Transcript mec neuro perif N 2012

MECANISMOS NEUROMUSCULARES
PERIFÉRICOS EN EL CONTROL DE LA
FUNCIÓN MUSCULAR
Fisiología del sistema masticatorio
Objetivo:
Comprender las bases neurofisiológicas que
permíten la función muscular coordinada y
sincronizada del sistema estomatognático
Los mecanismos neuromusculares desempeñan
un rol muy importante en el funcionamiento del
sistema estomatognático, ya que permite una
contracción muscular coordinada y sincronizada
de los diferentes músculos que lo componen.
El sistema estomatognático es la unidad morfo funcional
integrada y coordinada, constituida por el conjunto de
estructuras esqueléticas, musculares, angiológicas, nerviosas,
glandulares y dentales, organizadas alrededor de las
articulaciones occípito-atloidea, atlo-axoidea, vértebrovertebrales cervicales, temporo-mandibulares, dento-dentales
en oclusión y dento-alveolares, que se ligan orgánica y
funcionalmente con los sistemas digestivo, respiratorio,
fonológico y de expresión estético-facial.
Fisiología del sistema masticatorio
El sistema estomatognático forma parte de la
UCCM
Fisiología del sistema masticatorio
Unidad Cráneo Cérvico Mandibular
Fisiología del sistema masticatorio
Tres tercios
Fisiología del sistema masticatorio
La función del sistema masticatorio es compleja y las
cadenas musculares requieren de una contracción y
relajación coordinada de los músculos de cabeza y
cuello.
Fisiología del sistema masticatorio
Funciones
 Masticación.
 Fonación.
 Deglución.
 Integración postural.
En el territorio cefálico el tejido
conectivo proviene de las células de la
cresta neural del primer arco
branquial, inervado por el nervio
trigémino, que es sensitivomotor.
Fisiología del sistema masticatorio
Esta situación anatómica implica que los mecanismos
musculares, tanto aferentes, como eferentes, presenten
un centro integrador propio y único, dado por el
sistema trigeminal, que suele decirse que es la
proyección cefálica de la médula cervical.
Fisiología del sistema masticatorio
Sistema Neuromuscular
 Músculos.
 Estructuras neurológicas.
Fisiología del sistema masticatorio
Músculos
Componente básico del sistema neuromuscular:
Unidad motora.
Unidad motora.
Se entiende por unidad motora al conjunto de fibras
musculares esqueléticas inervadas por ramificaciones
del axón de una misma neurona motora y que, en
consecuencia, son estimuladas simultáneamente a
contraerse.

Fisiología del sistema masticatorio
Unidad motora
Unión
neuromuscular
Fibra muscular
Fisiología del sistema masticatorio
Unidad motora
Fisiología del sistema masticatorio
Unión neuro
muscular
Células
musculares
motoneuronas
músculo
Fisiología del sistema masticatorio
“El número de fibras musculares inervadas por una
motoneurona varía de acuerdo a la función de la
unidad motora”
Fisiología del sistema masticatorio
 Los movimientos de precisión están regulados por
una relación de menor inervación
musculares por motoneurona.
de
fibras
A menor número de fibras por motoneurona mayor
precisión
Ej: oculo motor externo v/s masetero
Fisiología del sistema masticatorio
Músculos
Temporal (cierre de mandíbula)
Masetero (cierre de mandíbula)
Gastronemius (extensor de tobillo)
Tibial anterior (flexor de tobillo)
Recto lateral (movimiento del ojo)
Inervación proporcional
1:936
1:640
1:1934
1:562
1:9
Fisiología del sistema masticatorio
La unidad motora sólo puede efectuar una
acción:
La contracción o el acortamiento.
Fisiología del sistema masticatorio
Para que la musculatura masticatoria actúe de forma
coordinada se requieren mecanismos de control muscular.
 Esta modulación depende por un lado de las aferencias que
provienen de los receptores estomatognáticos (peridontales,
articulares, musculares y mucosales) y por otro, de los centros
cerebrales somatomotores.
