Transcript Судорожные состояния

Различают острые (непериодические) и
хронические (периодические) приступы.
Острые судорожные приступы –
результат патологических разрядов
нейронов мозга.
Хронические приступы –
результат чрезмерных нейронных разрядов.
Так же различают клонические,
тонические и «минимальные» приступы
(эквиваленты).
Клонические судороги между сокращениями мышц имеется
период расслабления.
Тонические судороги между сокращениями мышц периоды
расслабления отсутствуют,
отмечается увеличение силы
сокращений.
Среди клонических судорог принято выделять
следующие типы:

Фокальные –
повторяющиеся ритмичные сокращения мышц с
одной стороны тела

Мультифокальные –
повторяющиеся ритмичные попеременные
подергивания всех групп мышц тела с обеих сторон

Миоклонические –
внезапные неритмичные сокращения мышц
различных групп верхних и нижних конечностей




У новорожденных часто отмечаются
миоклонические судороги
У детей до 3 лет - как тонические,
так и клонические
Старше 3 лет – все виды приступов
Для подростков характерны
генерализованные тонико –
клонические и парциальные
Судороги являются симптомом
разнообразных патологических
состояний, в основе которых лежит
нарушение активности клеток
головного мозга.
Этиология:




Врожденные пороки развития головного мозга
Метаболические расстройства:
гипокальцийемия, гипогликемия, нарушение
ВЭБ; уремия, эклампсия, биллирубиновая
энцефалопатия, врожденные аномалии обмена
веществ (фенилкетонурия, тезаурисмозы)
Аномалии сосудов головного мозга
(артерио – венозная мальформация),
внутричерепные и внутримозговые
кровоизлияния.
Инфекции различной этиологии (бактериальная,
вирусная, грибковая и паразитарная)
Этиология:






Травмы и объемные образования ЦНС
Электротравма и термические повреждения
Дегенеративные заболевания мозга
(микроцефалия, локальная атрофия)
Психиатрические расстройства
(вспышки гнева) или нарколепсия
Прочие: лихорадка, гипоксия, отравления,
передозировка лекарственных средств
Идиопатические расстройства
Фебрильные судороги
Наиболее частая причина судорог у
детей в возрасте от 6 месяцев до 5
лет на фоне фебрильной лихорадки,
при отсутствии инфекционного
поражения ЦНС и других факторов,
провоцирующих эпилептические
припадки.
Фебрильные судороги
Возможны генерализованные
тонико – клонические; тонические;
клонические, атонические
припадки.
Фебрильные судороги
Припадок относится к неосложненным,
если он:
 Единичный (1 раз в сутки)
 Длится менее 30 минут (обычно до 10)
 Не имеет парциального компонента
 Возникает в отсутствие
метаболических расстройств и
инфекционного поражения ЦНС
 Отсутствие эпилепсии в семейном
анамнезе
Фебрильные судороги
К осложненным (комплексным,
атипичным) припадкам относят:
Множественные
 Продолжительные (более 30 минут)
 Парциальные

ЭЭГ необходима в случае повторных
припадков
Фебрильные судороги





Назначают жаропонижающие средства и
физические методы охлаждения.
Противосудорожная терапия проводится при
сохраняющемся неврологическом дефиците
после прекращения судорог.
При повторных приступах хороший эффект дают
фенобарбитал и вальроевая кислота.
Назначение диазепама снижает риск
возникновения припадков на 50%, однако его ПЭ
могут маскировать клиническую картину,
особенно при менингите.
Фенитоин и карбамазепин неэффективны.
Аффективно – респираторные пароксизмы






Возникают в первые 2 года жизни
В ответ на провоцирующий фактор (боль, гнев,
страх, сильная досада) ребенок «заходиться» в
плаче, на фоне чего происходит задержка
дыхания на вдохе
Развивается цианоз, иногда потеря сознания и
кратковременные генерализованные судороги
Обусловлены гипоксией мозга
Противосудорожная терапия неэффективна
Необходимо успокоить родителей и объяснить
как уберечь ребенка во время приступа
Посттравматическая эпилепсия





