Transcript SANGRADO EN EL PRIMER TRIMESTRE DE EMBARAZO

SANGRADO EN EL PRIMER
TRIMESTRE DE EMBARAZO
Angélica María Monroy R.
Octavo semestre-Medicina
U.. ICESI- FCVL
BIBLIOGRAFÍA
Sangrado en el 1er trimestre de embarazo es
un evento común y un motivo de consulta muy
frecuente.
Mujeres no siempre reconocen que están en
embarazo.
Mujer en edad fértil con sangrado, dolor
abdominal bajo  prueba de embarazo.
Ultrasonografía transabdominal o transvaginal
Pruebas de embarazo:
B-hCG (cuantitativa)
Orina (cualitativa)
CAUSAS:
!. Sangrado
de
implantación.
2. Embarazo
ectópico.
3. Aborto
espontáneo.
4.
Enfermedades
del
trofoblasto.
SANGRADO DE IMPLANTACIÓN
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Se da 7 a 14 días después de la
fertilización, cuando el producto de
la concepción se está implantando
en el endometrio.
Lo característico es que es el
sangrado no es abundante,
generalmente se describe como un
manchón rosado o marrón; dura
menos que una menstruación
normal; no hay presencia de cólicos
ni dolor en espalda.
ABORTO
INCIDENCIA:
25% de las mujeres
pueden presentar
hemorragia en el
primer trimestre del
embarazo y ½
terminarian en
aborto.
90% de los abortos
ocurren en la
semana 12 de
gestación
Aumenta el riesgo
de aborto con la
edad materna y
paterna.
ETIOLOGÍA
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Temprano (antes de
la semana 12 o
tardío después de la
semana 12)
Rafael Tineo, Hemorragias del primer trimestre. Cap. 18
TRASTORNO GENÉTICOS:
abortos antes de la semana 8
son productos de la concepción
con anomalías genéticas.
50-60% presenta anomalías
cromosómicas
EDAD AVANZADA: mas
frecuente a partir de los 40
años; se asocia con mayor
incidencia de trisomía.
También hay más problemas
endocrinológicos (fase lútea
inadecuada)
INFECCIONES: Chlamydia
trachomatis, Brucella
melitensis, CMV, toxoplasma,
herpes virus, Mycoplasma
hominis y Listeria
monoytogenes.
ENERMEDADES CRONICAS:
compromete la salud de la
madre. Enfermedad de wilson,
fenilcetonuria, cardipatías
cianógeneas y
hemoglobinopatia aumentan
la incidencia.
TRASTORNOS ENDOCRINOS:
deficiencia del soporte
hormonal.
ANOMALIAS UTERINAS
INCOMPETENCIA CERVICAL
INMUNOLÓGICA: rechazo del
embrión
ASPECTOS CLÍNICOS
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Sangrado vaginal
Dolor tipo cólico en hipogastrio.
AMENAZA DE ABORTO:
paciente con amenorrea y
síntomas de embarazo, que
consulta por sangrado vaginal
en ausencia de dolor. Al
examen vaginal un cuello
uterino de longitud normal y
cerrado.
Rafael Tineo, Hemorragias del primer trimestre. Cap. 18
En esta paciente se debe determinar la hemoglobina y el hematocrito
Examen de orina  bacteriuria asintomática
Ultrasonografía  bienestar fetal y viabilidad
Tto: Reposo y analgesia
En el caso de que en la eco se observe un saco gestacional con ausencia de
estructura embrionaria se debe hacer vaciamiento antes de que ocurra
expulsión espontánea.
ABORTO EN EVOLUCIÓN:
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Sangrado vaginal mas o menos
abundante sin expulsión de
estructuras gestacionales
Contracciones
uterinas
ocasionales.
Cuello porto y permeable sin
dilatación.
Pronóstico malo <25% llegan a
termino la gestación.
tto: hospitalización y control con
eco.
Rafael Tineo, Hemorragias del primer trimestre. Cap. 18
ABORTO INEVITABLE:
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Sangrado vaginal.
Contracciones ocasionales
Cuello corto y dilatado.
Ultrasonido y examen con
espéculo o por tacto vaginal
muestra un cuello abierto con
estructuras embrionarias que
sobresale
La expulsión puede ocurrir en
poco tiempo
Conducta expectante y si es
necesario legrado.
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ABORTO INCOMPLETO:
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Sangrado vaginal
Contracciones uterinas
Cuello corto y dilatado
Útero aumentado de tamaño, blando
y doloroso a la palpación.