Fisiología del sistema masticatorio
Los circuitos nerviosos modulares que conectan estas
estructuras son el componente neuromuscular del SE y se
clasifica en:
1. Mecanismos neuromusculares sensoriales o periféricos.
1. Mecanismos neuromusculares cerebrales o centrales.
Fisiología del sistema masticatorio
MECANISMOS NEUROMUSCULARES PERIFÉRICOS O
SENSORIALES
Los mecanismos neuromusculares periféricos se compone de
los receptores periféricos que reciben los estímulos externos,
las vías aferentes que llevan la información al centro
integrador ubicado en el tronco encefálico, donde posee
conexiones
segmentarias
y
suprasegmentarias,
que
determinan una eferencia que lleva a una respuesta motora
coordinada e involuntaria.
Clasificación de los mecanismos neuromusculares periféricos
I.
Mecanismos propioceptivos musculares
a. Husos neuromusculares
b. Husos neurotendinosos
c. Propiocepción cervical
II. Mecanismos propioceptivos articulares
a. Propioceptores capsulares
b. Propioceptores ligamentosos
III. Mecanismos mecanosensitivos orales
a. Receptores periodontales
b. Receptores mucosales
IV. Mecanismos sensoriales pulpodentarios
a. Receptores intradentarios
V. Mecanismos Faríngeos
Mecanismos propioceptivos musculares
Mecanismos propioceptivos del huso muscular
Huso muscular
Los husos musculares son bolsas de tejido conjuntivo, que tienen en su
interior fibras musculares modificadas denominadas “fibras intrafusales”.
Fisiología del sistema masticatorio
Fisiología del sistema masticatorio
Fisiología del sistema masticatorio
Huso muscular
Función:
Informa de la longitud y velocidad de cambio de la longitud
del músculo participando en:
 Control de tensión al interior del músculo.
 Control de la longitud del músculo.
Fisiología del sistema masticatorio
Huso muscular
Están distribuidos por
todo el músculo.
Tienen una alineación
paralela a las fibras
extrafusales.
Fisiología del sistema masticatorio
Cada fibra intrafusal en su
región media carece de
filamentos de actina-miosina,
por lo que su parte central no
se contrae, actuando solo como
un receptor sensorial
Fisiología del sistema masticatorio
En la porción receptora del huso muscular se
encuentran dos tipos de terminaciones sensoriales.
Fibras aferentes
Ia (A-alfa)
Terminaciones
anuloespinales o
primarias
grandes
II (A-beta)
Terminaciones en
rosetón o secundarias
pequeñas
>Vel
< umb
velocidad de
conducción de
80 a 120 m/s.
< vel
> umb
Son estimuladas por
distensión que es
detectada por las
regiones de cadena y
bolsa nuclear.
Tienen sus núcleos
en el núcleo
mesencefálico del V
Fisiología del sistema masticatorio
Las fibras intrafusales se dividen en
dos tipos:
Fibras del saco nuclear (1-3 en cada
huso), inervadas tanto por las
terminaciones primarias como
secundarias
Fibras de la cadena nuclear (3-9 en
cada huso), inervadas principalmente
por las terminaciones secundarias.
Esto da origen a las respuestas
dinámicas y estáticas del huso
muscular.
Fisiología del sistema masticatorio
Respuesta estática: Respuesta de las terminaciones
primarias y secundarias a la longitud del receptor.
Cuando la porción receptora del huso (porción
sin actina-miosina) se estira lentamente, el número
de impulsos transmitidos desde las terminaciones
primarias y secundarias aumenta directamente
proporcional al grado de tracción, por lo que las
terminaciones siguen transmitiendo estos impulsos
varios minutos.
Fisiología del sistema masticatorio
Respuesta estática
Esto significa que tanto las terminaciones primarias como
las secundarias siguen transmitiendo sus señales mientras
el propio receptor esté tensado.
Debido a que la fibra intrafusal de cadena nuclear está
inervada principalmente por terminaciones nerviosas tipo
II, son éstas las responsables de la respuesta estática.
Fisiología del sistema masticatorio
Respuesta dinámica: Respuesta sólo de la
terminación primaria a la velocidad de cambio en la
longitud del receptor.
Cuando se produce un aumento brusco en la
longitud del receptor, la terminación primaria es
estimulada de un modo especialmente intenso.
Fisiología del sistema masticatorio
Respuesta dinámica:
La terminación primaria responde de una forma sumamente
activa a una velocidad de cambio rápida en la longitud del huso.
