Transcript Blödning_28_mars_2014 - Log in to PING PONG

Obstetriska blödningar
Docent Cecilia Ekéus, Barnmorska, Med Dr
Enheten för Reproduktiv Hälsa,
Institutionen för kvinnors och barns hälsa,
Karolinska Institutet
PPH Postpartumblödning/hemorrhage




Def Blödning i efterbördsskedet >1000 ml
Mindre blödning 500-1000 ml
Stor 1000-2000 ml
Massiv >2000 ml
PPH Postpartumblödning/hemorrhage
Primär postpartum blödning: 500ml blod inom
24h
Sekundär postpartum blödning: Betydande
blodförlust 24h till 6 veckor efter förlossningen
Förekomst




Vaginal förlossning ca 5%
Akut kejsarsnitt 8-10%
Sectio med duplex, stort barn ca 20%
VE ca 8 %
Fysiologi
 Blodvolymen ökar med 40-50% under graviditeten
 Plasmavolymen ökar proportionerligt mer än
erytrocytmängden vilket leder till fysiologisk anemi
 Därför ökad vilopuls och vasodilatation
 De klassiska symtomen på prechock först när
kvinnan blött >1000 ml, ibland symtom först vid 1500
ml blödning
Riskfaktorer
Tidigare postpartumblödning
duplex, polydramnios, makrosomi
tidigare sectio, högt BMI
Intrapartala riskfaktorer
förlängt efterbördsskede (>30 min), snabb förlossning, episiotomi,
bristningar, VE/tång förlossning, oxytocinstimulerad förlossning,
fylld urinblåsa, stort barn
Orsaker
 Tonusförlust av uterus (atoni 70%)
 Trauma (laceration av vagina, cervix, istmus
20%)
 Tissue (placentaretention, placenta previa,
placenta accreta, ablatio placentae (10%)
 Trombin (koagulationsrubbning) 1%
Uterusatoni
Myometriet kontraheras otillräckligt för att ockludera
blodkärlen, varvid den s k levande ligaturen sätts ur
spel. Den fysiologiska blödningen i samband med att
placenta lossnar är således inte primärt beroende av
koagulationsfaktorer
Prevention






Oxytocin direkt efter framfödandet
Tömd blåsa
Kontrollerad dragning i navelsträngen
Massage av uterus efter placentas avgång
Fördröjd klampning av navelsträngen
Uppskatta blödning om >600 ml-kontakta
läkare
Uppskatta blödning
Åtgärder:
1.Tillkalla hjälp (barnmorska och förlossningsläkare).
Säg till om blödningsvagn/låda + läkemedelskorg
2. Uteruskompression
3. Sätt infartskanyl (2 st bör finnas) och koppla Ringeracetat.
4. Ta bastest och lämna denna på blodcentralen.
5. Infusion Syntocinon (förstärkt) med 49.8 mikrogr (6
ml) Syntocinon i 500 ml NaCl kopplas.
Åtgärder fortsättning
6. Blodtryck och puls kontrolleras fortlöpande, lista förs.
7. Trendelenburgläge vid blodtrycksfall. Ev.
aortakompression.
8. Kalla på narkosen för hjälp vid snabb progress av
blödningen.
9. Ta ställning till genes av blödning. Atoni, vaginal
undersökning, manuell exploration i narkos,
koagulationsrubbning (glöm ej sekundär
koagulationsrubbning till följd av stor blödning).
Läkemedel
 Syntocinon i dubbel dos
 Methergin 0,2 mg långsamt im/iv under en minut.
Kan upprepas 4 ggr. Cave svår PE, obliterativ
hjärtsjukdom, relativ kontraindikation myom. Efter
värksvaghet där pat fått oxytocin kan Methergin ha
bättre effekt.
Prostinfenem®
Prostaglandin med uteruskontraherande effekt
Indikationer
 Avbrytande av patologisk graviditet - intrauterin
fosterdöd, missed abortion, mola hydatidosa - i andra
trimestern.
 Rikliga postpartumblödningar, inom 24 timmar
från förlossningen, som ej svarar på gängse
terapi.
Prostinfenem®
 Postpartumblödningar: 0,25 mg ges djupt
intramuskulärt. De flesta fall svarar på en enda dos.
 Cave astma bronkiale. Försiktighet vid hjärt-, njur-,
leversjukdom
Cytotec
 Prostaglandin
 .T Cytotec 0,2 mg rektalt 3-4st
Aortakompression
Aortakompression
Atoni: packning/ballong
 Ballong
- Cooks ballong: upp till 500 ml NaCl
- ligga kvar upp till 24 tim
- lätt, non-invasiv, fertilitetsbevarande
- antibiotika
Placenta Praevia
Förekomst 0,5-1% av alla graviditeter
Utgör 50% av alla blödningar i 3e trimestern
Def placenta täcker helt eller delvis utvecklas
inom isthmusområdet
Previa
När?
 I 60% av fallen uppkommer första blödningen
efter v.36
 I 30% av fallen mellan v.32-36
 I 10% av fallen innan v.32
Blödning vid placenta previa sker när kärl slits sönder
då cervix dilateras.
Myometriefibrerna i nedre delen av uterus har sämre
förmåga att kontraheras jmf med övre delen av uterus,
och därmed även en sämre förmåga att dra samman de
sönderslitna kärlen
Indelning
 Total placenta previa: Övergången mellan uterus
och cervix täcks helt av placenta
 Partial placenta previa: Övergången mellan uterus
och cx täcks delvis av placenta
 Marginal placenta previa: Placentas kant ligger vid
gränsen av övergången
 Lågt liggande placenta: Placenta är inplanterad i
nedre delen av uterus. Placenta kanten når inte
övergången, men ligger alldeles intill
Riskfaktorer





