L’IDEA OSSESSIVA

“Per gli ossessionati non c'è scelta: l'ossessione ha già scelto per loro, prima di loro” E.M. Cioran

Qualcosa è cambiato (As good as it gets)

Di James L. Brooks Con Jack Nicholson e Helen Hunt Commedia, USA, 1997

L’IDEA OSSESSIVA E LE SUE COMPONENTI

Nella psicopatologia funzionale i fenomeni ossessivi e quelli compulsivi vengono tradizionalmente associati tra loro Però i meccanismi funzionali e le strutture cerebrali che regolano queste due dimensioni psicopatologiche sono differenti

L’IDEA OSSESSIVA E LE SUE COMPONENTI

OSSESSIONE dal latino “obsidere (assediare)” è usato per indicare lo “stare addosso” Un’idea, un pensiero, una parola, un ricordo, un’immagine che si intromette nella mente e che non si riesce ad allontanare pur riconoscendone l’irragionavolezza Causa profonda ansia, disagio che il soggetto tenta di neutralizzare con pensieri o azioni

LE CARATTERISTICHE DEL PENSIERO OSSESSIVO

Jasper

(1959): l’ossessione come costituita da rappresentazioni, angosce o impulsi ai quali essendo consapevole della loro infondatezza, insensatezza ed impossibilità l’individuo deve sempre pensare pur Processi “Coatti” dai quali l’individuo si difende ed il cui contenuto appare senza ragione, insensato ed incomprensibile

LE CARATTERISTICHE DEL PENSIERO OSSESSIVO

Schneider

(1950): quando c’è coazione (ossessione) esiste una coscienza di essere guidati, quindi non soltanto nel pensiero ma anche nella sfera della tendenza e dei sentimenti.

Mai la coazione viene dal di fuori e si può parlare di pensiero coatto solo quando un pensiero intrusivo non può venire represso , pur essendo nello stesso tempo giudicato assurdo nel contenuto

LE CARATTERISTICHE DEL PENSIERO OSSESSIVO

Bini e Bazzi

(1972): è un disturbo formale del pensiero per cui idee intrinsecamente normali permangono e volontà del soggetto, che ne è infastidito, capace di criticarle e desideroso di eliminarle.

si ripetono nonostante la

LE CARATTERISTICHE DEL PENSIERO OSSESSIVO

Attualmente l’ossessione è definita come un pensiero, un’idea, una parola, un ricordo, un’immagine mentale che occupa in modo ricorrente, invasivo e persistente la mente, la coscienza del soggetto contro la sua volontà Il soggetto, almeno in qualche momento, ne riconosce l’irragionevolezza e l’intrusività o quanto meno ne percepisce l’esagerazione di tale persistenza

LE CARATTERISTICHE DEL PENSIERO OSSESSIVO

La natura dell’idea ossessiva può essere così riassunta: 1. Estraneità/egodistonia 2. Intrusività 3. Persistenza e ripetitività

LE CARATTERISTICHE DEL PENSIERO OSSESSIVO

1- LA DIMENSIONE DELL'ESTRANEITÀ E DELL'INSIGHT

Il pensiero ossessivo è definito parassita poiché l’individuo non lo riconosce come appartenente a se stesso ma come qualcosa di estraneo, lo sente molto forte e non riesce a liberarsene Si rende conto della sua assurdità ed estraneità senza però riuscire a fare a meno di pensare a quella determinata cosa

1- LA DIMENSIONE DELL'ESTRANEITÀ E DELL'INSIGHT

ESTRANEITÀ

è un concetto classicamente riferito al contenuto dell’ossessione che si presenta come non adeguato rispetto al normale procedere dell’esperienza dell’individuo che la esperisce

PERO’ non

è definire tanto l’estraneità del contenuto del pensiero a caratterizzarne la natura patologica ma il fatto che tale ideazione assuma caratteristiche di persistenza ed amplificazione così da un’alterazione quantitativa nella forma del pensiero

1- LA DIMENSIONE DELL'ESTRANEITÀ E DELL'INSIGHT

INSIGHT

In italiano è tradotto con “convinzione” o “comprensione” ed in psicopatologia indica il grado di consapevolezza di malattia Attualmente non è più considerato un fenomeno “tutto o nulla” ma come un costrutto variabile lungo un continuum che va dalla completa all’assenza di consapevolezza, dalla critica del pensiero all’adesione a questo Nella pratica clinica si possono incontrare pazienti con ideazione ossessiva nei quali la critica o l’accettazione del contenuto del pensiero sono difficilmente identificabili

