTA METODICA NON CONSENTE DI ESPRIMERE UN GIUDIZIO DI “QUALITÀ”
DELLA RILEVAZIONE COSI COSÌ OTTEUTA