Ökad ålder
Multipla graviditeter
Tidigare kejsarsnitt
Rökning
Placenta accreta, increta och percreta
Orsaker
 Snabb passage gm tuban eller felaktig
deciduaomvandling inom övre
uterinsegmentet
 Myom, missbildningar
Kliniska fynd
 Mest karakteristiskt för placenta previa är
blödning utan smärta.
 Blödning uppkommer oftast inte förrän slutet av
andra trimestern eller senare.
 Blödningen upphör oftast spontant, men kan
uppkomma igen.
Previa
 Unvik vaginal palpation
 Diagniostisera med UL
 Om förlossning-amniotomi!
 Previa ökar risken för atoniblödning och accreta
Placenta praevia
Ablatio placentae
Placentaavlossning från underliggande uterusvägg
Partiell (perifer eller central)
Total
Ger upphov till
Extern blödning = synlig blödning
Blod ut ur cervix
Dold blödning
Blod och koagel mellan uterusvägg och placenta (retroplacentär
blödning)
Förknippat med neurologiska sequele och perinatal mortalitet
Förekomst och etiologi
1/225 förlossningar i Sverige
Primär orsak okänd
Riskfaktorer:
Multiparitet, polyhydramnios
Hypertension
Hög ålder och paritet Rökning och drogmissbruk
Yttre trauma
Trombofili-sjukdom
Symtom ablatio placenta






Buksmärta
Sammandragningar
Palp ömhet även mellan kontraktioner
Spänd uterus
Oftast vaginal blödning
Påverkad AT
Åtgärd-behandling-blödning








CTG
Spekulumundersökning
Ultraljud
Blödningsparametrar
PVK- Bastest-blodgruppering
Expectans eller sectio
Ev Cyklokapron
Ev Sterioder
Åtgärd-behandling-blödning








CTG
Spekulumundersökning
Ultraljud
Blödningsparametrar
PVK- Bastest-blodgruppering
Expectans eller sectio
Ev Cyklokapron
Ev Sterioder
Placenta
Placenta accreta
 1/ 2500 förlossningar
 Tidigare CS, placenta praevia
 Placenta accreta: Inväxt av korionvilli i myometriet utan
avgränsning av decidua 75-80%
 Placenta increta: djupinväxt av korionvilli i myometriet , 15%
 Placenta percreta: växt genom hela myometriet ev in i
närliggande organ t.x urinblåsan (ca 5%)
Riskfaktorer
Placenta previa
Tidigare kejsarsnitt
Tidigare skrapning
> 6 graviditeter
Vasa previa







Ovanligt
Innebär att navelsträngen eller ett placentalt
blodkärl har fastnat mellan fostret och uterus
mynningen
Hög fetal mortalitet pga ruptur av kärlet
Kan ses via U-L m. Doppler
Åtgärdas via kejsarsnitt
Diff. Diagnoser blödning
Placenta
Uterusruptur
Ablatio
Sinus marginalis
Polyp
Teckningsblödning
Infektion
Tumör
Varicier
Hemorrojd
Uterusatoni
Vasa Previa
Placentarester
THANK YOU!