Transcript David Álvarez

UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA
Departamento de Ginecología, Obstetricia y Cirugía
Estudio de la procalcitonina, como marcador predictivo de la
evolución postoperatoria de pacientes intervenidos de patología
colorrectal, en programa de rehabilitación multimodal.
Tesis doctoral
David Álvarez Martínez
Director: José Manuel Ramírez Rodríguez
Zaragoza 19 de septiembre de 2013
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
• ¿Qué es la procalcitonina?
– Estructura
– Estímulo de producción
– Cinética
– Eliminación
– Función
INTRODUCCIÓN
• Métodos de detección.
• Valores de referencia.
• Uso como marcador de infección
INTRODUCCIÓN
• Proteína C Reactiva
– Historia
– Genética y estructura
– Función
– Uso
INTRODUCCIÓN
• Infección de foco quirúrgico
– Criterios CDC
• Dehiscencia de sutura.
– Factores de riesgo
– Presentación clínica
– Íleo paralítico
INTRODUCCIÓN
• Enhance Recovery After Surgery.
– Henrik Kehlet
– Morten Bundgaard-Nielsen, Holte K, Lobo DN
– Grupo ERAS
– Protocolo del grupo español
– Niveles de evidencia
– Cirugía Laparoscópica.
INTRODUCCIÓN
• Papel actual de los marcadores en el diagnóstico.
– La PCT es un buen marcador de sepsis pero
necesitamos saber si es mejor que la PCR
– Qué sucede con la PCR y la PCT en los pacientes Fast
Track
– Utilidad de los valores concretos de PCT y PCR en un
momento concreto del postoperatorio.
HIPÓTESIS
HIPÓTESIS
• La PCT y la PCR pueden ayudar al diagnóstico precoz de
complicaciones infecciosas en el postoperatorio de cirugía
colorrectal
• Consideramos que ambos marcadores podrían ser utilizados
como criterio de alta objetivo tras la cirugía.
OBJETIVOS
OBJETIVOS
• Objetivo primario: Valorar la utilidad de la PCT como
marcador de complicaciones infecciosas abdominales.
1.
Descripción de la muestra
2.
Utilidad de PCT en el total de la muestra
3.
Utilidad de PCT en grupo Fast Track
4.
Utilidad de PCT en grupo convencional
5.
Comparación entre PCT y PCR en la totalidad de la muestra y por grupos
6.
Comparación de curvas COR de PCR y PCT
7.
Cálculo de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de PCT y PCR
8.
Distribución de los valores normales de PCT y PCR en pacientes sin complicación.
OBJETIVOS
• Objetivo secundario 1: Valorar la importancia del patrón de
ascenso-descenso de los valores de PCT y PCR para predecir
la presencia de complicaciones infecciosas.
1.
Agrupación de los casos en función de su patrón de ascenso/descenso y relacionarlo con
complicaciones infecciosas.
2.
Valorar el porcentaje de ascenso de PCT y PCR que se relaciona con dehiscencia.
3.
Valorar si el patrón de ascenso o descenso aporta valor diagnóstico con respecto a los puntos
de corte establecidos.
OBJETIVOS
• Objetivo secundario 2: Valorar si existe relación entre la optimización de la
fluidoterapia guiada por objetivos y los valores de PCT y PCR en el
postoperatorio
• Objetivo secundario 3: Comparar los resultados obtenidos a corto plazo
entre los pacientes siguientes que siguieron el programa Fast Track y el
grupo de cirugía convencional.
MATERIAL Y MÉTODOS
MATERIAL Y MÉTODOS
• Diseño:
– Prospectivo
– Intención de tratar
– No aleatorizado
– Observacional y descriptivo
• Ámbito de realización:
– Hospital de la Ribera. Unidad de coloproctología.
– Años 2011-2012
MATERIAL Y MÉTODOS
• Criterios de inclusión
– Pacientes adultos intervenidos de forma programada en el
Hospital de la Ribera que precisaron resección de colon o recto.
• Criterios de exclusión
– Pacientes que no se haya solicitado la PCT y la PCR en los tres
primeros días del postoperatorio
– Pacientes
intervenidos
de
urgencia
o
con
infecciones
intercurrentes que pudieran alterar el valor de los marcadores.
– Pacientes a los que se realizó solamente colostomía paliativa.
MATERIAL Y MÉTODOS
• Variables
– Antropométricas
– Analíticas
– Intraoperatorias
– Postoperatorias
• Cálculo del tamaño muestral
– Epidat 4.0
• Análisis estadístico de los datos
RESULTADOS
RESULTADOS
• Descripción de la muestra:
– No
se
apreciaron
diferencias
significativas entre grupos por sexo,
edad, IMC, ASA, tipo de intervención
y tipo de enfermedad.
