Transcript NEM 2011 - clasesmedicina

Neoplasias Endocrinas
Múltiples
Dr. Cairo Suárez Marenco.
Cirujano General y Laparoscopico
Endoscopista Digestivo
Profesor de Cirugía
UNAN MANAGUA
DEFINICION
• NEM: Son enfermedades
heredofamiliares raras, que afectan una
o varias glándulas, en las que se
desarrollan tumores benignos o
malignos (Neo).
• Su prevalencia se estima en 20 a 200
por millón.
Aspectos Históricos
• Primera descripción Everdheim 1903.
• 1927 Cushing y Davidoff nueva
publicación.
• 1945 Shelburne y Mc Lauling primeros
en Tx esta patología.
• 1954 Wermer describió familias con
tumores que afectaban: Paratiroides,
Páncreas e Hipófisis.
N.E.M. Generalidades, Estudio
Genético y Patogénesis
Los tumores de las NEM pueden aparecer
tanto de forma precoz (en la infancia), como
de forma tardía, incluso después de los 70
años. Sincrónica o Meta crónica.
• Se clasifican de conformidad con el patrón de
afectación glandular. NEM I, NEM IIa y IIb. o
NEM III.
• Los trastornos causados por las NEM son en
su mayor parte producto del exceso de
hormonas secretadas por los tumores.
• tumores carcinoides originados en el intestino
anterior embrionario. Lipomas múltiples
subcutáneos y viscerales.
N.E.M. I
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Es un defecto en un gen llamado Ret.
Se manifiesta con:
Hiperplasia Paratiroidea 90 al 97 % .
Tumores De las células de los islotes
Pancreáticos. ( 30 al 80 % ).
• Adenomas de la hipófisis anterior.
15 AL 50 %. O las 3 a la vez en mas del 90%
de los casos.
NEM I (Síndrome de wermer )
Además de esta triada, se ha descrito la
asociación de tumores cortico adrenales,
carcinoides, angiofibromas faciales,
colagenomas y lipomas
• Las manifestaciones clínicas van a depender
de la glándula afectada, de la hipersecreción
hormonal, y de la compresión de estructuras
vecinas por el tamaño de la masa tumoral.
NEM I Patogénesis
• La anormalidad mas común es la
hiperplasia paratiroidea, pero la
expresión clínica mas frecuente es:
Ulcera péptica o sus complicaciones.
• Hipoglucemia es la segunda expresión
mas frecuente.
• La hipercalcemia que puede ser desde
asintomática hasta litiasis renal,
ureteral, nefrocalcinosis.
NEM I. PATOGENESIS
• La disfunción hipofisaria
caracterizada por: Cefalea,
defecto en el campo visual por
compresión de estructuras
vecinas.
• Amenorrea secundaria,
galactorrea, otras.
HIPOFISIS
• ADENOHIPOFISIS: Hormona del
crecimiento, T.S.H. , ACTH
( Cortisol, Andrógenos, Aldosterona ).
F.S.H. Prolactina y L.H.
NEUROHIPOFISIS: Hormona
antidiuretica ( Vasopresina ).
Oxitocina.
Clasificación NEM I.
• La mutación se sitúa en el cromosoma
11 -q13. Gen supresor de tumores.La
expresion clinica con mucha frecuencia
se desarrolla en el 3º a 4º decenio.
• Raro antes de los 10 años.
• Igual frecuencia Hombres que mujeres.
• No predileccion racial.
• El Gen para el síndrome se transmite
con una penetrabilidad de casi el 100
%, pero con una expresividad variable.
SINTOMAS:
Varían de una persona a otra
• Dolor abdominal, Ansiedad, Heces negras y
pegajosas, Sensación de distensión después
de las comidas, Ardor, dolor tipo hambre en
la parte superior del abdomen o en la parte
baja del tórax que se alivia con antiácidos,
leche o comida. La hipersecreción extrema
de ácido gástrico en estos pacientes puede
asociarse con inactivación de la lipasa
pancreatic y conducir a diarrea y esteatorrea.