1- LA DIMENSIONE DELL'ESTRANEITÀ E DELL'INSIGHT

INSIGHT

Lo stesso paziente visto in periodi e fasi differenti della sua malattia può presentarsi con gradi differenti di insight completo parziale ridotto egodistonia minimo assente egosintonia

LE CARATTERISTICHE DEL PENSIERO OSSESSIVO

2- LA DIMENSIONE DELL’INTRUSIVITÀ

L’estraneità differenziazione dall’idea ossessiva da altre idee patologiche (es.

delirante) dell’ideazione patologica consente spesso la Il soggetto si sente dominato contro la sua volontà e le caratteristiche soggettive dell’esperienza si identificano nel senso di obbligatorietà, imposizione e coazione (intrusività) Il pensiero è percepito come inutile, immotivato ed ingiustamente dannoso poiché interferisce con il proprio mondo psichico e comportamentale

LE CARATTERISTICHE DEL PENSIERO OSSESSIVO

2- LA DIMENSIONE DELL’INTRUSIVITÀ

I tentativi di allontanamento dal pensiero imposto falliscono producendo un profondo stato di angoscia e conducendo alla messa in atto di strategie di controllo e di difesa (psichismo di difesa) È caratterizzato da: •Rituali compulsivi agiti e/o mentali •Evitamento È vista come la via di fuga più vantaggiosa dall’angoscia del pensiero ossessivo

• • Contenuti di coscienza: Estraneità/egodistonia • Intrusività Persistenza e ripetitività Tentativi di controllo volontario Fallimento Ricerca di contromisure EVITAMENTO

Psichismo di difesa

COMPULSIONI OSSESSIONI ANSIA E DEPRESSIONE

LE CARATTERISTICHE DEL PENSIERO OSSESSIVO

3- LA DIMENSIONE DELLA PERSISTENZA E RIPETITIVITÀ

il pensiero intrusivo viene vissuto come un pensiero o un’idea illogica ed immotivata che risuona nella mente senza che la volontà abbia capacità di contrastarlo

ma

Occupano costantemente la mente del soggetto riproponendosi continuamente => questo tipo di pensiero è denominato pensiero

assediante

LE CARATTERISTICHE NUCLEARI DEL PENSIERO OSSESSIVO

Sono quegli aspetti della psicopatologia del pensiero ossessivo comprensibili alla ossessivo-compulsivo luce delle conoscenze biologiche, dei meccanismi eziopatogenetici e degli aspetti cognitivi del disturbo

LE CARATTERISTICHE NUCLEARI DEL PENSIERO OSSESSIVO

1- Risk assessment

Il pensiero probabilistico ci guida nelle azioni di vita quotidiana con elaborazioni mentali anche inconsapevoli in un soggetto con ideazione ossessiva è presente dubbiosità e incapacità di distinguere il possibile dal probabile ( dubbio patologico).

LE CARATTERISTICHE NUCLEARI DEL PENSIERO OSSESSIVO

2- Incapacità di apprendere dall’esperienza

Espressione classica di ciò è la reiterazione dei comportamenti compulsivi e di evitamento, in modo incurante rispetto alla percezione delle conseguenze negative delle proprie azioni e nell’incapacità di discriminazione o nello stabilire analogie tra un’esperienza e un’altra.

Correlato clinico di ciò è la continua richiesta di

rassicurazione

LE CARATTERISTICHE NUCLEARI DEL PENSIERO OSSESSIVO

3- Just right e perfezionismo

Bisogno di completezza e perfezionismo nei presupposti che si accompagna all’ideazione ossessiva, da cui deriva la necessità di procrastinare, ripetere, controllare e di non concludere perdendosi nei dettagli e

LE CARATTERISTICHE NUCLEARI DEL PENSIERO OSSESSIVO

3- Just right e perfezionismo

Caratteristiche compatibili con i modelli neurobiologici sul DOC: La disregolazione dell’attività del sistema frontostriatale sembra essere sottesa all’aumento del 2004).

monitoraggio della risposta osservato nei pazienti che si manifesta come un segnale di errore persistente che costringe l’individuo ad agire per correggere i presunti o temuti sbagli (Gehring et al., 2002; Szechtman e Woody,

Perché le ossessioni?

PERCHE’ LE OSSESSIONI?

IPOTESI NEUROPSICOLOGICHE A- DEFICIT MEMORIA

Ossessioni e compulsioni come prodotto di un deficit della memoria in rapporto con una disfunzione dei

circuiti temporo-ippocampali >>>> dubbio patologico

B- DEFICIT FUNZIONI ESECUTIVE

Ossessioni e compulsioni come espressione di un disturbo delle funzioni esecutive in rapporto con una disfunzione dei

sistemi fronto-striatali >>>> lentezza patologica

PERCHE’ LE OSSESSIONI?