– Porcentaje de infecciones de foco
quirúrgico en grupo FT y grupo CC.
– Porcentaje de dehiscencias en el grupo
CC y en el grupo FT.
RESULTADOS
•
Utilidad de la PCT en el global de la muestra: n=150
– Significación estadística en los tres primeros días al comparar evolución normal frente a
dehiscencia de sutura o infección de foco quirúrgico.
– Infección de foco:
• Día 1 p=0,003
• Día 2 p=0,005
• Día 3 p=0,004
– Dehiscencia de sutura:
• Día 1 p=0,004
• Día 2 p=0,003
• Día 3 p=0,000
RESULTADOS
• Utilidad de la PCT en el grupo Fast Track: n=31
Se alcanza significación estadística para infección de foco quirúrgico en los
días 2 y 3
• Día 2 p=0,038
• Día 3 p=0,028
– No se alcanza significación para dehiscencia de sutura en los días 2 y 3.
• Día 2 p=0,093
• Día 3 p=0,096
RESULTADOS
• Utilidad de la PCT en pacientes del grupo de cirugía convencional: n=119
– Se alcanza significación estadística en los días 1 y 3 para infección de foco
quirúrgico.
• Día 1 p=0,038
• Día 2 p=0,058
• Día 3 p=0,041
– Se alcanza significación estadística en los 3 días para dehiscencia de sutura.
• Día 1 p=0,025
• Día 2 p=0,019
• Día 3 p=0,002
RESULTADOS
• Comparación entre PCT y PCR por grupos, para dehiscencia de sutura:
–
En el total de la muestra la PCR alcanza significación en el tercer día: p=0,01
–
En el grupo convencional la PCR alcanza significación en el tercer día: p=0,026
–
En el grupo Fast Track, no alcanza significación estadística en ninguno de los días: p=0,129 al tercer día.
RESULTADOS
• Comparación entre PCT y PCR por grupos para infección de foco
quirúrgico:
– En el total de la muestra, la PCR alcanza significación estadística los días 2 y 3
– En el grupo convencional la PCR alcanza significación estadísticalos días 2 y 3
– En el grupo Fast Track, la PCR alcanza significación estadística en el segundo
día.
RESULTADOS
Comparación entre PCT y PCR
•
•
Área bajo la curva COR para dehiscencia de sutura al tercer día
–
PCT: 0,879
–
PCR: 0,808
Área bajo la curva COR para infección de foco quirúrgico al
tercer día
–
PCT: 0,674
–
PCR: 0,715
RESULTADOS
• Sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y
negativo para dehiscencia en el tercer día postoperatorio:
– PCT 0,2µg/L
SENS
ESP
VPP
VPN
100%
62,7%
13,5%
100%
SENS
ESP
VPP
VPN
83,3%
81,1%
17,9%
99%
– PCR 170 mg/L
RESULTADOS
• Valores de PCT y PCR al tercer día en los
pacientes que siguieron un postoperatorio sin
complicaciones.
– Total de la muestra:
• Mediana de PCT = 0,12 μ/L
• Mediana de PCR = 107,37 mg/L
– Grupo Fast Track:
• Mediana de PCT = 0,09 μ/L
• Mediana de PCR = 66,60 mg/L
RESULTADOS
• Percentiles de PCT y PCR en el global de la muestra
para pacientes con postoperatorio sin complicaciones
Percentiles
global de la
muestra
PCT 1
PCT 2
PCT 3
PCR 1
PCR 2
PCR3
25%
0,08
0,08
0,07
46,57
75,32
53,10
50%
0,18
0,14
0,12
75,75
117,50
89,90
75%
0,39
0,38
0,29
105,05
158,80
142,00
RESULTADOS
• Percentiles de PCT y PCR en el grupo Fast Track para
pacientes con postoperatorio sin complicaciones
Percentiles PCT 1
Fast Track
PCT 2
PCT 3
PCR 1
PCR 2
PCR3
25%
0,06
0,06
0,05
37,90
60,00
47,60
50%
0,08
0,10
0,09
52,80
80,30
66,60
75%
0,23
0,23
0,19
68,50
125,40
95,90
RESULTADOS
• Patrón de ascenso y descenso de la PCT y PCR en la predicción de
complicaciones infecciosas.
– Se aprecia en el caso de dehiscencia de sutura que las medianass fueron
ascendentes, especialmente a partir del segundo día.
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
250
200
150
100
50
0
PCT 1
PCT 2
PCT 3
PCR 1
PCR 2
PCR 3
RESULTADOS
• Obtenido
un patrón de ascenso de PCT y PCR entre el tercer día y
los previos, se identifican puntos de corte que se relacionen
significativamente con dehiscencia de sutura.