Возраст до 10 лет
Открытая ЧМТ
Длительное посттравматическое
нарушение сознания
Семейная предрасположенность к
эпилепсии и гиперсихронизированная
активность на ЭЭГ
Появление припадков сразу после
травмы или в течение первых 4 недель
Обморок
Это кратковременная потеря сознания вследствие
снижения мозгового кровотока.
Продолжительная ишемия мозга может привести к
судорогам, особенно при наличии эпилепсии.
Основные причины обморока:
 Полная AV – блокада
 Жизнеугрожающие нарушения ритма (ЖТ, ФЖ)
 Синдром каротидного синуса
 Вазовагальные приступы
 Стеноз аортального клапана
 Гипертрофическая кардиомиопатия
Противосудорожная терапия не требуется, при
нарушениях проводимости сердца она может быть
противопоказана.
Хронические приступы судорог
Эпилепсия – хроническое заболевание
головного мозга, характеризуется
повторными припадками в результате
чрезмерных нейронных разрядов.
В большинстве случаев никакой причины
выявить не удается (идиопатическая,
первичная или эссенциальная эпилепсия),
в 20 % - симптоматическая, органическая,
вторичная или приобретенная.
Хронические приступы судорог
Возможные причины:
 Наследственные нарушения
метаболизма, дегенеративные
заболевания
 Внутримозговые процессы (сосудистые
иди другие врожденные аномалии,
опухоли)
 Травмы (родовая, черепно – мозговая,
аноксия)
 Инфекции или токсические вещества
Хронические приступы судорог
Классификация:
В зависимости от изменений на ЭЭГ судорожные
припадки делят на парциальные и генерализованные.
Сложные парциальные (психомоторная, височная
эпилепсия) – сочетание с нарушением или потерей
сознания. В 50 % предшествует аура (эмоции, боль,
слуховые и зрительные галлюцинации).
Эпиактивность в височной или лобно – височной
областях. Склонны к генерализации.
Характерны непроизвольные повторяющиеся движения.
2. Генерализованные припадки – возникновение
синхронных разрядов в обоих полушариях.
К первичным относят семейные и спорадические
синдромы (абсансы).
Вторичные развиваются вследствие локального
повреждения коры больших полушарий.
1.
Хронические приступы судорог


Клонико – тонические (grand mal) –
большие эпилептические припадки, начинаются без
ауры и очаговых нарушений.
Тоническая фаза продолжается менее минуты, в это
время отмечается закатывание глаз, тоническое
сокращение дыхательной мускулатуры –
нарушение вентиляции легких и цианоз.
Далее клонические судороги конечностей
длительностью до 5 минут, в этот период легочная
вентиляция улучшается. Возможны слюнотечение,
тахикардия, смешанный ацидоз.
После припадка спутанность сознания с последующим
сном в течение нескольких часов.
Абсансы (petit mal) – возникают после 3 лет.
Припадки в виде замирания от 10 до 30 секунд с
неожиданными кратковременными отключениями
сознания. Могут повторяться в течение суток.
Абсансы провоцируются гипервентиляцией или
мельканием света. К подростковому периоду в 75%
случаев припадки прекращаются, ЭЭГ нормализуется.
Хронические приступы судорог

Миоклонические припадки –
сопровождаются неожиданными
подергиваниями мышц конечностей или
туловища без потери сознания.
Могут приводить к падению на пол.
Встречаются при нарушениях метаболизма,
дегенеративных заболеваниях, энцефалитах.

Атонические и акинетические –
вызывают внезапное резкое снижение
мышечного тонуса, в результате чего
ребенок падает.
Судорожный статус
Характеризуется продолжительностью более 30
минут, либо серией приступов со стойкой потерей
сознания.
 Чаще генерализованные тонико – клонические
судороги, сочетающиеся с горизонтальным и
вертикальным нистагмом, клоническими
подергиваниями глазных яблок.
 Самые распространенные причины:
лихорадка, изменения медикаментозного лечения,
метаболические нарушения, гипоксия/аноксия,
инфекции ЦНС, травма, цереброваскулярные
расстройства.

Судорожный статус
Диагностика:
Сбор анамнеза:
 Характер и длительность припадка
 Семейный анамнез
 Применение противосудорожной терапии
 Наличие родовой травмы, ЧМТ
 Наличие гипертермии, головной боли, стресса,
симптомы раздражения мозговых оболочек,
недержание мочи, боль в спине (компрессионный
перелом), миалгии
 Отравление
 Фоновая патология
Судорожный статус
Диагностика:
Физикальное исследование:
 ЧСС, АД, температура тела
 Частота, глубина, ритм дыхания,
экскурсия грудной клетки
 Цвет кожных покровов
 Признаки травмы (кровоподтеки, отечность
тканей, раны), признаки сепсиса
(геморрагическая сыпь)
 Уровень сознания (Глазго), очаговая симптоматика
 Размеры и реакция зрачков на свет
 Состояние дисков зрительных нервов
 Состояние родничков
 Мышечный тонус и рефлексы
 Характер припадка
Эпилептический (судорожный) статус
Диагностика:
Лабораторные исследования:
 Гликемия, электролиты
 PH крови и газовый состав
 ОАК, ОАМ
 Скрининг на токсические вещества
 Бактериальные посевы
 Контроль ферментативной функции печени и почек
 Серологические исследования
При исключении объемного образования,
чрезмерного повышения ВЧД и наличии симптомов
инфекции ЦНС показана диагностическая пункция
субарахноидального пространства.
Судорожный статус
Статус – критическое состояние, требующее
своевременной терапии.
Лечение:
Обеспечение безопасности пациента, профилактика
травматических повреждений:
Не следует крепко держать
 Укладывают на плоскую поверхность, под голову
подкладывают мягкое
 Если зубы сомкнуты не плотно, между ними
прокладывают мягкое для предотвращения
прокусывания языка, губ, щек; повреждения зубов
 Уложить в положение Тренделенбурга и повернуть
на бок