IPOTESI NEUROPSICOLOGICHE

Fanno riferimento a quegli aspetti di ripetitività, incertezza e dubbio che caratterizzano tale pensiero, attribuendoli, come ipotesi, a deficit intellettivi e di memoria.

Dalla letteratura emerge come sia possibile escludere che alla base del pensiero ossessivo ci sia un deficit intellettivo ma viene confermata la presenza di un deficit mnestico Più che un vero e proprio deficit mnesico si ipotizza sia il nucleo dubitativo (dubbio patologico) a generare scarsa affidabilità nei pazienti affetti dal disturbo nei confronti della propria capacità di elaborare informazioni e di manipolare il materiale mnestico -> deficit metacognitivo (Savage, 2000)

PERCHE’ LE OSSESSIONI? Il deficit di memoria

1 IPOTESI: il nucleo dubitativo ossessivo sarebbe l’espressione diretta di un deficit mnesico

DEFICIT MENSICO NUCLEO DUBITATIVO

2 IPOTESI: il nucleo dubitativo genererebbe una scarsa affidabilità a manipolare le informazioni in genere, ed il materiale mensico in particolare, definibile come deficit metacognitivo

NUCLEO DUBITATIVO SENSAZIONE D’INAFFIDABILITA’ A MANIPOLARE MATERIALE MNESICO DEFICIT METACOGNITIVO DI MEMORIA

PERCHE’ LE OSSESSIONI? Il deficit di memoria

DEFICIT MENSICO DEFICIT RICHIAMO DEL MATERIALE MNESICO

MODELLO DIRETTO Il deficit mnesico, evidenziato dallo scadimento a prove di memoria verbale e non-verbale, sarebbe l’espressione diretta di un deficit nel richiamo del materiale mnesico

DEFCIT MNESICO PROCESSI ORGANIZZATIVI DI IMMAGAZZINAMENTO DEL MATERIALE MNESICO DEFICIT RICHIAMO DEL MATERIALE MNESICO

MODELLO MEDIATO IIl deficit mnesico, evidenziato dallo scadimento a prove di memoria verbale e non-verbale, sarebbe espresso indirettamente attraverso l’influenza dei processi organizzativi di immagazzinamento del materiale mnesico

PERCHE’ LE OSSESSIONI? Il deficit di memoria

Test temporo-ippocampali

•Wechsler Memory Scale •Wechsler Adult Intelligence Scale-R NI •Rey-Osterrieth Complex Figure Test •Benton Visual Retention Test •Luria ’ s Neuropsychological Investigation Le abilità indagate da questi test comprendono: •Integrazione visuo-spaziale:

aree parietali

•Memoria non-verbale:

circuiti temporo-ippocampali

•Memoria verbale e non-verbale:

circuiti temporo-ippocampali

PERCHE’ LE OSSESSIONI? Il deficit di memoria

   Deficit della memoria visuo-spaziale (Cox, 1989; Christensen, 1992) Deficit della memoria verbale (Otto, 1992) Nessun deficit della memoria (Abbruzzese, 1993) disfunzione delle aree parietali (per il ruolo che queste svolgono nell’integrazione della percezione spaziale) e temporo-limbiche (per quello che concerne più specificatamente la memoria dell’emisfero di destra) centralità dei circuiti limbici collegati alle regioni anteriori prefrontali o ai circuiti posteriori temporo-ippocampali

PERCHE’ LE OSSESSIONI? Il deficit di memoria

Autori

Cox (1989) Martinot (1990) Boone (1991) Christensen (1992)

Campione

42 DOC; 35 CTR adolescenti 16 DOC; 17 CTR 10 in trattamento 20 DOC; 16 CTR drug-free

Test utilizzati

Rey-Osterrieth Complex Figure Rey-Osterrieth Complex Figure Rey-Osterrieth Complex Figure Wechsler Memory Scale

Correlazione con i sintomi o-c

nessuna non studiata positiva con il punteggio delle compulsioni 18 DOC; 18 CTR drug-free Wechsler Memory Scale non studiata

PERCHE’ LE OSSESSIONI? Il deficit di memoria

    problemi interpretativi etrogenità neuropsicologica possibilità di un deficit metacognitivo di memoria interferenza delle funzioni esecutive sull’efficienza dei sistemi mnesici (deficit cognitivo primitivo della funzione esecutiva

)

PERCHE’ LE OSSESSIONI? Il deficit di memoria

 Identificazione di deficit nella processazione e organizzazione delle informazioni nella memoria (Segalas et al., 2009, Segalas et al., 2010, Rao et al., 2009).