• La PCR que asciende más de 1,3 veces en el tercer
día con respecto al segundo se relaciona con
dehiscencia de sutura
•La PCT que asciende más de 1,4 veces en el tercer día
con respecto al segundo se relaciona con dehiscencia
de sutura
• Los patrones de ascenso y descenso aportan menos
valor diagnóstico que los puntos de corte al tercer día.
RESULTADOS
• Valoración entre la optimización de la fluidoterapia guiada por
objetivos y los valores de PCT-PCR en el postoperatorio
– La variable “balance”: ingresos menos pérdidas
– Relación significativa tanto en PCT como en PCR cuando
aumenta la variable “balance”
RESULTADOS
– La variable transfusión de sangre se relacionó significativamente con el
aumento de PCT y PCR en el primer y segundo días
– Se alcanzó relación significativa al relacionar en el estudio los valores
de sangrado y transfusión intraoperatoria frente a dehiscencia de sutura
e infección de foco quirúrgico.
RESULTADOS
• Resultados del programa Fast Track frente a cirugía convencional
– No hubo mortalidad en el grupo FT
– Menor morbilidad:
Grupo FT
Grupo CC
• Menos dehiscencias
• Menos infecciones de foco quirúrgico
• Menos íleo postoperatorio
• Menos complicaciones extra-abdominales
• No hubo diferencia significativa en morbilidad ni mortalidad.
– Menor estancia hospitalaria. Se redujo la mediana de estancia en 5 días,
siendo estadísticamente significativa p=0,001
DISCUSIÓN
DISCUSIÓN
1. Los marcadores inflamatorios y la Rehabilitación Multimodal.
Evidencia.
1.1 Los primeros meta-análisis y los algoritmos basados en la PCT
Curva COR para PCR y PCT frente a
infección de foco quirúrgico del metaanálisis de Uzzan et al. 2006
Curva COR de PCT entre pacientes con
sepsis o sin sepsis. Meta-análisis de Tang et
al. 2007
Uzzan B, Cohen R, Nicolas P, Cucherat M, Perret GY. Procalcitonin as a diagnostic test for sepsis in critically ill adults and after surgery or trauma: a systematic review and
meta-analysis. Critical care medicine. 2006;34(7):1996-2003. Epub 2006/05/23.
Tang BM, Eslick GD, Craig JC, McLean AS. Accuracy of procalcitonin for sepsis diagnosis in critically ill patients: systematic review and meta-analysis. The Lancet
infectious diseases. 2007;7(3):210-7. Epub 2007/02/24. Matthaiou DK, Ntani G, Kontogiorgi M, Poulakou G, Armaganidis A, Dimopoulos G. An ESICM systematic review
and meta-analysis of procalcitonin-guided antibiotic therapy algorithms in adult critically ill patients. Intensive care medicine. 2012;38(6):940-9. Epub 2012/04/28.
DISCUSIÓN
1.2 Estudios recientes sobre el uso de PCT en el postoperatorio de Cirugía de
Colon y Recto. García Granero 2013.
Curva COR 5º Día PCT
Curva COR 5ºDía PCR
Área bajo la curva: PCT 0,867
Área bajo la curva: PCR 0,850
Curva COR 3º Día PCR y PCT
Área bajo la curva: PCT 0,879 y PCR 0,808
Protocolo Fast Track vs Ambiente Fast Track.
Importancia del diagnóstico precoz.
Garcia-Granero A, Frasson M, Flor-Lorente B, Blanco F, Puga R, Carratala A, et al. Procalcitonin and C-reactive protein as early predictors of anastomotic leak in colorectal
surgery: a prospective observational study. Diseases of the colon and rectum. 2013;56(4):475-83. Epub 2013/03/13.
DISCUSIÓN
1.3 Estudio de Pedersen en 129 pacientes Fast Track laparoscópicos
Mayor eficacia diagnóstica en el tercer día para
Dehiscencia anastomótica y otras complicaciones
infecciosas.
Punto de corte al tercer día en 200mg/L
Sens: 68%
Esp: 74%
Punto de corte al tercer día en 150mg/L
Sens: 75%
Esp 47%
Observa menor elevación de los marcadores tras
intervenciones laparoscópicas
Pedersen T, Roikjaer O, Jess P. Increased levels of C-reactive protein and leukocyte count are poor predictors of anastomotic leakage following laparoscopic colorectal
resection. Danish medical journal. 2012;59(12):A4552. Epub 2013/01/08.
Schwenk W, Jacobi C, Mansmann U et al. Inflammatory response after laparoscopic and conventional colorectal resections – results of a prospective randomized study.
Langenbeck’s Arch Surg 2000;385:2-9.
DISCUSIÓN
2. Seguimiento durante el postoperatorio. El apoyo de los marcadores
a la clínica.
– Valor de los marcadores para el alta
– El uso de los puntos de corte
– Criterios de alta.
