あすか山訪問看護ステーション 瀧井 望

＃在宅褥瘡は必ず減らせる 我が国における褥瘡対策は日本褥瘡学会の設立やそ の後の行政の対応が奏功し医療施設においては世界に 類をみないほど、その有病率は激減した。しかし在宅療養 者の褥瘡有病率はいまだ 5.45

％（ 2010 年調査）と高く、 皮下組織や筋肉に至る深い褥瘡は後を絶たない。 日本褥瘡学会では医療施設の有病率を減少させた実績を 基に、在宅医療にも病院と同様に人材育成とネットワーク の構築、予防機器の導入、ガイドライン等の策定による褥 瘡対策の標準化を図ることができれば、褥瘡は必ず減ら せると確信し 2005 年より在宅褥瘡予防管理対策委員会 を設置し活動を継続している 真田弘美 引用文献 在宅褥瘡予防治療ガイドブック

医療施設     2002 年 褥瘡対策未実施減算一日につき 5 点 2004 年 褥瘡患者管理加算 20 点 重度褥瘡報告義務化 2006 年 褥瘡ハイリスクケア加算 500 点 2014 年 在宅患者訪問褥瘡管理指導料 750 点 褥瘡ハイリスクケア加算改正 250 点

訪問看護 2009 年 特別管理加算の対象に重度の褥瘡追加 2012 年 褥瘡ケア等の専門性の高い看護師による訪 問看護の評価（ 12,850 円／月） 週 4 以上の訪問看護が可能患者の要件緩和 長時間訪問看護加算の新設 外泊（１泊 2 日以上）の訪問看護の新設 在宅の創傷被覆材の保険算定要件見直し 2014 年 訪問看護管理療養費の算定要件に褥瘡に関す る危険因子の評価や、創の評価、看護計画 を作成・実施・評価を行うことが追加され、 7月1日現在にて、実施状況報告書を提出する こととなった

・有病率 ： ・年齢 7.6

％ ： 10 代５％、 50 ～ 60 代 24 ％、 70 ～ 80 代 52 ％ 90 代 19 ％ ・要介護度１～３： 5 ％、要介護度４～５ （医療保険含） 95 ％ ・部位： 仙骨部・尾骨部 40 ％ その他 60 ％ ・深達度： ステージ Ⅰ ～ Ⅱ 65 ％、ステージ Ⅲ 以上 35 ％ ・訪問看護開始時褥瘡保有者： 55 ％ ・ターミナル期： 25 ％ 平成 26 年 2 月（ 1 か月）利用者数 262 人

作成方法、計画例

 「現在なし」の選択をした時は、「過去なし」か「あり」か をチェック、ありの場合は部位を選択   「現在あり」の選択をした時は、部位を選択し、さらに、 訪問看護開始時にはすでに褥瘡ができていた場合、 開始時の褥瘡の深さと、現在の褥瘡の深さをチェック する。また、訪問看護利用中に褥瘡が発生した場合、 褥瘡発生日を記入し、発見時の深さと、現在の深さを 選択する 多発褥瘡については最も深い褥瘡について記載する

日常生活自立度ランクＢ以上を評価 その他危険因子評価、できない、ありが一つでもある 場合に褥瘡の状態の評価チェック、看護計画立案をする

     ベッド上とイス上で患者をアセスメントする 自力体位変換とは自力で身体の向きを変えることを 指す。本人の意思を問うものではなく、実際にできて いるか否かを評価する。 座位姿勢の保持とは、特に姿勢が崩れたりせず座れ ることを指す。 座位時の除圧とは自分で姿勢を変えることができるこ とを指す。 得手体位（自分の好みの体位）があり、その姿勢を ずっととりやすい場合も自力体位変換、できないとす る。



仙骨部の場合左の 図で軽度以上



体圧測定４０ｍｍｈｇ 以上



その他骨突出（尾骨、 坐骨結節、大転子、 腸骨稜）円背が外観 上明らか

 四肢の関節可動域に制限があることを指す 関節可動制限とは関節の屈曲拘縮、伸展 拘縮、変形などをいう

  血液検査データがある場合、Ａｌｂ 3.0

ｇ / ｄｌ未 満またはＴＰ 6.0/ ｄｌ未満 自分で食事を摂らない。    必要なカロリーを摂取していない。 著名な体重減少 通常時体重 74 ％以下高度 75 ～ 85 ％中等度 85 ～ 90 ％軽度 浮腫や貧血（Ｈｂ 11.0

ｇ / ｄｌ以下）が ある

 多量の汗をかく  臀部皮膚が尿で濡れている時間がある  便が臀部皮膚に付いている時間がある 上記のどれか一つでも該当すれば、皮膚湿潤 ありとなる

 浮腫とは褥瘡局所以外の部分で皮下組織内 に組織間液が異常に貯留した状態をさす。  下腿前面頸骨部、足背、背部などで指の圧 痕が残るか確認

Ｄｅｐｔｈ 深さ Ｅｘｕｄａｔｅ 滲出液 Ｓｉｚｅ 大きさ Ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ / Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ 炎症 / 感染 Ｇｒａｎｕｌａｔｉｏｎ ｔｉｓｓｕｅ 肉芽組織 Ｎｅｃｒｏｔｉｃ t ｉｓｓｕｅ 壊死組織 Ｐｏｃｋｅｔ ポケット Ｒａｔｉｎｇ 採点