PERCHE’ LE OSSESSIONI? Il deficit delle funzioni esecutive

iperattività del circuito che include la corteccia frontale (in particolare orbitofrontale) e cingolata ed i nuclei della base (Brain Imaging) identificazione della lentezza patologica come risultato di una disfunzione specifica dei circuiti neuronali fronto-sottocorticali e non solo come variabile di confondimento aspecifica

Studi di neuropsicologia

 deficit nei DOC in molteplici domini cognitivi: decision-making, memoria, perseverazione, set-shifting, attenzione (Cavedini et al., 2002; Kuelz et al., 2004).

 compromissioni nelle abilità di processazione e organizzazione delle informazioni nella memoria non verbale e nel task-switching (Segalas et al., 2010; Shin et al., 2010).

 prestazioni deficitarie in tali domini cognitivi anche nei familiari di primo grado dei pazienti con DOC (Viswanath et al., 2009; Cavedini et al., 2010).

Deficit sovrapponibili a quelli evidenziati da pazienti con disturbi neurologici a carico della corteccia frontale e dei gangli della base

PERCHE’ LE OSSESSIONI? Il deficit delle funzioni esecutive

Test utilizzato

Wisconsing Card Sorting Test Object Alternation Test Trail Making Test A e B Verbal Fluenct Test Torre di Hanoi Self Ordered Pointing Test Stroop Test

Studi positivi

Harvey, 1987; Malcoy, 1987 Abbruzzese, 1994; Goss Isseroff, 1996 Abbruzzese, 1987; Cavedini, 1998 Hollander, 1995 Head, 1989; Mataix-Cols, 1999 Veale, 1996; Cavedini, 2001 Galderisi, 1995 Martinot, 1990; Unoki, 1999

PSICOPATOLOGIA

Sebbene la patofisiologia del DOC è ancora lontana dall’essere definitivamente identificata l’esistenza delle basi biologiche di questo disturboi, e dei disturbi del suo spettro, sono chiaramente stabilite

NEUROBIOLOGIA

Osservazione clinica

   Presenza sintomi ossessivo-compulsivi in disturbi neurologici caratterizzati da alterazioni della corteccia frontale e gangli della base  Corea di Huntington (Rappoport, 1989)    Disturbo di Tourette (Worbe et al., 2010) Corea di Sydenham (Cummings and Cunningham, 1992) Morbo di Parkinson (Jellife, 1992)  Lesioni focali prefrontali (Eslingher and Damasio, 1985) Elevata comorbidità linkage familiare tra Disturbo di Tourette o altri Disturbi da TIC (Pauls, 1986) Comparsa di sintomi ossessivo-compulsivi conseguente alla stimolazione della corteccia del cingolo in pazienti epilettici (Talairach, 1973)

Studi di genetica

 Studi gemellari: maggiore concordanza per il disturbo nei gemelli monozigoti rispetto ai dizigoti, stimando al 50% l’ereditabilità del DOC.

 Identificazione di possibili geni candidati per il DOC: il gene trasportatore della serotonina (SLC6A4) nel cromosoma 17 con il suo polimorfismo nella regione promoter 5HTTLPR.

 Più recentemente è stato identificato come gene candidato per il DOC anche il trasportatore del glutammato SLC1A1 (Katehrberg et al., 2009)

Studi di neurofisiologia

   Anomalie dei potenziali evocati visivi durante compiti di risposta discriminativa Go-No Go (Malloy, 1989; Di Russo, 2000) Anomalie dei movimenti lenti e rapidi di inseguimento degli occhi (Gambini, 1993; Pallanti, 1996) Anomalie nella soppressione di risposte oculomotorie (Rosenberg, 1997)

Interventi di neurochirurgia

 Pazienti DOC refrattari alla terapia farmacologica: miglioramento clinico dopo trattamento neurochirurgico (capsulotomia, cingulotomia, tractotomia nella porzione del subcaudato e lesioni a livello delle proiezioni dal talamo verso la corteccia frontale) (Bingley, 1977; Kelly, 1980; Jenike, 1991)

Studi di imaging strutturale

 “loop cortico-striato-talamo-corticale” nel DOC  Studi di Tomografia Computerizzata (TAC)  10 DOC maschi vs. 10 CTR  Incremento volume del Nucleo caudato inferiore; nessuna differenza tra nuclei lenticolari, terzo ventricolo e ventricolo laterale (Luxenberg, 1988)  Studi di Risonanza Magnetica (RMN)  32 DOC vs 14 CTR  anomalie non specifiche (Garber, 1989)  20 DOC vs 16 CTR  significativo incremento del volume della testa del nucleo caudato di dx (Scarone, 1992)

Studi di imaging funzionale

• Aumento del metabolismo della corteccia del cingolo del pallido del putamen e del talamo (Perani, 1995) • più elevate attività metaboliche negli emisferi cerebrali, nel nucleo caudato e nel giro orbitale nei pazienti con DOC rispetto ai controlli; • differenze nei DOC rispetto ai controlli nella attività metabolica nella sola corteccia frontale (Saxena, 2004).