Las terminaciones primarias transmiten
respuesta dinámica y
como casi todas las fibras intrafusales del saco nuclear tienen sólo
terminaciones primarias, son las responsables de la respuesta
dinámica
Fisiología del sistema masticatorio
Las fibras intrafusales reciben una inervación eferente por las fibras
nerviosas fusimotoras
Fibras eferentes
Gama o
Gammaeferentes
Origen en
nucleo motor
del V
Tensan las áreas de
cadena y bolsa
nuclear (se
entiende como una
tensión en todo el
músculo)
Iniciando la
actividad
aferente ei.
facilita el
mantenimiento
de la contracción
muscular
Fisiología del sistema masticatorio
Los nervios motores gamma del huso neuromuscular pueden
dividirse en dos tipos:
Gamma-dinámicos (gamma-d).
Gamma-estáticos (gamma-s).
Gamma- dinámicos: Excitan
intrafusales del saco nuclear.
principalmente
las
fibras
Gamma-estáticos: excitan principalmente las fibras intrafusales
de cadena nuclear.
Fisiología del sistema masticatorio
Cuando se activa la motoneurona gamma, se
estimulan los elementos contráctiles de cada polo de
la fibra muscular intrafusal (contracción de las fibras
intrafusales), lo que se traduce en un mayor
estiramiento (tensión) de su región central.
Fisiología del sistema masticatorio
El mayor estiramiento (tensión) de la región central
del huso eleva la frecuencia de los potenciales de
acción que viajan a lo largo de las fibras sensitivas Ia.
Las motoneuronas gamma dinámicas y estáticas
actúan para mantener la sensibilidad y la longitud
del huso muscular.
Fisiología del sistema masticatorio
Las fibras extrafusales reciben una inervación eferente por la
motoneurona alfa
Fibras eferentes
Alfa o alfaeferentes
Origen en
nucleo motor
del V
Tensan las fibras
extrafusales
Contracción
Fisiología del sistema masticatorio
Cuando se estimulan las neuronas motoras alfa-
eferentes, las fibras extrafusales del músculo se
contraen y el huso se acorta.
Este acortamiento del huso da lugar a una
disminución de los impulsos aferentes del huso.
Fisiología del sistema masticatorio
Las fibras aferentes de los husos musculares se estimulan por:
1. Distensión
generalizada de todas las fibras
extrafusales , las motoneuronas alfa (todo el músculo)
2. Una contracción de las fibras intrafusales por medio
de fibras gama eferentes.
Fisiología del sistema masticatorio
Los husos musculares sólo registran tensión y no son
capaces de diferenciar la contracción generalizada de la
distención.
 Como consecuencia el SNC registra ambas actividades
como una misma actividad
Fisiología del sistema masticatorio
Mecanismos propioceptivos del órgano tendinoso de Golgi/
husos neurotendinosos
Órgano Tendinoso de Golgi
Es un receptor sensorial encapsulado a
través del cual pasan las fibras tendinosas del
músculo .
Fisiología del sistema masticatorio
Órgano tendinoso
de Golgi
Fibra muscular
Fisiología del sistema masticatorio
Órgano Tendinoso de Golgi
Ubicación:
Se ubica en el tendón muscular que está entre las
fibras musculares y su inserción en el hueso.
Se encuentran dispuestos en serie con las fibras
musculares extrafusales y no en paralelo como los
husos.
Fisiología del sistema masticatorio
Órgano Tendinoso de Golgi
Usualmente hay entre 10 y 15 fibras musculares
conectadas a cada Órgano Tendinoso de Golgi.
Su inervación sensitiva está dada por fibras Ib,
mielínicas gruesas con velocidad de conducción de
70 a 110 m/s, que se ramifican para terminar en
broches.
Fisiología del sistema masticatorio
Órgano Tendinoso de Golgi
El Órgano Tendinoso de Golgi provee al sistema
nervioso con información instantánea en el grado de
tensión en cada pequeño segmento de cada
músculo.
Fisiología del sistema masticatorio
Este receptor es estimulado, cuando un pequeño manojo de
fibras musculares se tensan, ya sea por contracción o
estiramiento del músculo.
El estímulo adecuado de descarga es el estiramiento extremo
o tensión, generando el reflejo de inhibición autógena o
miotático inverso, donde relaja el músculo por autoinhibición
de sus motoneuronas.
 Es decir que, las fibras Ib realizan sinapsis excitatoria con
interneuronas que a su vez inhiben las motoneuronas alfa del
mismo músculo.
