Transcript זיהומים בחולה הכירורגי מבוא שנה 5

‫זיהומים בחולה הכירורגי‬
‫ד"ר בננסון שמואל‬
‫המחלקה למיקרוביולוגיה קלינית ומחלות זיהומיות‬
‫מניעת זיהומים‬
‫הקדמה‬
‫• זיהומים באיברי הבטן הינם שכיחים‬
‫• דלקת בתוספתן – ‪ 300,000‬מקרים בשנה‬
‫• זיהום בטני הוא הגורם השני בשכיחותו למוות ב ‪ICU‬‬
‫• מדובר בזיהומים המערבים איברים שונים בחלל הבטן‬
‫‪2‬‬
‫אנטומיה של מערכת העיכול‬
‫‪3‬‬
‫הנקודות אליהן נתייחס‬
‫‪ .1‬כיצד להעריך חולה עם חשד לזיהום בטני?‬
‫‪ .2‬באילו מצבים יש לטפל באנטיביוטיקה?‬
‫‪ .3‬כיצד יש להשיג ‪?source control‬‬
‫‪ .4‬כיצד יש לשלוח דגימות למעבדה?‬
‫‪ .5‬מהו הטיפול האנטיביוטי האמפירי המתאים?‬
‫‪ .6‬מהו משך הטיפול האנטיביוטי?‬
‫‪4‬‬
‫‪ .1‬הערכת החולה‬
‫•‬
‫אנמנזה‪ ,‬בדיקה פיזיקאלית‪ ,‬מעבדה‬
‫•‬
‫אין צורך בהדמיה כאשר החולה הולך לניתוח דחוף‬
‫•‬
‫כאשר יש אינדיקציה‪ ,‬ההדמיה המומלצת הינה ‪CT‬‬
‫‪5‬‬
‫‪ .2‬מתן אנטיביוטיקה‬
‫•‬
‫יש לטפל באנטיביוטיקה בחולה המאובחן עם זיהום בטני‬
‫•‬
‫יש לתת את האנטיביוטיקה מוקדם ככל האפשר‬
‫•‬
‫לפני ניתוח (=‪ )source control‬יש לוודא רמה‬
‫אנטיביוטית מספקת‬
‫‪6‬‬
‫‪3. Source control‬‬
‫•‬
‫רוב החולים עם זיהום תוך בטני זקוקים לניתוח‬
‫ניקוז אבצס‪ ,‬כריתת תוספתן‪ ,‬כריתת מעי מנוקב ‪ /‬הטיית מעי‬
‫•‬
‫במקרים מיוחדים ניתן להסתפק בטיפול אנטיביוטי‬
‫;‪peri-appendiceal abscess ; peri-colonic phlegmon‬‬
‫‪diverticulitis‬‬
‫‪7‬‬
8
‫‪ .4‬משלוח דגימות למעבדה‬
‫‪ .1‬תרביות דם – בחולים בסיכון גבוה‬
‫‪ .2‬תרביות פצע – כמות מספקת של חומר; לא מטוש‬
‫‪9‬‬
‫‪ .5‬מהו הטיפול האנטיביוטי האמפירי?‬
‫•‬
‫הזיהום נגרם מהפלורה של החולה‬
‫–‬
‫ממה מורכבת הפלורה של המעי?‬
‫–‬
‫מהי הפלורה של העור?‬
‫•‬
‫הזיהום התוך בטני הוא פולי‪-‬מיקרוביאלי‬
‫•‬
‫מהי רגישות החיידקים?‬
‫•‬
‫האם ישנם גורמי סיכון לעמידות?‬
‫‪10‬‬
‫מהו הטיפול האנטיביוטי האמפירי?‬
‫•‬
‫יש לכסות מתגים גרם שליליים‬
‫•‬
‫יש לכסות סטרפטוקוקים‬
‫•‬
‫יש לכסות אנארובים בזיהומי מעי מרוחק‬
‫•‬
‫אין צורך לכסות פסאודומונאס‬
‫•‬
‫אין צורך לכסות ‪Enterococcus‬‬
‫•‬
‫אין צורך לכסות ‪( Candida‬פרט לנקב בושט)‬
‫‪11‬‬
‫תכשירים שונים‬
‫•‬
‫‪Cefuroxime + metronidazole‬‬
‫•‬
‫לא מומלץ שימוש ב ‪gentamicin ,clindamycin‬‬