Studi di imaging funzionale

• Anomalie nelle regioni orbitofrontostratali nei soggetti con DOC e anomalie funzionali anche nella corteccia frontale laterale e cingolata anteriore, e ancora in quella occipitale e parietale (Menzies et al., 2008) • Tecniche di brain imaging funzionale (fMRI) mediante paradigmi di provocazione di sintomi: confermano l’implicazione delle disfunzioni a livello del loop orbitofrontostriatale e delle strutture limbiche ad esso connesse (gingolato anteriore e amigdala) nella patogenesi del DOC (Mataix Cols, 2004).

Stimolazione magnetica transcranica (TMS)

 Una singola sessione di una stimolazione a livello della corteccia prefrontale destra produce una significativa diminuzione della urgenza da parte del soggetto ad attuare compulsioni, che si mantiene per 8 ore (Greenberg et al., 1997)  Miglioramenti transitori solo nel tono dell’umore, non risultano evidenze significative per cambiamenti nei livelli di ansia o nella sintomatologia OC (Rodriguez-Martin et al., 2009)

Deep brain stimulation (DBS)

Interventi neurochirurgici e la DBS sono praticati a livello del limbo interiore della capsula interna, del cingolato anteriore e della regione subcaudata, con benefici per i soggetti con DOC grave, non responder ad altre strategie di intervento (Greenberg et al., 2010)

Ipotesi neurochimica: serotonina

   Studi di farmacologia clinica  Efficacia antiossessiva con l’introduzione degli SSRI che inibiscono in modo selettivo il reuptake della serotonina (Greist, 1995) Studi su marker periferici:  Aumento della concentrazione di acido 5 idrossindolacetico (5-HIAA) nel liquido cefalorachidiano lombare (Insel, 1985) Studi di provocazione  Esacerbazione dei sintomi O-C dopo somministrazione di dose orale di proserotoninergica mCPP, del metabolita trazodone Hollander, 1992; Erzegovesi, 2001) ad (Zohar, azione 1987;

Ipotesi neurochimica: dopamina

  Osservazioni Cliniche  Comportamenti ripetitivi e/o ritualizzati possono essere osservati in pazienti che assumono stimolanti e levodopa (Ellinwood, 1969)  Efficacia clinica della combinazione di SSRI e di basse dosi di antagonisti della dopamina in pazienti DOC che non rispondono ai soli SSRI (McDougle, 1994) Studi di modelli animali  La somministrazione in acuto di sostanze prodopaminergiche provoca comportamenti ripetitivi (Eliam, 1989)

Risposte ai trattamenti

 l’ipotesi neurochimica del DOC: ruolo interattivo dei sistemi serotoninergico e dopaminergico  trattamento con clomipramina riduce l’attivazione metabolica del glucosio nella corteccia orbito frontale e nel nucleo caudato e sembrerebbe invece aumentare quella nei gangli della base.

La normalizzazione del funzionamento cerebrale nella area orbitofrontale attraverso questo farmaco è stata ulteriormente confermata da altri studi di PET.

Risposte ai trattamenti

  Diminuzione del metabolismo del glucosio nella corteccia orbitofrontale destra nei soggetti trattati per 12 settimane con la paroxetina; la presenza prima del trattamento con SSRIs (fluvoxamina o paroxetina) di una ridotta attività metabolica nella corteccia orbito frontale sinistra e destra risulterebbe essere predittore di una maggiore risposta al trattamento Studio di indagine dei cambiamenti di rCBF (regional cerebral blood flow) durante un trattamento positivo di CBT: riduzione di rCBF nel nucleo caudato destro correlata al miglioramento sintomatologia OC (Chamberlain et al., 2005).

clinico della

Patofisiologia del DOC

L’ipotesi neuroanatomica che indica la corteccia orbitofrontale e le sue connessioni con i gangli della base come possibile sede del meccanismo patofisiologico del DOC si integra pienamente con l’ipotesi neurochimica che suggerisce un ruolo interattivo del sistema serotoninergico e dopaminergico

Neurochimica Neuroanatomia

I circuiti fronto-sottocorticali

CORTECCIA FRONTALE STRIATO GLOBO PALLIDO SOSTANZA NIGRA TALAMO

Modello patofisiologico del DOC

Circuiti neuroanatomici paralleli di collegamento tra la corteccia frontale e i gangli della base attraverso il talamo costituiti da 2 vie:

diretta indiretta

Il modello patofisiologico del DOC individua uno sbilanciamento tra i due circuiti per iperfunzionamento della via diretta, con aumento dell’attività del circuito

COME?