Эпилептический (судорожный) статус
Лечение:






Обеспечение проходимости ВДП, адекватная
вентиляция и оксигенация
Поддержание сердечной деятельности
Быстрейшее купирование клинической и
электрической судорожной готовности,
предотвращение повторения судорог
Выявление и устранение провоцирующих
факторов (поддержание температурного
гомеостаза, коррекция метаболических сдвигов,
гипогликемии)
Профилактика развития системных осложнений
Мониторинг ЭЭГ, ЭКГ
Судорожный статус
Противосудорожные препараты:
Бензодиазепины (анксиолизис, седация, снотворное действие,
противосудорожный эффект).
Применяются в/в, в/м, ректально.
Диазепам (реланиум, сибазон) – быстродействующий препарат.
Доза 0,1 – 0,2 мг/кг (максимально 10 мг) в/в медленно, скорость не
более 5 мг/минуту. Действие через 5 – 10 минут.
Продолжительность 2 часа.
При отсутствии эффекта 0,2 – 0,4 мг/кг через 10 минут.
Доза в/в микроструйно 0,15 – 0,3 мг/кг/час.
Лоразепам (ативан) – с более коротким периодом полураспада,
продолжительным клиническим действием.
Доза 0,05 – 0,2 мг/кг; при неэффективности 0,25 – 0,4 мг/кг.
Дормикум (мидазолам). Доза 0,05 – 0,15 мг/кг.
Скорость не должна превышать 5 мг/минуту.
Осложнения применения бензодиазепинов:
Седативный эффект, артериальная гипотензия, угнетение
дыхания, мышечная релаксация.
Судорожный статус
Натрия оксибутират (гипнотик, противосудорожное действие).
Доза 50 – 200 мг/кг в/м, в/в медленно.
ПЭ: угнетение сознания, нарушение дыхания, судороги,
подергивания языка и конечностей, рвота, гипокалийемия.
Фенобарбитал (противосудорожное, седативное действие).
Доза насыщения 10 - 20 мг/кг/сутки.
Поддерживающая 3 – 5 мг/кг/сутки на 2 – 3 приема.
Максимальная концентрация в головном мозге через
20 – 60 минут при в/в введении. Если через 30 минут нет эффекта,
введение повторяют дважды в той же дозе.
ПЭ: артериальная гипотензия, угнетение дыхания и транзиторная
гиповентиляция, сонливость, аномалии поведения.
Дифенин (фенитоин) – препарат с длительным действием.
В сочетании с бензодиазепинами. Доза 15 – 20 мг/кг в течение 20
минут со скоростью не более 1 мг/кг/минуту.
ПЭ: острая дегенерация мозжечка, нарушение ритма сердца,
артериальная гипотензия.
Судорожный статус
Если припадок длится свыше 60 минут или в течение 120 минут
отмечается 2 и более припадков необходимо лечение или
профилактика отека головного мозга.
 При неэффективности проводимой медикаментозной
терапии показано введение барбитуратов (индукция
барбитуровой комы).
Тиопентал натрия (гипнотик, противосудорожное действие).
Доза 3 – 5 мг/кг в/в медленно, затем в/в микроструйно в
титруемой дозировке.
ПЭ: аритмия, гипотония, угнетение или остановка дыхания,
ларинго - и бронхоспазм, тошнота, рвота, сонливость,
головная боль, озноб, сердечная недостаточность.
 Интубация трахеи, перевод больного на принудительную ИВЛ
в режиме умеренной гипервентиляции.
 Приподнятый головной конец кровати (угол 30°).
 Дегидратация (осмодиуретики, салуретики в/в).
 ГКС?
Целесообразен ЭЭГ – мониторинг для
оценки электрической активности
нейронов, определения конечной точки
лечения (прекращение «электрического
status epilepticus»).
Каждые 12 – 24 часов делают попытку
перехода на предшествующий уровень
лечения: отказ от барбитуровой комы и
переход на титрование диазепама. При
отсутствии судорог в течение 12 часов
показан отказ от титрования диазепама.
Терапия хронических приступов:
Вальпроевая кислота (депакин, апилепсин, конвулекс).
Противоэпилептическое, миорелаксирующее, седативное действие.
Доза 15 – 60 мг/кг/сутки в/в, per os. Кратность приема 2 – 3 раза.
ПЭ: ЖК – расстройства, тремор, тошнота, прибавка в весе,
нарушение функции печени, тромбоцитопения.
Карбамазепин (тегретол, финлепсин).
Противосудорожное, антипсихотическое, тимолептическое,
анальгезирующее действие.
Доза 15 - 30 мг/кг/сутки. Кратность приема 2 – 3 раза.
ПЭ: сонливость, неясность зрения, апластическая анемия, тошнота.
Клоназепам (антелепсин).
Противосудорожное, анксиолитическое, седативное,
миорелаксирующее действие.
Доза 0,025 – 0,2 мг/кг/сутки. Кратность приема 2 – 3 раза.
ПЭ: сонливость, атаксия, слюнотечение.
Правильной точки приложения коллеги !!!