Fisiología del sistema masticatorio
Fisiología del sistema masticatorio
Función:
Regula la acción refleja durante el funcionamiento
muscular.
Equilibra las fuerzas contráctiles de las fibras
musculares que se encuentran separadas.
Fisiología del sistema masticatorio
Propiocepción de los músculos cervicales
 Se debe tomar en cuenta que la posición postural
mandibular (PPM) dada por la musculatura masticatoria tiene
directa influencia de la posición de la cabeza, lo que debemos
atribuir a la propiocepción de los músculos del cuello.
Fisiología del sistema masticatorio
Mecanismos propioceptivos articulares
 La ATM está inervada anteriormente por el nervio maseterino y
temporal profundo y posteriormente por el nervio auriculotempral,
pudiendo ser sus terminaciones libres (nociceptores) o encapsuladas
(propioceptores articulares).
 Los últimos dan información acerca de la posición estática y
velocidad y dirección dinámica articular.
Fisiología del sistema masticatorio
El estímulo adecuado para estos receptores es la tensión
capsular y ligamentosa.
Estos receptores se pueden clasificar en:
Capsulares( postero y anterolateral + zona bilaminar).
Son más sensibles y presentan especificidad angular.
Tipo I: Propioceptores articulares encapsulados simples, de
umbral bajo y adaptación lenta.
Informan acerca de la localización del cóndilo en ATM.
Ayudan a regular el tono de la musculatura mandibular.
Tipo II: Propioceptores articulares encapsulados
complejos, de umbral bajo y adaptación rápida. Hay
más que en otras articulaciones.
Descargan brevemente al inicio y término del
movimiento condilar.
Informan del movimiento transitorio, por lo que se
les considera fásicos.
Ligamentosos (+ en lig. Temporomandibular)
Tipo III: Órganos de Golgi encapsulados, de umbral
alto y adaptación lenta.
Responden ante posiciones condilares extremas
generando inhibición de los músculos responsables.
 En apertura mandibular estos propioceptores generan inhibición de
los depresores mandibulares y excitación de elevadores, y lo inverso
durante el cierre mandibular. Así previenen movimientos bordeantes.
 Existen dos posturas frente al centro integrador de la aferencias de
estos receptores, por un lado se postula que llega al centro segmentario
somatosensitivo rostral y por otro lado al mesencefálico.
 El primero daría la propiocepción consciente y el segundo el control
reflejo.
En el esquema siguiente se pueden apreciar los tipos de estímulos transmitidos a
nivel de cada centro segmentario somatosensitivo:
Rostral
núcleo sensitivo principal
y el subnúcleo oral
Caudal
Sistema Trigeminal
subnúcleos interpolar y
caudal del núcleo espinal.
Mesencefálico
Vía táctil epicrítica y de presión
Vía propioceptiva cortical
Vía Táctil protopática y de presión
Vía termalgésica y dolorosa.
Vía propioceptiva cerebelosa
(inconciente)
Fisiología del sistema masticatorio
Mecanismos mecanosensitivos periodontales
Las estructuras de sostén dentario están inervadas
sensitivo-vasomotor por el nervio alveolar inferior y los
nervios interalveolares, cuyos axones pueden ser
amielínicos
(nociceptores),
mielínicos
delgados
(vasomotoras) o mielínicos gruesos (mecanorreceptores
periodontales).
mecanorreceptores periodontales (MRP) pueden ser
simples o complejos, y responden a estímulos
mecánicos como tacto y presión dentarios, permitiendo
la sensopercepción oclusal que discrimina y controla las
fuerzas oclusales.

 Su centro integrador sería el centro segmentario
somatosensitivo rostral y por el mesencefálico.
Fisiología del sistema masticatorio
Algunos
investigadores
han
electrofisiológicamente los MRP en:
clasificado
Receptores de actividad espontánea (sin esímulo)
Receptores de adaptación lenta (durante estímulo),
considerándolos tónicos.
Receptores de adaptación rápida (inicio y término de
estímulo) considerándolos fásicos.
 Por otro lado desde un punto de vista histológico los han
clasificado como:
MRP simples: botón terminal de adaptación rápida responsable del
reflejo de apertura mandibular.
MRP compuestos: anillos terminales del ligamento que descargan
ante su estiramiento. Considerados los de adaptación lenta.