Orbitofrontal cortex Cingulate cortex

+ +

Medial dorsal thalamus

DIRECT PATHWAY + + -

Globus pallidus interna substantia nigra pars reticulata

-

Ventromedial caudate and nucleus accumbens

-

Indirect basal ganglia control system (globus pallidus externa, subthalamic nucleus)

Orbitofrontal cortex Cingulate cortex

+ +

Medial dorsal thalamus

BALANCE PATHWAY + + -

Globus pallidus interna substantia nigra pars reticulata

-

Ventromedial caudate and nucleus accumbens

-

Indirect basal ganglia control system (globus pallidus externa, subthalamic nucleus)

Orbitofrontal cortex Cingulate cortex

+ +

Medial dorsal thalamus

INBALANCE PATHWAY IN OCD + + -

Globus pallidus interna substantia nigra pars reticulata

-

Ventromedial caudate and nucleus accumbens

-

Indirect basal ganglia control system (globus pallidus externa, subthalamic nucleus)

Modello patofisiologico del DOC

IPERATTIVAZIONE LOOP CORTICO-STRIATO-TALAMO-CORTICALE Primaria attivazione della corteccia orbitofrontale nella quale le rappresentazioni emozionali salienti sono eccessivamente mantenute “online”: vengono prodotti e mantenuti stimoli in eccesso rispetto alla capacità dei nuclei caudati di poterli filtrare ed eliminare (da Modell, 1989) L’iperfunzionamento della corteccia orbitofrontale sarebbe indiretta e secondaria al controllo di una primaria disfunzione dei nuclei caudati, non in grado di provvedere all’inibizione automatica di pensieri e comportamenti (da Baxter, 1990 )

SEMEIOTICA DEL PENSIERO OSSESSIVO

semeiotica (dal termine greco σημε ῖ ον semeion, che significa "segno" e tékhné, "arte") è la disciplina che studia i segni oggetto di studio sono i sintomi soggettivi e i segni di malattia e di come entrambi debbano essere integrati per giungere alla diagnosi

SEMEIOTICA DEL PENSIERO OSSESSIVI

La valutazione clinica dell’idea ossessiva ha due scopi: 1- identificazione e descrizione dei contenuti del pensiero ossessivo nelle sue caratteristiche di estraneità, incoercibilità e ripetitività 2- valutazione della gravità del pensiero ossessivo sia nella contemporaneità sia nella sua evoluzione temporale in relazione alla durata e frequenza delle ossessioni, della capacità di resistenza e di controllo del soggetto

SEMEIOTICA DELL’OSSESSIONE: I CONTENUTI

È difficile fornire un elenco di ossessioni in quanto queste possono riguardare diverse ed innumerevoli tematiche, associarsi tra loro cambiare durante l’evoluzione del disturbo e variare da soggetto a a soggetto Nella pratica clinica sono stati rilevati con maggiore frequenza i seguenti contenuti (Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA et al.

1989):

SEMEIOTICA DELL’OSSESSIONE: I CONTENUTI

● ● ● ● CONTAMINAZIONE (35-50%) ● Preoccupazione per lo sporco e/o i germi ● Preoccupazione per detersivi o solventi AGGRESSIVE (9-31%) ● Paura di fare del male a se stessi o agli altri ● Paura di pronunciare insulti o oscenità o fare qualcosa di imbarazzante SESSUALI (27-42%) ● Paura di essere omosessuale RELIGIOSE ● Preoccupazione per il sacrilegio o la bestemmia ● Preoccupazione per bene/male e moralità

SEMEIOTICA DELL’OSSESSIONE: I CONTENUTI

● ● ● ● SIMMETRIA E PRECISIONE ● Bisogno di mettere tutti gli oggetti allineati e in un ordine preciso SOMATICHE ● Preoccupazione per malesseri o malattie ● Preoccupazione per alcune parti del corpo o l’aspetto esteriore ACCUMULO ALTRE OSSESSIONI ● ● Bisogno di sapere o ricordare Paura di non dire la cosa giusta

