Transcript Sesión Clínica Fístulas rectouretrales

Sesión Clínica
Fístulas rectouretrales
Dra. Housari
• Varón de 70 años
• Prostatectomía radical laparoscópica por
adenocarcinoma de próstata en otro centro
• Sin afectación extraprostática y márgenes
quirúrgicos negativos
• 17 día postquirúrgico:
– Neumaturia
– Fecaluria
• Cistouretrografía ascendente y miccional
• Sonda vesical
• Tratamiento con ciprofloxacino
• Colostomía transversa lateral izquierda
Remitido a nuestro hospital
2 meses
• Colonoscopia izquierda : canal anal
orificio limpio de 4mm que corresponde
al orificio fistuloso
3 meses
• Fistulectomía por vía transesfinteriana
posterior de Bevan-York Mason (aposición
de colgajo glúteo sobre sutura de pared
rectal posterior)
• Anatomía patológica: trayecto fistuloso sin
alteraciones histológicas
• Alta al 5º día con sonda
vesical y ciprofloxacino
• Al mes se retira sonda
vesical comprobando la
ausencia de síntomas
• A los 2 meses
asintomático y con
cistouretrografía de
control
• Pendiente de cierre de
colostomía
Fístulas recto-uretrales
Etiología
Congénitas
Enfermedad inflamatoria intestinal
Infecciones
Neoplasias
Traumatismos pélvicos
Iatrógenas
Iatrógenas
• Patología prostática (60%):
Prostatectomía radical
– Radioterapia/Braquiterapia
– HIFU (high-intensity focused ultrasound
therapy)
– Criocirugía
• Patología colorrectal
Prostatectomía radical
• “Rare complication that can lead to
disastrous consequences for the patient”
• Abierta o laparoscópica (0,7-3,9%)
• Factores predisponentes:
– Enfermedad localmente avanzada
– Radioterapia
– Prostatitis bacterianas
– RTU (resección transuretral)
– Biopsias múltiples
Rectal injury ocurring at radical retropubic prostatectomy for prostate cancer:
etiology and treatment. McLaren RH, Barrett DM. Urology 1993; 42:401-5
• Si se visualiza la lesión intraoperatoriamente:
– Sutura primaria
– Derivación urinaria
– Dieta de absorción alta vs colostomía de
protección
• Si no se visualiza la lesión
Fístula
rectouretral
Clínica
Neumaturia
Fecaluria
Salida de orina por el recto
Disuria e infecciones urinarias de repetición
Diarrea
Exploración física
Exploración
general
Tacto rectal
Pruebas complementarias
Urología:
– Entrevista clínica y niveles
de PSA
– Cistoscopia
– Cistouretrografía
retrógrada y miccional
Proctología:
– Escala de Wexner
– Manometría
– Rectoscopia
Biopsia
RMN abdominal
Tratamiento
Conservador
Quirúrgico
Conservador
• Derivación urinaria:
– Sonda vesical
– Talla suprapúbica
• Colostomía de protección
Inflamación local
extensa y sepsis
• Cierre espontáneo en el 60% tras la
derivación urinaria ± colostomía
• Primeros 2 meses
• Ninguno asociaba fecaluria
Rectourethral fistula following laparoscopic radical prostatectomy.
