Transcript Dr. Jacobo Freire - Tratamiento de los STUI no neurogénicos en el

Tratamiento médico no funciona o aparecen complicaciones
Indicaciones absolutas
-Retención urinaria: RAO /R.Crónica (RPM>100).
-Litiasis Vesical+(obstrucción)
-Diverticulo Vesical + Obstrucción
-Infección Urinaria recurrente
-Hematuria
-Insuficiencia renal Creatinina > 1,5

Indicaciones relativas
-STUI que provoquen deterioro significativo de la
calidad de vida del paciente.
-IPSS: 20-25
-Flujometría : < 10ml/sg

RTU-P y TUIP
 Láser:
- KTP
- Tulio
- Holmio
- Diodo
 TUNA
 Stents prostáticos
 Inyecciones intraprostáticas


No hay límites en su indicación
-
Experiencia del cirujano, velocidad resección…
Evitar tiempos mayores a una hora
Evitar síndrome post-RTU
1 gr/minuto. Más tiempo si hay lóbulo medio
-

Eliminamos tejido prostático de zona de transición

Mejoría sintomática y resultados urodinámicos

Metaanálisis: mejoría global de un 70% en STUI
Técnica segura
 Síndrome RTU-P : < 1%: tiempo quirúrgico más
largo, apertura de senos venosos, próstatas
grandes, nicotina
 Hemorragia y formación de coágulos
intravesicales
 Lesión orificio ureteral:
más grave si es por coagulación  estenosis

Hasta la 6º semana
 Retención aguda de orina: coágulos, no
recuperación detrusor
 Recidiva hemorrágica por desprendimiento de
escaras
 Infección tracto urinario
 Estenosis de meato:
micción en regadera  dilataciones


Esclerosis Cervical
-Cicatriz fibrosada: disuria o retención orina

Trastornos sexuales
- Eyaculación retrógrada: supresión cuello vejiga
-1º micción: problemas de esterilidad
- No disfunción eréctil
Estenosis de uretra: 4% (1-16)
- Disuria y disminución de chorro
- Bulbomembranosa
- Uretrotomía interna
 Incontinencia
-Escapes involuntarios < 2%
-Tenesmo irritativo
-Tratamiento
- Kinesiterapia
- Estudio urodinámico

Orlandi en 1969
 No elimina tejido
 Puede sustituir a la RTU-P en varones seleccionados
- Tamaños menores de 30cc
- Sin lóbulo medio
 Incisión a las 6 o dos en 5-7
 Flujometría mejora en 80%


Uroflujometría: mejoría media de 9,7 ml/s

Volumen residual postvaciado

Índice re-tratamiento: aumenta con el tiempo

La RTU-P es superior

Permite el corte en medio salino

Eficacia similar al monopolar

Menos efectos adversos:
- evitamos síndrome post-RTU-P
- menor:
- sangrado
- tiempo de sondaje
- hospitalización

Estenosis y trastornos sexuales similar monopolar

Es más segura: permite más tiempo para la
formación del residente

RTU-P y TUIP:
Tratamientos primarios para STUI y OBP
RTU-P: 30-80 cc  eficaz, > morbilidad
TUIP: <30 cc  < efectos 2º, no sd RTU-P
Mejoría superior a tratamiento médico
 Bipolar resultados comparables monopolar

Disponibilidad arsenal terapéutico
 Elección del paciente
 Morbilidad acompañante
 Experiencia del cirujano


Holmio

KTP( láser verde) y LBO

Diodo

Tulio
“Amplificación de la luz por emisión estimulada
de radiación”
 Reflexión: propiedades ópticas del tejido y del
irrigante
 Dispersión: tamaño de las partículas y la longitud de
onda (+ corta + dispersión)
 Absorción: aumenta la T, coagula, evapora…
 Cromófobo: hemoglobina
 Longitud de extensión
Matriz cristalina: Itrio-aluminio-granate
 Se mezcla con Holmio, para evitar calentamiento
 Láser pulsado (250 ms) de estado sólido. 2140 nm
 Profundidad: 0,4 mm
 Difusión de energía térmica mínima


Vaporiza

Reseca

Enuclea (Holep)

Corta mientras coagula!!