SEMEIOTICA DELL’OSSESSIONE: I CONTENUTI

MODELLO PSICODINAMICO

Secondo Freud (Freud, 1909), i sintomi ossessivi hanno un senso inaccessibile al paziente, risultante da processi psichici inconsci che costituiscono una difesa rispetto a quegli impulsi che sfuggono alla rimozione e arrivano alla coscienza Benché oggi sia stata dimostrata la debolezza dell’ipotesi psicoanalitica, rimangono ancora attuali i concetti introdotti da Freud riguardanti la difesa dai contenuti mentali inaccettabili, il pensiero magico e il timore di arrecare danno agli altri

SEMEIOTICA DELL’OSSESSIONE: I CONTENUTI

MODELLO COMPORTAMENTALE

Secondo il modello dei teorici dell’apprendimento, le ossessioni sono stimoli condizionati . Uno stimolo relativamente neutro si associa alla paura o all’ansia attraverso un processo di condizionamento, essendo associato ad eventi per natura nocivi; in tal modo oggetti e pensieri precedentemente neutri diventano stimoli condizionati

SEMEIOTICA DELL’OSSESSIONE: I CONTENUTI

MODELLO COGNITIVO

Trae le sue origini dal pensiero di Carr (1979), fondato sulla valutazione anomala del rischio. Il “nevrotico compulsivo” presenta una stima soggettiva elevata della probabilità che si verifichi l’esito sfavorevole, cosicché ogni situazione con potenziale esito dannoso, per quanto minimo, genera un alto grado di minaccia con conseguente ansia. Come già detto precedentemente, anche secondo questo punto di vista, l’eccessiva stima del rischio è presentata come nucleo fondamentale nel DOC (Rasmussen e Eisen, 1991)

• Studio di risonanza magnetica funzionale attraverso l’utilizzo di un paradigma di “provocazione degli stimoli” condotto su un campione di 16 pazienti DOC • SCOPO: esaminare, in ciascun soggetto, neurali delle dimensioni di washing, checking e hoarding.

i correlati

• La prevalenza dei tre contenuti clinici (Washing, Checking e Hoarding) in ogni singolo soggetto è stata valutata mediante la somministrazione di due scale: la “Padua Inventory-Revised” (PI-R; Van Oppen et al, 1995) e la Saving Inventory-Revised (SI-R; Coles et al., 2003) • Per ogni individuo è stata rilevata l’attivazione corticale durante l’osservazione di immagini “emotive” (correlate cioè a contenuto di lavaggio contaminazione, di accumulo, di controllo normalmente disturbante) e di figure neutre o

Sintomi di contaminazione/lavaggio Sintomi di controllo Sintomi di accumulo Aree prefrontali ventromediali Aree corticali dorsolaterali Corteccia orbitofrontale destra

Washing Experiment Checking Experiment Hoarding Experiment Aversive control Eperiment

• Conferma della mediazione di sistemi neurali discreti sull’espressione di sintomi differenti , coesistenti spesso in uno stesso paziente con DOC, probabilmente proprio a causa della prossimità neuroanatomica di questi circuiti nel loop fronto-striato-talamico.

• Il DOC potrebbe essere definito non come un’entità unitaria, ma come uno spettro di sindromi multiple potenzialmente sovrapponibili, in cui ogni dimensione sintomatica rifletterebbe la disregolazione di sistemi neurali altamente complessi atti a cogliere, valutare e quindi rispondere a potenziali pericoli.

LA VALUTAZIONE

Tale valutazione può essere effettuata attraverso: 1- scale autosomministrate: es. Leyton Obsessional Inventory (SHOI Cooper, 1970) 2- scale eterosomministrate: es. Yale-Brown ossessive compulsive scale (Y-BOCS Goodman, W.K., Price, L.H., Rasmussen, S.A., Mazure, C., Delgado, P., Heninger, G.R., Charney, D.S., 1989a)

PRINCIPALI SCALE DI VALUTAZIONE PER IL DOC SCALA AUTORE

Leyton Obsessional Inventory (SHOI) Cooper, 1970

TIPO

Autosomministrato Maudsley Obsessive Compulsive Inventory (MOCI) Hodgson e Rachman, 1977 Autosomministrato Padua Inventory (PI) Sanavio, 1988 Obsessive Compulsive Rating Scale (OCRS) Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) Dymensional Brown Obsessive Compulsive Scale (DY-BOCS) Jenike et all, 1986 Goodman et all, 1989 Goodman, 2000 Yale Family- Genetic Study Self Report Questionnaire Pauls et all, 1996 Autosomministrata Eterosomministrata Etrosomministrata Eterosomministrata Autosomministrata

Y-BOCS: Yale-Brown Obsessive-Compulsive (Goodman et al. 1989a, 1989b) scale Scala non diagnostica di valutazione clinica che permette di individuare le caratteristiche e la gravità della sintomatologia ossessivo-compulsiva.