日本褥瘡学会が２００８年に公表したもので、２００２年 に開発されたＤＥＳＩＧＮツールを複数患者の褥瘡が比 較できるように改良されたものである。 軽度はアルファベットの小文字、重度はアル ファベットの大文字で表す。 深さ（Ｄ）は勘定に入れず、 E~P までの６項目を 点数化し、０～６６点の合計点を計算する。重 症度が高いほど高得点となり、治療に伴い点数 が減少すれば、改善傾向を示す。

 褥瘡内の最も深いところで判定  持続する発赤とは 指押し法 発赤部分を指で 3 秒押し、指を離したとき 白くなる時は反応性充血（真皮深層の微小血管の拡張） で褥瘡ではない。指を離しても赤い時は血管の破綻によ り赤血球が漏出しており、不可逆的な阻血障害に陥った 状態で、褥瘡である。 ガラス板圧迫法 現在はプラスチック板を用いること が多い。透明の定規などでも代用できる。

 真皮までの損傷とは表 皮がはがれ皮膚にごく 浅いくぼみが見られる 状態、面積が広いと毛 穴が見える  皮下組織までの損傷は 脂肪組織に達する深さ  皮下組織を超える損傷 は筋膜、腱、骨膜など に達するもの

 褥瘡周囲の皮膚に浸軟が見られる場合、滲出液が多 いと思われる。  一日一回ガーゼを変えているが、ガーゼが乾いてい る部位がないようなときは多量となる。  滲出液を多量に吸収する創傷被覆材を使用した場合 の状態ではなく、ガーゼ相当の被覆材で交換したとし たら、一日何回のガーゼ交換が必要かで考える。

 皮膚損傷部の一番長い a(cm) とこれに直交する最大 径ｂ（ｃｍ）を掛け合わせたもの a × b を数値とする。面 積とは異なる。   ポケットを含まない創面、正面から見て見える創面の 大きさ 患者は同じ体位で測定者は同じ部位で測定する

 排膿がある場合は細菌培養も考慮する  エコーやＣＴも感染の判定に有用

 良性の肉芽とはきれいな赤色で、適度な湿潤環境が 保たれている  壊死組織が除かれていても、白色調や、暗赤色で あったり、水っぽく浮腫状であったり、大きな粒状で あったりするのは不良肉芽とする  不良肉芽がなかなか改善しないときは湿潤環境が 整っていなかったり、褥瘡内に再度圧やずれが生じて いたり、クリティカルコロナイゼーション（限界保菌状 態）の状態の可能性がある

 壊死組織の色（黄色、黒色）だけで判断するのではな く、柔らかさや、硬さも観察する。  色が黄色や白っぽくても、筋膜や、腱の壊死で硬く固 着しているものは固く厚い密着した壊死組織ありとな る。

 ポケットも最大径 c とそ れに直交する最大径 b を掛け合わせｃ×ｂ、そ れから、褥瘡創面サイ ズ a × b を引いた値の あてはまるサイズのと ころにチェック  ポケットの測定をすると きは攝子や綿棒などで 傷つけないよう注意

   適切な体圧分散寝具を使用し、同一体位時 間が続かないように、定期的に体位変換を行 う 体位変換スケジュールを計画 自動体位変換付きエアマットレスの導入   仙骨部、大転子部の褥瘡発生を予防するた め、 30 度側臥位を安楽にポジショニングをし て行う。 踵部を下腿全体に枕などを挿入し除圧 する

 体動で枕がずれてしまう場合は踵用の除圧用具、 または、尿パッドなどを用い手作りの踵や踝の除圧 用具を使用する   頭部挙上時はベッドの屈曲部位と大転子を合わせ、 ベッドの下肢側を先に挙げ、ベッドの頭側を挙げる。 その後背抜き、足抜きを行う 頭部挙上は 30 度までにとどめる、または可能であ れば、端座位を取らせるか、椅子へ移動する。  マットレスの底付き減少が起こっていないか確認す る  円背の場合、浮き上がっている背中からしっかり大 きなクッションで全面的に支え、頭部の体重もきちん とクッションにかかるよう、子枕などを敷きこむ。

 下肢の屈曲拘縮がある場合は大腿部や下腿 それぞれで体重を受けるようにクッションを使 用する  仙骨部が突出している場合、両方の臀筋の かわりになるようなクッションを敷きこむ  仙骨部が突出している場合、柔らかいタオル ケットなどで筒状のクッションを作り、Ｕ字にあ て、仙骨部を除圧する  ポジショニング後、摩擦を取るグローブ（ビ ニール袋でも代用）でクッションや寝具と接し ている皮膚表面を軽くこするように移動させ る