• Disminución del interés sexual, pérdida del
vello facial o corporal (en los hombres)
• Fatiga, Dolor de cabeza, inapetencia
SINTOMAS
• Ausencia de la menstruación,
infertilidad o incapacidad para producir
leche materna.
• Pérdida de la coordinación
• Pérdida de vello axilar o púbico
• Cambios mentales o confusión
• Dolor muscular, Náuseas y vómitos,
Sensibilidad al frío
• Pérdida involuntaria de peso
• Problemas de visión, debilidad.
SIGNOS
Pueden abarcar:
• Calcio elevado en la sangre
• Cálculos renales.
• Hipoglucemia y coma (si la hipoglucemia no
se trata)
• Problemas hipofisarios (como demasiada
prolactina, hormona que controla la
producción de leche en las mamas).
• Sangrado de tubo digestivo alto.
EXAMENES Dx.
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Cortisol, T.A.C. de cabeza y Abdomen.
Glucemia en ayunas, Glucagon en suero.
Examen de insulina
R.M. de abdomen y Cabeza.
Biopsia de paratiroides
Corticotropina en suero, C.A en suero.
Gastrina en suero
H. folículoestimulante y luteinizante en
suero.
Prolactina y Hormona paratiroidea en
suero.
Hormona estimulante de la tiroides en
suero(rara vez utilizada)
TRATAMIENTO
• La opción de Tx. es la Qx. para
extirpar la glándula afectada.
También se puede utilizar
bromocriptina en lugar de Qx para
los tumores hipofisarios que liberan
la H. Prolactina.
• Las glándulas paratiroides, que
controlan la producción de Ca. se
pueden extirpar, Sin embargo, es
difícil para el cuerpo regular los
niveles del calcio sin estas
glándulas.
TRATAMIENTO
• Actualmente hay medicamentos
eficaces para reducir la producción
de exceso de ácido causada por
algunos tumores, y reducir el riesgo
de úlceras.
• El calcio se administra cuando se
han extraído las glándulas o cuando
éstas no producen calcio suficiente.
N.E.M. TIPO I
NEM II a-b
IIa. Se caracteriza por:
• C.A. Medular de tiroides.
• Feocromocitoma.
• Hiperplasia de Glándulas
Paratiroides.
IIb. o III. Se Caracteriza por:
• C.A. Medular de tiroides.
• Feocromocitoma.
• Neuromas de la mucosa y Habito
Marfanoide.
N.E.M.
ETIOLOGIA
• Esta claramente establecido el patron de
Herencia Autosomica Dominante, con un alto
grado de penetrancia. 10 a 20 años.
• Actualmente, es posible la detección de la
mutación genética, responsable de la
evolución hacia la neoplasia, que permite la
profilaxis. La afección hace que muchos
tumores de diversas glándulas aparezcan en
la misma persona, no necesariamente al
mismo tiempo. El trastorno ocurre cualquier
edad, sexo y raza por igual.
CAUSAS
NEM II es un defecto en un gen llamado RET. Este
hace que muchos tumores aparezcan en la misma
persona, no necesariamente al mismo tiempo. El
tumor suprarrenal se denomina feocromocitoma y el
tumor tiroideo es un C.M.T.
• El trastorno puede ocurrir a cualquier edad y afectar
por igual a hombres y mujeres. El factor principal de
riesgo es un antecedente familiar de NEM II.
• Existen dos subtipos similares de NEM II: NEM IIa y
NEM Ilb ( menos común ).
SINTOMAS
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Dolor abdominal y Dorso.
Dolor torácico, Tos, Hemoptisis,
Depresión, Diarrea, Fatiga,
Palpitaciones cardíacas, sudoración
Aumento de la sed y diuresis.
Irritabilidad, Inapetencia, Sudoración
Debilidad muscular, Náuseas
Nerviosismo, Taquicardia,
Cambios en la personalidad.
Cefalea fuerte, perdida de peso.
SIGNOS
• Inflamación de los ganglios linfáticos del
cuello
• Fiebre.
• Hipertensión arterial.
• Frecuencia cardíaca rápida.