La Y-BOCS è suddivisa in due parti:

1- Target Symptom List

permette un’indagine qualitativa dei sintomi attuali e passati e delle condotte di evitamento.

I contenuti clinici sono classificati secondo 15 tipologie, 8 per le Ossessioni (Aggressive, Contaminazione, Sessuali, Accumulo, Religiose, Ordine, Somatiche, Altre Ossessioni), 7 per le Compulsioni (Lavaggio, Controllo, Rituali ripetitivi, Conteggio, Riordino, Accumulo, Altre Compulsioni)

Y-BOCS: Yale-Brown Obsessive-Compulsive (Goodman et al. 1989a, 1989b) scale

2- Check List

misura quantitativamente la severità clinica della malattia tramite 16 items, il cui punteggio può variare da “0” (nessun sintomo) a “4” (gravità estrema).

La “Check List” è composta a sua volta da 10 items principali (core items), 5 per le ossessioni e 5 per le compulsioni, atti a misurare il tempo occupato dai sintomi, l’interferenza con il normale funzionamento, la comparsa d’ansia e la capacità di resistenza nei confronti dei sintomi, per un punteggio totale massimo di 40.

I restanti 6 items (non-core-items) sono deputati a misurare il grado di insight, di evitamento, d’indecisione, il senso di responsabilità patologica, la lentezza pervasiva e il dubbio patologico, e non vengono inclusi nel punteggio totale della Y BOCS.

Y-BOCS: Yale-Brown Obsessive-Compulsive (Goodman et al. 1989a, 1989b)

core items

MAI LIEVE MODERATO GRAVE scale ESTREMO 2 3 4 1. TEMPO OCCUPATO DA PENSIERI OSSESSIVI 1.b INTERVALLO LIBERO DA OSSESSIONI (non sommare) 2. INTERFERENZA DOVUTA AI PENSIERI OSSESSIVI 3. ANGOSCIA ASSOCIATA AI PENSIERI OSSESSIVI 4. RESISTENZA ALLE OSSESSIONI 0 No sintomi 0 0 0 Resiste sempre 0 5. GRADO DI CONTROLLO SUI PENSIERI OSSESSIVI Controllo completo 0 1 Lungo 1 1 1 1 Grande controllo 1 Moderatamente lungo 2 Breve 3 2 3 2 3 Estremamente breve 4 4 4 2 3 Si arrende completamente 4 Controllo moderato 2 Scarso controllo 3 Nessun controllo 4 Subtotale per le ossessioni(sommare le voci 1-5)

Y-BOCS: Yale-Brown Obsessive-Compulsive (Goodman et al. 1989a, 1989b)

core items

MAI LIEVE MODERATO GRAVE scale ESTREMO 6. TEMPO OCCUPATO DA COMPULSIONI 6.b INTERVALLO LIBERO DA COMPULSIONI (non sommare) 7. INTERFERENZA DOVUTA ALLE COMPULSIONI 8. ANGOSCIA ASSOCIATA ALLE COMPULSIONI 9. RESISTENZA ALLE COMPULSIONI 0 No sintomi 0 0 0 Resiste sempre 0 10. GRADO DI CONTROLLO SULLE COMPULSIONI Controllo completo 0 1 Lungo 1 1 1 1 Grande controllo 1 2 Moderatamente lungo 2 Breve 3 2 3 2 2 Controllo moderato 2 3 3 3 Scarso controllo 3 4 Estremamente breve 4 4 4 Si arrende completamente 4 Nessun controllo 4 Subtotale per le compulsioni (sommare le voci 6-10)

Y-BOCS: Yale-Brown Obsessive-Compulsive (Goodman et al. 1989a, 1989b)

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scale 11. INSIGHT NEI SINTOMI OSSESIVO COMPULSIVI ECCELLENTE 0 1 2 3 ASSENTE 4 12. EVITAMENTO 13. GRADO DI INDECISIONE 14. SENSO PATOLOGICO DI RESPONSABILITà 15. LENTEZZA PERVASIVA 16. DUBBIO PATOLOGICO 17. GRAVITà GLOBALE MAI 0 0 0 0 0 LIEVE 1 1 1 1 1 MODERATO 2 2 2 2 2 GRAVE 3 3 3 3 3 0 1 2 3 4 5 ESTREMO 4 4 4 4 4 6 18. MIGLIORAMENTO GLOBALE 19. ATTENDIBILITA’ 0 1 2 3 4 5 6 ECCELENTE = 0 BUONO = 1 DISCRETO = 2 SCARSO = 3