Transcript Dysnatremies DG 2011

Dilution - Concentration des Urines
&
Dysnatrémies
Dominique Guerrot - 22 décembre 2011
Limites de Fonctionnement du Rein
D P Osm
U Osm
50
Urines
Diluées
P Osm
1000
Urines
Concentrées
P Osm
Limites de Fonctionnement du Rein
Rein Normal
50
IRC - Sujet Agé
150
400
50
↓ ADH
1000
200
↑ ADH
900
1000
Raisonnement Physiopathologique
[Na+]p 140
U Osm 50
?
Hypernatrémie
U Osm 1000
Hyponatrémie
?
Raisonnement général devant une HypoNa
• Comprendre les bases du mécanisme de dilution des urines
• Analyser le problème posé chez le patient
– Disposer des bons outils (Iono U !)
– Ecarter les fausses hypoNa et les hypoNa sans trouble de dilution
– Identifier la ou les anomalie(s) responsable(s) du trouble de dilution
?
↑ U Osm Min
• Adapter le traitement au diagnostic physiopathologique
Raisonnement devant une HyperNa / Polyurie
• Comprendre les bases du mécanisme de concentration
• Analyser le problème posé chez le patient
– Disposer des bons outils (Iono U +++)
– Ecarter une polyurie osmotique, puis une polydipsie primaire
– Identifier l’anomalie responsable du trouble de concentration
– Identifier les possibles facteurs aggravants (apports osmoles, accès H2O)
↓ U Osm Max
?
• Adapter le traitement au diagnostic physiopathologique
Plan
1. La Natrémie : de quoi parle-t-on ?
2. Mécanismes de dilution et de concentration des urines
3. Le ionogramme urinaire
4. Hyponatrémie
5. Polyurie et hypernatrémie
1. La Natrémie
- De quoi parle-t-on ? -
Natrémie : de quoi parle-t-on ?
• Kaliémie = potassium
• Calcémie = calcium
• Phosphorémie = phosphore
• Magnésémie = magnésium
• Séléniumémie = sélénium (ou pas)
…
La Natrémie c’est l’eau
Natrémie: indicateur de l’osmolarité
• La variable qui importe cliniquement est l’osmolarité
• On s’intéresse à la natrémie car elle renseigne sur P Osm
• P Osm = 2 (Na + K) + Urée + Glycémie ≈ 2 Na
• La natrémie est à l’osmolarité ce que la température est à
l’infection : on a de meilleurs moyens de mesurer P Osm …
Mais rien de plus pratique que la natrémie !
Mouvements d’eau
• Les flux d’eau entre milieux IC et EC sont
fonction de la différence d’osmolarité
Milieu IC
Milieu EC
Pourquoi l’osmolarité importe
• Altération de l’hydratation cellulaire
Altération de la fonction !
Pourquoi l’osmolarité importe
PIC
2. Dilution et Concentration des Urines
- Principes Physiologiques -
La variable régulée : l’osmolarité plasmatique
Un acteur central : l’ADH
Sinke AP, FASEB J. 2011
Sécrétion de l’ADH
Sinke AP, FASEB J. 2011
Stimuli de la sécrétion d’ADH
OSMORECEPTEURS
P Osm (mOsm/l)
VOLORECEPTEURS
Diminution Volémie (%)
Action de l’ADH sur le collecteur
Bichet DG
Action de l’ADH sur le collecteur
H2 O
Bichet DG
Dilution des urines
Pour excréter assez d’urine diluée c’est simple…
•
Il faut :
–
Assez d’eau dans les segments de dilution (DFG)
–
Des segments de dilution fonctionnels (BALH + TCD)
–
Une suppression adaptée de l’activité de l’ADH
–
Assez d’osmoles pour éliminer la quantité d’eau nécessaire
(au mieux 50-60 mOsm/l si capacité de dilution max atteinte)
Dilution des urines
1. Apport d’eau aux
segments de dilution
2. Segments de dilution
fonctionnels
3. Collecteur imperméable à l’eau
Halperin ML, Saunders Ed, 2011
100
50
285
1400
Topf JM, Pbfluids, 2011
Segments de dilution
Fenton RA, Physiol Rev 2009
Bankir L, 1991
Concentration des urines
Pour concentrer l’urine c’est simple…
• Il faut :
–
Une sécrétion adaptée de l’ADH
– Une activité adaptée de l’ADH sur le collecteur
–
Une osmolarité médullaire maximale
Sécrétion & action de l’ADH
Contre-courant multiplicateur : le concept
Pallone TL, AJP 2003
Contre-courant multiplicateur : Anse de Henle
Sands JM, Semin Nephrol 2010
Gradient corticomédullaire : rôle des vasa recta