MRP complejos: racimos de MRP compuestos considerados como
los de descarga espontánea de estímulos subumbrales o constantes.
Fisiología del sistema masticatorio
 Se ha observado en humanos que los umbrales táctiles periodontales
van en aumento desde incisivos hacia posterior, teniendo directa
relación con la superficie radicular.
 Tomando en cuenta también la dirección de las fuerzas, donde las
axiales son mejor soportadas, por lo que se les asigna a los MRP una
especificidad direccional.
 Respecto a esto se ha estudiado que el Canino es la pieza con mayor
respuesta mecanosensitiva.
Fisiología del sistema masticatorio
 Semejante esquema sucede en los umbrales de presión,
siendo estos mayores que los táctiles. Sin olvidar que estos
dependen también de otros receptores.
 Se postula además que existen mecanorreceptores
intradentarios, ya que los umbrales aumentan en piezas
depulpadas o aisladas con metal.
 Estos MRP poseen además un umbral sensorial de
discriminación mínimo.
Fisiología del sistema masticatorio
 Los MRP poseen relevancia clínica al permitir reflejos
protectivos, que se ven abolidos en la parafunción o
sobrecargas por su adaptación, dando lugar a daños tisulares
que incluyen una reducción de MRP.
Fisiología del sistema masticatorio
Mecanismos mecanosensitivos mucosales
 Los mecanorreceptores mucosales (MRM) son receptores
encapsulados que se encuentran a nivel de mucosa oral y que
descargan ante estímulos de deformación mecánica o eléctrica
del tejido.
 Su respuesta es similar a los MRP, es decir que frente a
estímulos intensos generan el reflejo de apertura mandibular y
ante estímulos subumbrales manifiestan el período de silencio
o pausa motriz.
Fisiología del sistema masticatorio
 Como es de suponer los MRM se clasifican en fásicos,
si su acción es de alta frecuencia al inicio y término de
estímulo, y tónicos, cuando son mantenidos y de baja
frecuencia de descarga.
 Su importancia clínica se manifiesta sobre todo en
los desdentados totales, donde suplen a los MRP, sin
embargo con un umbral 10 veces mayor.
Fisiología del sistema masticatorio
Mecanismos mecanosensitivos pulpodentinarios-intradentarios
El complejo pulpodentinario es altamente sensible a
todo tipo de estímulos y los reconoce a todos como
dolor.
 Sin embargo, se teoriza como dijimos antes, que
existen aferencias que ayudan a la percepción de
contacto oclusal.
Fisiología del sistema masticatorio
En general existe poca información actual acerca del
mecanismo neuromuscular periférico trigeminal. La mayoría
de los estudios se realiza a nivel medular, donde los
diferentes componentes son similares, pero no iguales a los
de nuestro territorio, por lo que a pesar de ser resultados
extrapolables, aún es necesario realizar investigaciones
específicas del sistema trigeminal.
Fisiología del sistema masticatorio
El equilibrio dinámico de la musculatura se logra
mediante la información sensitiva captada por los
receptores sensitivos.
Fisiología del sistema masticatorio
La convergencia de información sobre la motoneurona alfa
se define como vía final común de Sherrington.
Este sistema de regulación de descarga se cumple también a
nivel de los pares craneales VII y XII (facial e hipogloso), lo
que permite una coordinación de movimientos en las
diferentes funciones del sistema estomatognático (SE).
 Este sistema permite ejercer su control sobre las unidades motoras
trigeminales a partir de las actividades reflejas inducidas por los inputs
transmitidos desde los receptores del SE. Esto se denomina arco reflejo.
Fisiología del sistema masticatorio
 La respuesta eferente es el resultado de la
información integrada de las aferencias totales
entregadas por los diferentes receptores.
 Los arcos reflejos se clasifican según su número de
sinapsis centrales en mono o polisinápticos y se
estabilizan gracias a un mecanismo de feedback
negativo.
Fisiología del sistema masticatorio
Acción refleja
Es la respuesta que resulta de un estímulo
transmitido en forma de impulso desde una neurona
aferente hasta la raíz nerviosa dorsal o su
equivalente craneal, donde se transmite a una
neurona eferente que lo devuelve al músculo
esquelético.
Fisiología del sistema masticatorio
Aunque la información es enviada a los centros
superiores, la respuesta es independiente de la
voluntad y normalmente se produce sin que en ella
influya la corteza ni el tronco encefálico.