‫•‬
‫במחלה קשה יש לשקול טיפול יותר רחב טווח‪:‬‬
‫‪Piperacillin/tazobactem; Ceftazidime‬‬
‫•‬
‫בזיהום שנרכש בבית החולים‪:‬‬
‫יש לתת טיפול אמפירי רחב ע"פ חיידקים השכיחים באותו בי"ח‬
‫יש להתאים את הטיפול על פי תוצאות התרבית‬
‫‪12‬‬
‫‪ .6‬מהו משך הטיפול האנטיביוטי?‬
‫•‬
‫‪ 4-7‬ימים (אלא אם יש בעיה להשיג ‪)source control‬‬
‫•‬
‫נקב במעי קרוב ‪ 24 -‬שעות‬
‫(ללא טיפול בנוגדי חומצה‪ ,‬ללא ממאירות ועם השגת ‪source‬‬
‫‪)control‬‬
‫•‬
‫‪13‬‬
‫אפנדיציטיס ללא נקב‪ ,‬אבצס או פריטוניטיס – ‪ 24‬שעות‬
‫טיפול אנטיביוטי במצבים שונים‬
‫מקור‬
‫המחלה‬
‫דרכי מרה‬
‫כולציסטיטיס ‪ /‬כולנגיטיס‬
‫מעי‬
‫דיברטיקוליטיס; תוספתן‬
‫מנוקב; אבצס פרי‪-‬רקטאלי‬
‫‪IBD‬‬
‫אנטיביוטיקה טיפולית מומלצת‬
‫)‪Cefuroxime (± metronidazole‬‬
‫‪Cefuroxime + metronidazole‬‬
‫אין הוכחה שטיפול אנטיביוטי נחוץ פרט ל‪:‬‬
‫‪septic complications ,perianal disease‬‬
‫שד‬
‫מסטיטיס‬
‫לבלב‬
‫פנקראטיטיס (ביליארי או‬
‫אלכוהולי)‬
‫מצב קל‪-‬בינוני‪ :‬אין צורך בטיפול‬
‫מצב קשה‪Cefuroxime + metronidazole :‬‬
‫‪/ infected pseudocyst‬‬
‫אבצס‬
‫על פי תרבית מניקור הציסטה ‪ /‬האבצס‬
‫ושט‬
‫‪14‬‬
‫פרפורציה‬
‫‪Cefazolin‬‬
‫)‪Cefuroxime (± fluconazole‬‬
‫זיהומים לאחר ניתוח‬
‫•‬
‫זיהום בפצע הניתוח‬
‫•‬
‫דלקת ריאות ‪ /‬אטלקטאזיס‬
‫•‬
‫זיהום בדרכי השתן‬
‫•‬
‫זיהום בצנתר מרכזי ‪ /‬פריפרי‬
‫•‬
‫‪C. difficile associated disease‬‬
‫‪15‬‬
‫מניעת זיהום בפצע הניתוח‬
‫‪16‬‬
SSI =
17
Background: Impact
Burden
 17% of all HAI
 2-5% of patients undergoing surgery
Mortality
 3% mortality
 2-11 times higher risk of death
 75% of deaths among patients with SSI are directly attributable to
SSI
Morbidity
 long-term disabilities
 ~7-10 additional postoperative hospital days
19
Pathogen Sources: Endogenous
• Patient flora
 skin
 mucous membranes
 GI tract
• Seeding from a distant focus of infection
Pathogen Sources: Exogenous
• Surgical Personnel
 Soiled attire
 Breaks in aseptic technique
 Inadequate hand hygiene
• OR physical environment and ventilation
• Tools, equipment, materials brought to the
operative field
Surgical Care Improvement Project (SCIP)