• Nódulos tiroideos.
Clasificación NEM II.
NEM IIa ( S. de Sipple) El mas
frecuente 75 %.
• El gen RET se ha situado en la región
pericentromérica del cromosoma 10. q
variable. Inicio entre los 10 y los 20 años.
Se expresa como:
• Carcinoma Medular de tiroides. Menos de
50 %.
• Feocromocitoma. 50 %.
• Hiperplasia Paratiroidea. 25 %.
NEM II b O III.
NEM IIb o NEM III (s. de Gorlin) Sigue en
estudio.
Carcinoma Medular de Tiroides, aparece en
edad mas temprana y su comportamiento
mas agresivo.
Feocromocitoma: 50 %. Es una
manifestación tardía y rara ves se asocia a
transformación maligna.
Neuromas de la mucosa y habito Marfanoide.
Ambos se heredan de forma autosómica
dominante
La alteración cromosómica es idéntica en
ambos procesos.
EXAMENES DE DIAGNOSTICO
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T.A.C.
Biopsia suprarrenal
Calcitonina Plasmática.
Electrocardiograma (ECG)
Estudios imagenológicos de los riñones o los
uréteres
• Gammagrafía.
• Resonancia magnética del abdomen
• Biopsia de la paratiroides
EXAMENES DE DIAGNOSTICO
• Radioinmunoanálisis de la hormona
paratiroidea
• Fosfatasa alcalina sérica
• Calcio y Fósforo sérico
• Biopsia de la tiroides
• Gammagrafía de la tiroides
• Ecografía de la tiroides
• Catecolaminas en orina
• Metanefrina en orina
NEM IIb
• La N.E.M. tipo IIb se caracteriza por: C.M.T.
(originado en las células C o parafoliculares)
• Feocromocitoma (Detección de
catecolaminas suero y orina.
• Neuromas de la mucosa y otras.
• (crecimientos anómalos alrededor de los
nervios). Síndrome de Von Reclinghausen,
anomalías esqueléticas de la columna
vertebral, rodillas, pies.
• Algunos pacientes con esta enfermedad no
tienen antecedentes familiares.
Diagnostico
• Casi la mitad de los niños de padres con
NEM Heredan la enfermedad, las técnicas
de detección temprana, son importantes
para efectuar un Dx. precoz y aplicar Tx.
adecuado.
• El seguimiento Hormonal: Gastrina, Insulina
(calcitonina basal, Test de Pentagastrina
provocativa de liberacion de Calcitonina.
Acido valniloil mandelico, Catecolaminas y
Metanefrinas, son importantes.
Tratamiento
• La Qx es necesaria para extirpar tanto el
C.M.T. como el feocromocitoma. Para el
C.M.T., se deben extirpar totalmente la
glándula y G.L. circundantes, se realiza a
temprana edad, 6 meses en NEM IIb.
Hormonoterapia después de la cirugía.
• A los miembros de la familia se les debe
hacer un examen para detectar la mutación
del gen RET.
Tratamiento
• No existe un Tx curativo conocido para ninguna de las
NEM. Los médicos tratan cada tumor de forma individual,
ya sea con la extirpación o con la corrección del
desequilibrio hormonal.
• Debido a que el C.M.T. es mortal si no se trata, es
recomendable la resección Qx.
• Si un paciente tipo IIA tiene feocromocitoma o
hiperparatiroidismo, incluso si el diagnóstico de cáncer
medular no se ha podido establecer antes de la cirugía.
• En la enfermedad de tipo IIB, el C.A. medular del tiroides
es particularmente agresivo, por ello se debe extirpar la
glándula tiroides tan pronto como se establezca el
diagnóstico.
Expectativas
• El feocromocitoma generalmente no es
canceroso (benigno), pero el C.M.T. es un
cáncer muy agresivo y mortal. Sin embargo,
el diagnóstico y cirugía oportunos a menudo
conducen a su curación.
• La evaluación de los familiares cercanos a
una persona con NEM ll puede conducir a la
detección temprana del síndrome y cánceres
conexos.