Fisiología del sistema masticatorio
Acción refleja
El reflejo puede ser mono o polisináptico.
El monosináptico es aquel en que la fibra aferente
estimula directamente una fibra eferente en el SNC.
El polisináptico es cuando la neurona aferente
estimula una o más neuronas eferentes
Fisiología del sistema masticatorio
Fisiología del sistema masticatorio
Acción refleja
En el sistema masticatorio existen dos acciones reflejas
importantes.
El reflejo miotático (monosináptico)
El reflejo nociceptivo (polisináptico)
Fisiología del sistema masticatorio
Reflejo miotático o de distención
Es el único reflejo mandibular monosináptico.
Cuando un músculo esquelético sufre de una
distención rápida, se desencadena este reflejo de
protección que causa una contracción del músculo
distendido.
Fisiología del sistema masticatorio
Se produce sin una participación de la corteza y es
fundamental para determinar la posición de reposo
mandibular.
Este reflejo tiene una función postural: Cuando una
fuerza externa tiende a modificar la postura estira
algunos músculos, y estos responden con una
contracción que se opone al cambio de postura.
Fisiología del sistema masticatorio
Para oponerse a esta fuerza , los elevadores se
mantienen en un estado de leve contracción llamado
“tonus muscular”.
Este reflejo es el responsable del tono muscular.
Fisiología del sistema masticatorio
Tonus muscular
Ligera tensión contráctil en la que se encuentra
permanentemente todo el músculo esquelético normal,
que no esté directamente relacionado con la actividad
específica, es decir, mientras está en reposo.
Fisiología del sistema masticatorio
Tonus muscular
Se requiere la contracción de una cantidad mínima de
fibras musculares y éstas se alternan constantemente.
Este tipo de actividad permite una irrigación adecuada y
no produce fatiga.
Fisiología del sistema masticatorio
Reflejo miotático
Fisiología del sistema masticatorio
Fisiología del sistema masticatorio
Reflejo nociceptivo o flexor (protector)
Reflejo polisináptico que aparece en respuesta a estímulos nocivos.
La respuesta motora es más compleja, debe coordinar diferentes
grupos musculares:
+ músculos depresores
- músculos elevadores
“Inhibición antagonista”
Fisiología del sistema masticatorio
Fisiología del sistema masticatorio
Regulación de la actividad muscular.
Para crear un movimiento mandibular preciso, el
SNC debe recibir estímulos de diversos receptores
sensitivos mediante las fibras aferentes.
El tronco del encéfalo y la corteza deben asimilar y
organizar estos estímulos y desencadenar las
actividades motoras adecuadas por las fibras nerviosas
eferentes.
Fisiología del sistema masticatorio
Regulación de la actividad muscular.
Estas actividades comportan la contracción
de algunos grupos musculares y la inhibición
de otros.
Fisiología del sistema masticatorio
Se cree en general, que el sistema gammaeferente
está activado de manera permanente, aunque no
provoque un movimiento necesariamente.
Esta descarga mantendría a las neuronas motoras
alfa preparadas de forma refleja para recibir impulsos
aferentes directos de los husos musculares.
Fisiología del sistema masticatorio
aumentan la sensibilidad del huso al
estiramiento. Las fibras gamma aumentan la
actividad del reflejo miotático y aumentan el
tono muscular.
Fisiología del sistema masticatorio
La mayoría de los movimientos mandibulares
probablemente son controlados por una relación entre
las gammaeferentes, los husos musculares y las
neuronas motoras alfa.
Estos estímulos combinados producen la contracción o
inhibición necesarias de los músculos y permiten que el
sistema neuromuscular mantenga el control sobre si
mismo.
Fisiología del sistema masticatorio
FIN
Gracias
Bibliografía:
1. Principios de Neurociencias . Duane E. Haines. Segunda
edición. Elsevier.
2. Tratado de Fisiología Médica. Guyton-Hall. Onceava edición.
Elsevier.
3. Principios de Neurociencia. Kandel E. Cuarta edición. Mc
Graw-Hill.
4. Tratamiento de Oclusión y Afecciones Temporomandibulares.
Okeson J. Sexta edición. Elsevier.
5. Mayo Clinic Medical Neuroscience: Organized by neurologic
systems and levels. Benarroch. E et al. Fifth Edition. Mayo Clinic
Scientific Press.