22
‫‪ .1‬הנחיות כלליות‬
‫• לבוש תקני בחדר הניתוח‬
‫• הגבלת התנועה בחדר הניתוח‬
‫• חיטוי שדה הניתוח בתכשיר מתאים ובטכניקה מתאימה‬
‫• שמירה על טכניקה אספטית בפעולות פולשניות‬
‫‪23‬‬
‫‪ .2‬הסרת שיער‬
‫‪24‬‬
‫‪ .3‬אנטיביוטיקה מניעתית‬
‫• תכשיר נכון‬
‫• תזמון מדויק לפני יצירת החתך‬
‫• הגבלת הטיפול למנה אחת ולכל היותר ליממה‬
‫• מנה נוספת בניתוח הנמשך > ‪ 3‬שעות‬
‫• התאמת המינון על פי משקל החולה‬
‫‪25‬‬
26
‫טיפול אנטיביוטי מניעתי‬
‫ניתוח‬
‫הערות‬
‫אנטיביוטיקה‬
‫ושט‪ ,‬קיבה‪ ,‬תריסריון‬
‫‪Cefazolin‬‬
‫מרה‬
‫‪Cefazolin‬‬
‫מעי גס‬
‫‪PO neomycin + metro‬‬
‫‪Cefuroxime + metro‬‬
‫תוספתן‬
‫‪Cefuroxime + metro‬‬
‫בקע מפשעתי‬
‫לא כלוא ‪ /‬כלוא כרוני‬
‫דחוף (כלוא חריף)‬
‫טחול ‪ /‬כבד ‪ /‬אדרנל‬
‫‪Whipple‬‬
‫שד‬
‫‪27‬‬
‫בהתנקבות קיבה ‪ /‬תריסריון שטופלה‬
‫ניתוחית לאחר יותר מ ‪ 24‬שעות‪,‬‬
‫להמשיך בטיפול ‪ 5‬ימים‬
‫רק בסיכון גבוה‪ :‬גיל > ‪ , 70‬צהבת‬
‫חסימתית‪ ,‬אבנים ב ‪ ,CBD‬נוכחות נקז‬
‫אם בניתוח נמצא זיהום ‪ /‬התנקבות‪ ,‬יש‬
‫להמשיך בטיפול ‪ 5‬ימים‬
‫אם בניתוח נמצא זיהום ‪ /‬התנקבות‪,‬‬
‫יש להמשיך בטיפול ‪ 5‬ימים‬
‫‪Cefazolin‬‬
‫‪Cefuroxime + metro‬‬
‫‪Cefazolin‬‬
‫לפני כריתת טחול יש לתת‬
‫‪Pneumovax‬‬
‫‪Cefuroxime + metro‬‬
‫‪Cefazolin‬‬
‫(כולל בהנחת תותבת)‬
‫‪4. Unresolved issues‬‬
‫• רחצה בכלורהקסידין לפני הניתוח‬
‫• איזון הסוכר סביב הניתוח (ניתוחי לב)‬
‫• מניעת היפותרמיה בזמן הניתוח‬
‫• חמצון מוגבר בזמן הניתוח‬
‫‪28‬‬
29
‫‪4. Unresolved issues‬‬
‫• רחצה בכלורהקסידין לפני הניתוח‬
‫• איזון הסוכר סביב הניתוח – לא באופן אינטנסיבי‬
‫• מניעת היפותרמיה בזמן הניתוח‬
‫• חמצון מוגבר בזמן הניתוח‬
‫‪30‬‬
31
Barone et al, Americam Surgeon, 1999
32
Ann Surg 2012
33
‫‪4. Unresolved issues‬‬
‫• רחצה בכלורהקסידין לפני הניתוח‬
‫• איזון הסוכר סביב הניתוח – לא באופן אינטנסיבי‬
‫• מניעת היפותרמיה בזמן הניתוח‬
‫• חמצון מוגבר בזמן הניתוח‬
‫‪34‬‬
Greif et-al, NEJM, 2000
35
JAMA 2009
36
‫ ניטור‬.5
What you do not measure you can not improve!
37
‫• אמצעי למניעה קיים אך לא ננקט‬
‫• ‪ 50%‬מהזיהומים ניתנים למניעה!‬
‫‪38‬‬
Infection Control
‫מניעת זיהומים‬
is a
Team Work
39