Chun L, Abbas MA, Tech Coloproctol 2011; 15: 297-300
Quirúrgico
Depende de:
– Etiología y morfología
– Condición basal del paciente
– Experiencia del cirujano
– Existencia de patología urinaria o rectal
Momento de la intervención: 6 meses
Quirúrgico
Transanal
Transesfinteriana posterior
Perineal
 Transanal
• Técnica de reparación transanal de Latzko
• Colgajo de avance mucoso con o sin malla
biológica
• “Microcirugía transanal endoscópica
(TEM)”
• “Sellantes biológicos de fibrina”
 Transanal
67% de éxito
Mínimo dolor postoperatorio
Posibilidad de repetir el procedimiento (83%)
No útil en fístulas por enfermedad de Crohn ni
en fístulas traumáticas
 Transesfinteriana posterior de
Bevan-York Mason
Técnica de Bevan-York Mason
Acceso a través de tejidos no cicatrizales
Buen campo de exposición con menor sangrado
Incontinencia fecal <1% (biofeedback)
Imposibilidad de interponer tejido vascularizado
Dolor postoperatorio, complicaciones de la
herida, fístula rectal
Contraindicaciones:
– Radioterapia previa
– Incontinencia fecal
• Éxito 100% (seguimiento 24 meses)
• 2 pacientes incontinencia urinaria y 2 con
estenosis uretral
• No incontinencia fecal ni estenosis anal ( un
paciente con soiling)
• No complicaciones de la herida ni fístula rectal
Outcome of a Modified York Mason Technique in Men With Iatrogenic Urethrorectal
Fistula After Radical Prostatectomy. Rouanne M, Vaessen C. Dis Colon Rectum 2011;
54: 1008-1013
 Perineal
 Perineal
 Buena exposición de la uretra
 Interposición de colgajos musculares pediculados
(gracilis, dartos, glúteo mayor)
 Útil en fístulas grandes, complejas y radiadas
 Tratamiento concomitante de la estenosis uretral
 Presencia de tejido cicatrizal
 Impotencia por lesión neurovascular
 Estenosis uretral o incontinencia urinaria
 Complicaciones del pedículo muscular
• 74 pacientes: 68 gracilis y 6 otros colgajos
• 35 a cirugía:
– 100% éxito (20 meses seguimiento)
– No estenosis uretral
– 1 infección herida y 1 parestesias en muslo
• 39 a RT (34 parche de mucosa oral):
–
–
–
–
–
84% éxito
7 estenosis uretral
10% derivación urinaria permanente
31% colostomía permanente
1 infección herida
Manegment of Surgical and Radiation Induced Rectourethral Fistulas With an
Interposition Muscle Flap and Selective Buccal Mucosal Onlay Graft. Vanni A.J,
Buckley C. The Journal of Urology 2010; 184: 2400-4
Indicaciones de Cirugía
Transanal
• Estadio I: < 4cm del
margen anal
• Estadio II: > 4cm del margen anal
No
irradiadas
York Mason
• Estadio III: < 2cm diámetro
• Estadio IV: > 2cm diámetro
Irradiadas
Perineal con colgajos
• Estadio V: gran tamaño y complejidad
Postoperatorio
Cistouretrografía control
Retirada de sonda vesical a las 6-8 semanas
Cierre de colostomía a los 3 meses
Conclusiones
Múltiples procedimientos
Estudios heterogéneos con pocos casos y
corto período de seguimiento
Individualizar el tratamiento
Primer intento de reparación debe ser el
definitivo
Bibliografía
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Abbas MA. Tech Coloproctol (2011) 15:297–300
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Urethrorectal Fistula After Radical Prostatectomy. Rouanne M, Vaessen C.
Dis Colon Rectum 2011; 54: 1008-13
Manegment of Surgical and Radiation Induced Rectourethral Fistulas With
an Interposition Muscle Flap and Selective Buccal Mucosal Onlay Graft.
Vanni A.J, Buckley C. The Journal of Urology 2010; 184: 2400-4
Incidence, Clinical Symptoms and Management of Rectourethral Fistulas
After Radical Prostatectomy. Thomas C, Jones J. The Journal of Urology.
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Gracilis Muscle Transposition for Iatrogenic Rectourethral Fistula. Zmora O,
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Tratamiento de la fístula rectouretral tras prostatectomía radical mediante la
exposición transesfinteriana posterior de York Mason. Pera M, Alonso S. Cir
Esp 2008; 84: 323-7
The York Mason Technique for Rectourethral Fistulas. Crippa A, Dalloglio MF.
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