• Alimentación oral completa
• Expulsión de gases
• Afebril
• Deambular adecuadamente
Curva COR de la PCR en los 5 primeros días
del postoperatorio en relación a infección de
foco quirúrgico. Meta-análisis de Warschkow
2012. El mejor punto Q al 4 día: 135mg/L
• Dolor controlado con analgesia oral
• Aceptación voluntaria
Warschkow R, Tarantino I, Torzewski M, Naf F, Lange J, Steffen T. Diagnostic accuracy of C-reactive protein and white blood cell counts in the early detection of
inflammatory complications after open resection of colorectal cancer: a retrospective study of 1,187 patients. International journal of colorectal disease. 2011;26(11):1405-13.
Epub 2011/06/28.
DISCUSIÓN
2.1 Concordancia de los puntos de corte de este estudio con estudios previos. Estudio
de Platt J.
Posibles problemas al alta el tercer día.
Curva COR PCR 3 Día
Área bajo la curva: 0,8
Platt JJ, Ramanathan ML, Crosbie RA, Anderson JH, McKee RF, Horgan PG, et al. C-reactive protein as a predictor of postoperative infective complications after curative
resection in patients with colorectal cancer. Annals of surgical oncology. 2012;19(13):4168-77. Epub 2012/07/19.
DISCUSIÓN
3. Cuál de los marcadores es más útil y cuándo
– Valor de la curva COR.
– Limitación para la variable infección de foco
– Los valores de PCT el primer y segundo día
– El patrón de ascenso.
– ¿Cuánto ascenso es relevante?
– Conocer los percentiles normales.
Fujii T, Tabe Y, Yajima R, Tsutsumi S, Asao T, Kuwano H. Relationship between C-reactive protein levels and wound infections in elective colorectal surgery: C-reactive
protein as a predictor for incisional SSI. Hepato-gastroenterology. 2011;58(107-108):752-5. Epub 2011/08/13.
Lane JC, Wright S, Burch J, Kennedy RH, Jenkins JT. Early prediction of adverse events in enhanced recovery based upon the host systemic inflammatory response.
Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 2013;15(2):224-30. Epub 2012/06/13.
DISCUSIÓN
Postoperatorio normal
Dehiscencia de sutura
0.6
3.5
0.5
3
2.5
0.4
2
0.3
1.5
0.2
1
0.1
0.5
0
0
PCT 1
PCT 2
PCT 3
PCT 1
PCT 2
PCT 3
DISCUSIÓN
Postoperatorio normal
Dehiscencia de sutura
140
250
120
200
100
150
80
60
100
40
50
20
0
PCR 1
PCR 2
PCR 3
0
PCR 1
PCR 2
PCR 3
DISCUSIÓN
4. Influencia positiva del balance intraoperatorio de
fluidos en los valores de PCT y PCR.
– El sangrado y la transfusión sanguínea son los
principales responsables del ascenso de PCT y PCR.
– Szakmany no encuentra relación entre la fluidoterapia
guiada por objetivos y los marcadores inflamatorios
– Noblett encuentra ascenso menor de IL-6 en
pacientes optimizados
Noblett SE, Snowden CP, Shenton BK, Horgan AF. Randomized clinical trial assessing the effect of Doppler-optimized fluid management on outcome after elective colorectal
resection. The British journal of surgery. 2006;93(9):1069-76. Epub 2006/08/05.
Szakmany T, Toth I, Kovacs Z, Leiner T, Mikor A, Koszegi T, et al. Effects of volumetric vs. pressure-guided fluid therapy on postoperative inflammatory response: a
prospective, randomized clinical trial. Intensive care medicine. 2005;31(5):656-63. Epub 2005/04/07.
DISCUSIÓN
5. Valoración de los resultados del grupo Fast Track
Los 20 elementos ERAS.
Disminución de las complicaciones globales.
No diferencia significativa para complicaciones mayores.
La estancia hospitalaria y la necesidad de UCI.
Spanjersberg WR, Reurings J, Keus F, van Laarhoven CJ. Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev.
2011(2):CD007635. Epub 2011/02/18.
CONCLUSIONES
UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA
Departamento de Ginecología, Obstetricia y Cirugía
Estudio de la procalcitonina, como marcador predictivo de la
evolución postoperatoria de pacientes intervenidos de patología
colorrectal, en programa de rehabilitación multimodal.
Tesis doctoral
David Álvarez Martínez
Director: José Manuel Ramírez Rodríguez
Zaragoza 19 de septiembre de 2013
PREGUNTAS
ÁREA BAJO LA CURVA PARA COMPLICACIONES INFECCIOSAS GLOBALES,
INCLUIDAS DEHISCENCIAS EN EL GRUPO FAST TRACK
Agradecimientos