Fenton RA, Physiol Rev 2009
Concentration des urines
• Sécrétion d’ADH
• Action de l’ADH sur le collecteur, perméable à l’eau
• Gradient corticomédullaire
–
BALH: NKCC + imperméabilité à l’eau
–
Interactions tubes - vasa recta: redistribution osmoles
3. Le Ionogramme Urinaire
- Intérêt pratique -
Le Ionogramme Urinaire
• Echantillon : U Osm par litre = 2 (Na + K) + Urée (+ Glucose)
• Urines de 24h :
– Après contrôle qualité : U Créat 150-200 µmol/kg/j ♂ (100-150 ♀)
– Volume
– Apports en osmoles par jour : 2 (Na + K) + Urée (+ Glucose)
– Apports en sel : U Na (mmol) / 17 = g NaCl / j
– Apports en protéines : U Urée (mmol) / 5 = g prot / j
4. Hyponatrémies
- Approche Physiopathologique -
Prévalence de l’hyponatrémie
31%
Conséquences de l’hyponatrémie chronique
Renneboog B, Am J Med 2006
Fausses hyponatrémies (P Osm normale ou ↑)
Hyponatrémie vraie (P Osm ↓)
Trouvez le point commun…
Tea and Toast Syndrome
Régime normal : 900 mOsm/j
900 / 60 mOsm/l = 15 l/j
Régime mamie : 300 mOsm/j
300 / 150 mOsm/l = 2 l/j
Si mamie aime le thé…
Hyponatrémie du buveur de bière (ou pas)
Thaler SM, AJKD 1998
Hyponatrémie du marathonien
488 Runners :
13% P Na < 135
0.6% P Na < 120
Almond C, NEJM 2005
Hyponatrémie : le raisonnement
•
Ecarter les fausses hyponatrémies
•
Ecarter les hyponatrémies sans trouble de dilution réel, avec le
iono urinaire des 24h et le contexte (excès d’ H2O vs osmoles)
•
–
Potomanie ( ↑↑↑ apports H2O)
–
Tea & Toast Syndrome ( ↓↓ apports osmoles)
Ensuite chercher la cause du trouble de dilution
?
↑ U Osm Min
Hyponatrémie : Arbre physiopathologique
HYPONATREMIE
TROUBLE DE DILUTION
U Osm ↑
Fausse HypoNa
U Osm adaptée
• Potomanie
• Tea and toast Sd
Dilution des urines
1. Apport d’eau aux
segments de dilution
2. Segments de dilution
fonctionnels
3. Collecteur imperméable à l’eau
100
285
1400
50
Trouble de dilution des urines
1. Apport d’eau aux
segments de dilution
↓↓ DFG
Trouble de dilution des urines
1. Apport d’eau aux
segments de dilution
2. Segments de dilution
fonctionnels
↓↓ DFG
Tubulopathie aiguë / chronique
Furosémide, HCTZ
Trouble de dilution des urines
1. Apport d’eau aux
segments de dilution
2. Segments de dilution
fonctionnels
↓↓ DFG
Tubulopathie aiguë / chronique
Furosémide, HCTZ
3. Collecteur imperméable à l’eau…
Hyponatrémie : Arbre physiopathologique
HYPONATREMIE
TROUBLE DE DILUTION
U Osm ↑
Fausse HypoNa
U Osm adaptée
• Potomanie
• Tea and toast Sd
Hyponatrémie : Arbre physiopathologique
HYPONATREMIE
Contribution
• ↓ DFG
• Tubulopathie
• Diurétiques
1
2
TROUBLE DE DILUTION
U Osm ↑
↑ ADH / Volorécepteurs
Fausse HypoNa
U Osm adaptée
↑ ADH / Osmorécepteurs
• Potomanie
• Tea and toast Sd
1
2
3
Hyponatrémie : Arbre physiopathologique
HYPONATREMIE
TROUBLE DE DILUTION
U Osm ↑
CAUSE DE L’ELEVATION D’ADH ?
↑ ADH / Volorécepteurs
3
↑ ADH / Osmorécepteurs
Sécrétion « inadaptée » non-osmotique de l’ADH
Hoorn, Nephron Physiol 2008
Hyponatrémie : Arbre physiopathologique
HYPONATREMIE
Contribution
• ↓ DFG
• Tubulopathie
• Diurétiques
TROUBLE DE DILUTION
U Osm ↑
↑ ADH / Volorécepteurs
↑ ADH / Osmorécepteurs
Hypovolémie vraie
• Pertes rénales
• Pertes digestives
• SIADH
• Hypothyroïdie
• Hypocorticisme
Hypovolémie efficace
• Ins cardiaque
• Sd néphrotique
• Hépatopathie
Fausse HypoNa
U Osm adaptée
• Potomanie
• Tea and toast Sd
Hyponatrémie : Arbre physiopathologique
HYPONATREMIE
Contribution
• ↓ DFG
• Tubulopathie
• Diurétiques
TROUBLE DE DILUTION
U Osm ↑
Fausse HypoNa
U Osm adaptée
↑ ADH / Volorécepteurs
↑ ADH / Osmorécepteurs
Hypovolémie vraie
• Pertes rénales
• Pertes digestives
• SIADH
• Hypothyroïdie
• Hypocorticisme
Hypovolémie efficace
• Ins cardiaque
• Sd néphrotique
• Hépatopathie
CAUSES MULTIPLES ASSOCIEES ?