Salida visible de varias estructuras
embrionarias
Expulsión incompleta, se retienen
parte del tejido en cavidad uterina
ECO  imágenes eco-rrefringentes
(coagulos) o ecomixtas(tejido ovular
sin expulsar.
Siempre hay que verificar los anexos
porque podría tratarse de un
embarazo ectópico o un heterotópico
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ABORTO COMPLETO
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Se aprecia la totalidad del producto de la
concepción en el exterior de la cavidad
uterina
Útero del tamaño correspondiente al no
grávido
Eco en la que se observa una clara línea
endometrial
FETO MUERTO RETENIDO
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Diagnóstico se realiza con
la eco que permite
observar un embrión o feto
con ausencia de latido
cardiaco y un tamaño
correspondiente
menor
para
la
fecha
de
amenorrea.
Tto: vaciamiento
DIAGNÓSTICO
Interrogatorio
completo
Examen físico
completo
(tamaño del
útero pequeño
(feto muerto
retenido o
aborto
incompleto) o
grande
(morlar)
Pendientes del
estado
hemodinámico
del paciente.
Realización de
la ECO
Medición dela
B-hCG
Hemoglobina
y hematocrito
RH y grupo
sanguíneo
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Otras causas de hemorragia del primer trimestre
Separación corioamniótica: separación del corion y la decidua por
causa desconocida, la hemorragia desaparece espontáneamente
al cabo de unos días y el embarazo sigue el curso normal.
Ecosonografía se aprecia un embrión con latido y una separación
de membranas fetales o imagen de hematoma subcorial
ABORTO SEPTICO
Aborto
Infección en la que se disemina un microorganismo o
toxina al torrente sanguíneo
Fiebre
Endometritis
Parametritis
Septicemia
PATOGÉNESIS
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Invasión por el microorganismo a la cavidad uterina
desencadena la respuesta inflamatoria sistémica.
Se puede encontrar.
1. restos ovulares
2. en paredes uterinas
3. anexos y peritoneo
4. más allá de cavidad pélvica con peritonitis
generalizada. Asociado a septicemia y schock
séptico.
DIAGNÓSTICO
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Clínica compatible con aborto
Hipertermia
Restos ovulares fétidos
Dolor a movilización de utero y anexos
Deterioro del estado general
Hipotermia
Palidez de mucosas
Taquicardia
Taquipnea
Oliguria
Falla multiorgánica
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ECO: restos, miometritis, siembre buscar el fundo de
saco en busca de colecciones
TTO: hospitalizar
Líquidos y antibióticos endovenosos
Hemocultivo
Urocultivo
Cultivo de cuello uterino
PENICILINA cristalina 5.000.000UI cada 4h
Clindamicina 900 mg cada 8h
Gentamicinan 2 mg/kg dosis inicial luego 1,5 mg/kg
cada 8h.
Legrado, laparotomía e histerectomía.
EMBARAZO ECTÓPICO
La implantación
embrionaria ocurre
fuera del endometrio
que recubre la
cavidad uterina.
Diagnóstico y
tratamiento
precoz la tasa de
mortalidad
materna ha
disminuido
Ha aumentado la
frecuencia 14,6
por 1000
embarazos.
LOCALIZACIÓN
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Trompas de Falopio: ampolla (80%), istmo (13%),
fimbria (2%), y región intersticial (2%).
Cuello cervical
Ovarios
Ligamento ancho
Cavidad abdominal
FACTORES DE RIESGO
Uso de dispositivos intrauterinos
De enfermedad inflamatoria pélvica.
Intervenciones tubáricas previas
Antecedentes de infertilidad
Uso de progesterona como anticonceptivo.
Uso de inductores de la ovulación
Anormalidades del desarrollo tubárico
Técnicas de reproducción asistida
Cambios en la fisiología tubárica.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Varía desde un retraso menstrual sin dolor
ni sangrado a un choque hipovolémico.
Amenorrea + sangrado vaginal + dolor
abdominal (su ausencia no la descarta)
Al examen físico un útero aumentado, 2040% se puede palpar una masa anexial
LABORATORIOS
En embarazos normales
los niveles de B- hCG
aumentan
exponencialmente
duplicándose cada 2 días,
con el pico maximo a las
8-12ss y Luego caen
paulatinamente 16-24ss.