 ベッド上で上方移動などするときはトランス ファーシート（大きなビニールのごみ袋でも代 用可）などを用い、摩擦抵抗を減少させる  体圧測定を行い、定期的評価をする。本人や 家族への意識づけにも効果がある 仰臥位時は４０ｍｍｈｇ以下 座位時は 70 ｍｍｈｇ以下 ・尿パッドを重ねすぎないよう指導 ・シーツは張り過ぎない ・摩擦力排除として骨突出部にポリウレタンフイ ルムを使用する

 座位は坐骨部に高い圧がかかるため、体圧 分散用具は必ず利用する。 ＊ウレタン＝特に姿勢に問題がない患者、全 般の患者 ＊エア＝体重が重い患者で自力でプッシュアッ プができ、マットレスの圧調整が可能な患者 ＊ジェル＝痩せが著名な患者  高リスク患者には厚み 10 ｃｍ程度のもの

   90 度姿勢（股関節、膝関節、足関節）が保持できるよ うに体位を整える 車椅子生活者は 15 分おきにプッシュアップを行う 自力で除圧行為ができない場合は介助者が 1 時間お きに姿勢を取り直す  他職種と連携し、機能や生活状況に合わせ、体格に あった車いすの種類を選択する  腰背部にクッションを使用すると骨盤が前傾しやすく 尾骨や仙骨の圧が減少し、体幹の保持もしやすい  アームレストに腕の体重が十分に乗らない場合はクッ ションを使用するとよい

 皮膚の清潔保持は優しく行う  皮膚乾燥を予防するため、保湿外用剤を用 いる ヒルドイド、ウレパールなど  外傷予防のため、医療用テープの使用は最 小限とする  医療用テープを使用する場合、低刺激のもの を選択。テープ貼付部に皮膚被膜剤を噴霧  肌の露出を少なくする  環境調整として暖房使用時に加湿を行う

 シーツは吸水性、熱放散性が高いものを選 択  発汗時は速やかに皮膚の清潔を図り、寝衣 を交換する  多汗の原因には感染症等消耗性の疾患が 考えられるので、全身状態に注意を払い主治 医に報告する

      皮膚洗浄後に排泄物が付着する範囲の皮膚に撥 水性皮膚保護材を用いる リモイスバリア、ワセリン、オイルなど 排泄物の水分吸収が良いパッド、またはパッドへの 吸収を促進するポリエステル繊維綿を用いる 仙骨部へ尿が回らないよう、尿パッドをジャバラ折 にして、尿道口から肛門にあてる 下痢の原因のアセスメントを行い、排便コントロール 洗浄剤を使用するのは一日一回 便失禁が持続する場合はストーマ用皮膚保護材を 使用する（アルカリ性を中和させる効果）

 体重測定 , ＢＭＩ測定 体重（ｋｇ）÷身長（ｍ）× 2 18.5

未満痩せすぎ   栄養アセスメントにＳＧＡあるいはＭＮＡを用 いる 3 日分の食事摂取内容を記入してもらい、摂 取エネルギーを大まかに把握

 低栄養と脱水の有無を評価    栄養危機状態での対応は、一刻も早く、まず５００ｍｌ 維持輸液の点滴が必要である 一日の水分量と摂取エネルギーを 1000 ｍｌ、 900kcal 以上に心がける 脱水の予防には水分、糖分、塩分の補給が必要  褥瘡保有者は食欲不振、嚥下障害を伴うこともあり、 医師に相談した上で、歯科医、ＳＴ等に嚥下評価をし てもらい、安全な栄養ケアを始める  食欲の回復、家族の負担を軽減（経腸栄養も含め）を した食支援が栄養改善に繋がる

 関節拘縮を予防するために他動運動を行う  ＰＴ、ＯＴに訪問を依頼し、適切な他動運動の指導をう ける    関節拘縮がある場合、体圧分散寝具に加えて、接触 面積を増やし、体圧の分散と姿勢の安定、緊張緩和 を図るために、一人一人の状態に応じて適切にピ ローを用いる（ポジショニング） 尖足を予防するために布団の重みの対策をする 離床、ＡＤＬの拡大を目指す

 今年度の診療報酬改正で、訪問看護ステーションに おいて、 訪問看護療養費の算定要件に、日常生活 が低い利用者につき、褥瘡に関する危険因子の評 価を行い、創の評価、看護計画を作成実施評価を 行うことが義務付けられ、7月1日に実施状況報告 書を提出しなければならなくなりました。  制度上求められたから実施するというのではなく、 あすか山訪問看護ステーションとしては、全ての利 用者に対して、しっかりと褥瘡対策管理を行い、在 宅療養者が褥瘡で苦しむことがなくなること（予防） を目指して頑張っていかなければならないと思いま す。