• Potomanie
• Tea and toast Sd
Hyponatrémie : Arbre physiopathologique
HYPONATREMIE
Contribution
• ↓ DFG
• Tubulopathie
• Diurétiques
TROUBLE DE DILUTION
U Osm ↑
↑ ADH / Volorécepteurs
↑ ADH / Osmorécepteurs
Hypovolémie vraie
• Pertes rénales
• Pertes digestives
• SIADH
• Hypothyroïdie
• Hypocorticisme
Hypovolémie efficace
• Ins cardiaque
• Sd néphrotique
• Hépatopathie
Fausse HypoNa
U Osm adaptée
• Potomanie
• Tea and toast Sd
Euvolémie = SIADH … ou pas !
Chung HM, Am J Med 1987
Stimulation Volodépendante ADH vs SIADH
Musch W, Nephron Physiol 2004
SIADH : Critères diagnostiques
Hoorn, NDT Plus 2010
ADH et SIADH : Pas toujours si simple
A. Sécrétion dérégulée
B. Sécrétion basale ↑
C. Reset osmostat
D. ADH indétectable
Robertson GL, Am J Med 2006
Hyponatrémie chronique : Pourquoi traiter ?
Renneboog B, Am J Med 2006
Hyponatrémie chronique : Comment traiter ?
HYPONATREMIE
Contribution
• ↓ DFG
• Tubulopathie
• Diurétiques
STOP
TROUBLE DE DILUTION
U Osm ↑
↑ ADH / Volorécepteurs
Hypovolémie vraie
NaCl 9‰ • Pertes rénales
• Pertes digestives
Hypovolémie efficace
Ttt étio ? • Ins cardiaque
• Sd néphrotique
RH
• Hépatopathie
U Osm adaptée
↑ ADH / Osmorécepteurs
• SIADH
• Hypothyroïdie
• Hypocorticisme
Ttt étiologique
RH
• Potomanie
• Tea and toast Sd
Apport Osmoles
RH
Pas trop vite pour les osmolytes
Adrogué, NEJM 2000
Vaptans : on attend ?
Konstam, JAMA 2007
Hyponatrémie aiguë symptomatique : Ttt
• URGENCE : Etat de mal, OAP neurogénique, GCS<10
– NaCl 3%: 100 ml / 10 min renouvelable x1
– Objectif Na +2 à +4 (puis cf infra)
• SIGNES D’ENCEPHALOPATHIE :
Céphalées, vomissements, confusion, comitialité
– NaCl 3% 50 ml/h en USI
– BE / 2h, stop si asymptomatique et/ou Na +10
Ayus JC, NEJM 2005
Moritz ML, Nature Clin Pract Neph 2007
Hyponatrémie : points clés
• HypoNa aiguë symptomatique : le ttt avant le Dg
• HypoNa chronique : ne pas sous-estimer les csq
• Estimation clinique de la volémie → 50 % de faux Dg
• En général: HypoNa = trop d’ADH → pourquoi ?
• Penser à la thyroïde et à la surrénale avt le SIADH
• Causes multiples et facteurs aggravants …
5. Polyurie et Hypernatrémie
Raisonnement devant une Polyurie / HyperNa
• Comprendre les bases du mécanisme de concentration
• Analyser le problème posé chez le patient
– Disposer des bons outils (Iono U +++)
– Ecarter une polyurie osmotique, puis une polydipsie primaire
– Identifier l’anomalie responsable du trouble de concentration
– Identifier les possibles facteurs aggravants (apports osmoles, accès H2O)
↓ U Osm Max
?
• Adapter le traitement au diagnostic physiopathologique
Polyurie : démarche initiale
• Prescriptions 1re intention
– Urines des 24h (si possible…) → Volume, Osmoles, Osm/l
– A jeun (ou restriction qq heures) :
• Iono sang → HyperNa ?
• Iono U → Capacité de concentrer ?
– BU → Glycosurie ?
• Question centrale : polyurie osmotique ou hydrique ?
– U Osm > P Osm, ou U Osm < P Osm ?
Polyurie : Arbre diagnostique (1)
Trouble de
Concentration
Glucose
Na
Urée
Mannitol
Polyurie : Arbre diagnostique (2)
Glucose
Na
Urée
Mannitol
T. Petitclerc, EMC
→ Diaporama Anne-Laure