Embarazos ectópicos la BhCG aumenta lentamente
en comparacion con los
normales, por lo que la
falta de duplicacion
seriada sería un indicio
de que se trata de un
embarazo ectopico
Determinación de
progesterona que muestre
un nivel de 5hg/ml
embarazo no viable, pero
no localiza ubicación de
embarazo. 5-25 viable
pero debe sr confimado
con ecosonografia
transvaginal. >25
embarazo viable e
intrauterino
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IMAGENOLOGÍA
La evidencia
ultrasonográfica de
un embrión vivo o
de un saco vitelino
fuera de la
cavidad uterina, es
el único signo
definitivo de EE
Presencia de anillo
o halo anexal
(edema tubárico)
Liquido libre en
cavidad peritoneal
o en saco de
douglas
LAPAROSCOPIA:
Se usa cuando no
se esta seguro de
que se trata de un
EE
TRATAMIENTO
Médico (metrotexato):
Estabilidad
hemodinámica, EE no roto,
sin sangrado, sin signos
de hemoperitoneo, EE <
3,5 cm.
Laparotomía
Laparoscopia
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
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Amplio grupo de condiciones malignas o benignas
que le ocurre a mujeres en edad fertil
Degeneración del tejido derivado del corión con
abundante produccion de B-hCG cuyo genoma es
paterno y responde muy bien a la quimioterapia.
1. Mola hidatidiforme completa.
2. Mola hidatidiforme parcial.
3. Coriocarcinoma.
4. Tumor trofoblástico del lecho placentario.
MOLA HIDATIDIFORME
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Vellosidades coriónicas edematizadas y vesiculosas,
acompañadas por una cantidad variable de tejido
trofoblástico prolifératelo
Completa e incompleta
Mayor incidencia en la población asiática
Mas freCunte en <17 o >35
80%  Benigna
20%  maligna
Síntomas:
Sangrado vaginal
anormal.
Útero más grande
que lo
correpsondiente para
la edad gestacional
Hiperemesis
gravídica
Ausencia de FCF
Aumento excesivo de
B-hCG
Hipertensión inducida
por el embarazo
Preeclampsia
Eco vellosidades y
coagulos sanguíneos
intrauterinos que
reemplazan
placenta.
Mola completa
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1 o 2 espermatozoides fecundan un ovulo sin núcleo.
Todo el contenido genético pertenece al padre
No hay tejido fetal presente
46 XX o 46 XY
Proliferación difusa del tejido trofoblástico y edema de
las vellosidades sin células fetales
Tamaño del útero más grande para la edad
gestacional.
Progresa con mayor frecuencia a neoplasia
trofoblastica.
Mola incompleta
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2 espermatozoides fecundan un ovulo con núcleo
Puede haber tejido fetal presente.
69 XXX o 69 XXY
Edema de las vellosidades con células fetales
presentes.
Tamaño pequeño del útero para la edad
gestacional.
Rafael Tineo, Hemorragias del primer trimestre. Cap. 18
EVALUACIÓN INICIAL:
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Anemia
Preeclampsia
Anormalidades en electrólitos
Hipertiroidismo
Rx pulmonar para buscar metástasis
RECOMENDACIONES: No embarazo en el siguiente
año porque resulta difícil diferenciar que se debe a
una recidiva de una mola maligna o un nuevo
embarazo.
TRATAMIENTO
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Remoción quirúrgica.
Evacuacion uterina una tasa más alta de necesidad de
quimioterapia postprodecimiento.
Vigilar los niveles de B-hCG que deben ir decreciendo
hasta llegar a la normalidad a las 12ss y nos indica
también la necesidad de quimioterapia
Hay que hacer la revisión histologica para determinar
el riesgo de malignidad
En los de alto riesgo se usa quimioterapia (>40años, BhCG>1000, numero y sitio de metástasis, tumor>3cm
MOLA INVASIVA
Mola
hidatidiforme
crece en el
miometrio.
Edad materna
>40 años
Tiempo > 4ss
después de
último periodo
menstrual.
Útero agrandado
de tamaño para
la edad
gestacional.
Antecedente de
enfermedad
trofoblastica
gestacional
50% hacen
metastasis
TTO: metrotexate
y quimioterapia
CORIOCARCINOMA
Neoplasia que se disemina a nivel hematógeno a los
pulmones.
Síntomas: disnea, dolor torácico, tos, hemoptisis.
Generalmente son secundarios a una mola completa
TTO: quimioterapia, metrotexate.
Ocasiones en las que se realiza histerectomía
Metástasis a cerebro e hígado  fatal.
TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO
PLACENTARIO
Tumor que ocurre en el lugar donde se sitúa
la placenta en el útero.
75% se da después de un embarazo
normal
Después de un aborto, mola
Puede invadir el miometrio
TTO: histerectomía.
BIBLIOGRAFÍA