Hemostasia excelente

Versátil: litiasis, tumores vesicales, estenosis
-Resección retrógrada de la próstata
-La enucleación es similar a la PA, identificando
cápsula quirúrgica y separando el adenoma
-Los lóbulos se fragmentan y morcelan en el interior de
la vejiga
Funcionales comparables a RTU-P y PA
 Sangrado reducido
 Menor tiempo de sondaje
 Hospitalización más corta
 Seguro con anticoagulantes

Tiempos quirúrgicos más largos
 Bajo índice de reintervención
 No existen límites definidos
 Técnica difícil:
curva aprendizaje 20 casos

No descritas complicaciones intraoperatorias
importantes: perforación cápsula
 Síndrome irritativo en un 10%
 Eyaculación retrógrada en 80%
 Incontinencia , potencia, IPSS similar a RTU-P
 Tiempo quirúrgico más largo

Deriva NdYag
 Longitud de onda 532 nm; Verde
 80 W-120 W
 Absorción intensa por oxihemoglobina
 Longitud de extinción corta.
 Vaporiza y coagula
 Hemostasia excelente

Vaporización del tejido
 Aumento temperatura
 Aumento presión
 Desintegración celular

Vaporización fotoselectiva de la próstata
 Desde el interior hasta capas externas; de cuello
a lóbulos laterales
 Gafas de seguridad
 No hay anatomía patológica

Faltan datos a l/p
 Estudio 5000 pacientes resultados similares a
RTU-P
 IPSS de 25,4 a 12,4
 Q máximo de 8,6 a 20,6

Más seguro que la RTU-P
 Resultados equivalentes:
-Tasas de flujo
-IPSS y calidad de vida

(-) Menor morbilidad
 (-) Tiempo de sondaje
 (-) Hospitalización

Seguro y eficaz en próstatas de pequeño y
mediano tamaño
 Equivalente a RTU-P en STUI, mejoría del Qmax e
índice de retratamiento
 Seguro con anticoagulantes, pacientes con
retención y tamaños superiores 80 cc
 Tiempo quirúrgico más corto
 Técnica cara

Holep y Greenlight son alternativas
mínimamente invasivas a la RTU-P en STUI y OBP
 Mejoras inmediatas comparables objetivas y
subjetivas
 Pacientes anticoagulados y alto riesgo
cardiovascular

Tipos con diferentes longitudes de onda
 Lo genera un diodo en lugar de resonador
 Tasa de vaporización más alta.
 Datos clínicos a corto plazo
 Alto nivel de seguridad
 Baja tasa de sangrado . Coagulación muy
potente
 No es tratamiento estándar.


Precoces
-hematuria
-urgencia
-incontinencia

Tardías
-32% de reintervención
-incontinencia
-estenosis por tejido necrótico
Similares características al Holmio
 Onda continua
 Longitud de onda corta, poca profundidad
 Vaporización rápida
 Cromófobo: agua
-Condiciones constantes
 No permite litotricia
 Hemostasia excelente

Vaporiza, reseca y enuclea
 Tasa de complicaciones bajas
 Eficacia equivalente a RTU-P
 Alternativa a RTU-P, PA, EPLHo
 Adecuadas si hay riesgo de sangrado o
medicación anticogulante

Técnica segura
 Perforación capsular (próstatas pequeñas)
 La experiencia del cirujano factor importante
 Disuria, incontinencia pasajera
 Esclerosis de cuello, eyaculación retrógrada

Termoterapia por radiofrecuencia de alta
energía y baja frecuencia
 Necrosis por coagulación en zona de transición
 Maduración de la cicatriz  disminución de
volumen
 Existe efecto neuromodulador desconocido
 Inserción transuretral
 Anestesia local/sedación

Fracaso de tratamiento médico y no posibilidad
de tratamiento quirúrgico
 Buena relación eficacia/seguridad
 Disminución IPSS en un 50%
 Qmáx: aumento hasta en 8 ml/seg
 Estudios a corto plazo
 No serían válidos volúmenes mayores 70 cc o con
lóbulo medio

Retención urinaria y síntomas irritativos
 ITU
 No provoca transtornos sexuales
 No se ve afectada la continencia.
 Efectos poco duraderos?

Indicación: sonda permanente y comorbilidad
 Precisa detrusor funcional
 Temporales: Urospiral –Memokath 028
 Permanentes: Epitelización completa
- Urolume Wallstent
 Su eficacia está en estudio. Papel limitado
- 80% recuperarían la micción
- Qmax entre 8,8 y 20 ml/seg

Incrustaciones, infección, dolor crónico
 Mala tolerancia por incremento de STUI
 Mala colocación, migración

Inyecciones de etanol
 Mec. acción no definido
 Inflamación, necrosis y atrofia
 Disminución de síntomas y vol. prostático
 Dolor perineal, RAO, ITU
 Régimen ambulatorio

Toxina Botulínica
 Exotoxina de Clostridium Botulinum
 Subtipo A
 Disminuye los STUI, por inducir apoptosis de
células epiteliales
 Relaja la célula muscular lisa del parénquima
prostático
