Transcript seminario obstetricia 7 - Página de los Residentes de Medicina

SEMINARIO
CLÍNICO
OBSTETRICIA
Departamento de Medicina Familiar
y Comunitaria
OBJETIVOS
1.
Reflexionar sobre el rol del medico
familiar y comunitario en el control de
embarazo
2.
Actualizar datos epidemiológicos sobre
patologías prevalentes en el embarazo
3.
Identificar desde el PNA embarazos de
alto riesgo y realizar la derivación
oportuna hacia otro nivel de atención.
4.
Optimizar el manejo clínico desde el PNA.
ESTRUCTURA DEL SEMINARIO
Presentación
 Epidemiología
 Control del embarazo desde el PNA
 Evaluación de riesgo según AIEPI
 Presentación de casos clínicos
 Discusión en subgrupos
 Plenario
 Cierre: Rol del medico familiar y comunitario en
el control de embarazo.

EPIDEMIOLOGIA
COMPLICACIONES MAS FRECUENTES
EN EL EMBARAZO
Estudio: Complicating conditions
of pregnancy and childbirth.
 Lugar:
EEUU
 Fecha de publicación: Mayo 2011
 Autores: Elixhauser A, Wier L.
 Población estudiada: 4,2 millones de
pacientes embarazadas (2008)
http://www.paho.org
Resultados:
94,1
% tuvo algún tipo de complicación
durante el embarazo
Problemas










de salud más frecuentes:
APP
Infecciones genitourinarias
EHE
Anemia
Diabetes
Hiperémesis gravídica
RCIU
Embarazo Ectópico
Edad materna avanzada
Metrorragia
208 x mil
132 x mil
113 x mil
99 x mil
82 x mil
63 x mil
60 x mil
56 x mil
56 x mil
52 x mil
Estudio: An analysis of antenatal
hospitalization in Canada
 Lugar:
Canada
 Fecha de publicación: Nov 2006
 Tipo de estudio: Cohorte
 Población estudiada: 3.1 millones de
embarazadas (1991/2-2002/3)
Resultados:


Descenso de las hospitalizaciones en el
período estudiado (de 24 cada 100 partos en
1991/92 a 13,6 en 2002/03)
Menores de 20 años: franja etaria con mayor
número de ingresos hospitalarios (27,1/100
vs 11,5 /100 partos)
An analysis of antenatal hospitalization
in Canadá
An analysis of antenatal hospitalization
in Canadá
Estudio comparativo de la
problemática y características de
las adolescentes embarazadas
 Lugar:
Argentina (Tucumán)
 Fecha de publicación: 2007
 Autores: Sarsano E
 Población estudiada: 2.675
adolescentes embarazadas (enerojunio1996 / enero-junio 2006)
PATOLOGÍAS ASOCIADAS
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES EN
EL EMBARAZO: URUGUAY
 No
hay estudios publicados de
patologías del embarazo ni de
causas de internación.
 No
es posible obtener estos datos
del SIP
CONTROL DE EMBARAZO EN URUGUAY
Estudio: Embarazo sin control.
Análisis epidemiológico.
Lugar: Uruguay (CHPR)
 Fecha de publicación: 2012 (Rev Méd Urug)
 Autores: Verde ME, Varela L, Episcopo C,
García R, Briozzo L, Impallomeni I, Alonso
J.
 Población estudiada: 135 pacientes que
concurrían al CHPR con embarazos sin
control. (2009)

Resultados:
La mayoría tiene servicio de salud a <10
cuadras.
 94% tenía buena locomoción al centro de
salud

Planificación de embarazo
Planificado
No planificado
18%
82%
CAUSAS AUSENCIA DE CONTROL INDAGADAS.
Falta de interés
 Falta de carné de asistencia
 Falta de conocimiento del servicio de salud mas
cercano, o dificultad en su accesibilidad
geográfica.
 Falta de ginecólogo o partera en el servicio
 Niños a cargo
 Falta de dinero.
 Otras: desconoce el embarazo, violencia
domestica, mal vinculo con funcionarios de
policlínica, problemas familiares.

CONTROL DE EMBARAZO
DESDE EL PRIMER NIVEL
DE ATENCIÓN
(GUÍAS EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA. NORMAS DE
ATENCIÓN A LA MUJER EMBARAZA. MSP)
.
CONTROL DE EMBARAZO DESDE EL PNA
Primer Trimestre
Segundo Trimestre Tercer Trimestre
Historia Clínica
Examen físico
Apertura del carne
obstétrico (CLAP)
Rutinas del 1°
trimestre / ecografía
precoz / transnucal.
Actualización de la
HC, y examen físico.
Entre 24 a 28
semanas PTOG
Paraclínica 2°
trimestre. Ecografía
estructural.
Control mensual
Importancia del
examen físico genital
si no esta vigente.
Así como PAP.
Control mensual
Control quincenal de
hasta las 32 semanas las 32 a las 36
semanas, y luego
semanal.
Consejo familiar
anticipado.
Inclusión del padre
en los controles de
embarazo
Consejo anticipado
familiar.
Grupos de pareja
gestantes.
Actualización de la
HC y examen físico.
Paraclínica 3°
trimestre (VHB,
exudado EGB).
Ecografía del 3°
trimestre.
Preparación para
trabajo de parto y
parto. Consejería
lactancia. Consejo
familiar anticipado.
CONTROL DE EMBARAZO EN EL
PNA
VENTAJAS
DIFICULTADES
Control del embarazo
en el PNA en el centro
de salud de referencia
(accesibilidad a los
usuarios).
 Abordaje familiar y
comunitario
 Longitudinalidad


Des-coordinación
entre los distintos
niveles de atención.
 Ausencia de
capacitación a
administrativos sobre
especialistas
habilitados en el
control de embarazo.
 Imposibilidad de
asistir el parto
MANUAL CLÍNICO AIEPI
NEONATAL
En el contexto del continuo maternorecién nacido-salud infantil.
MSP- UCC_ CLAP/SMR OPS OMS
www.clap.ops-oms.org/web_2005/.../CLAP1597.p
AIEPI
Estrategia para atención de niños de 0-5 años en
PNA
 Dirigido a: Equipo de salud del PNA
 Objetivo: Reducir mortalidad neonatal

2008 se crea AIEPI Neonatal, dirigido a: mejorar
proceso continuo de atención materno-infantil
(embarazo – 2 meses)
 2011: Adaptación de guías AIEPI Neonatal al
Uruguay (publicadas en 2013)
 Sugieren utilizar tablas para evaluar y
determinar nivel de riesgo de embarazos
controlados en PNA

www.msp.gub.uy
DISCUSIÓN DE
CASOS
CLÍNICOS
PUESTA A PUNTO –
HISTORIA CLÍNICA
PRIMER TRIMESTRE
FP. JR. 20 años. Vive con la madre, padre, hermano, y
pareja, secundaria completa, consulta en policlínica de
ASSE de Barrio Obelisco, Las Piedras. Medico de
referencia: MFYC
 MC: control de embarazo.
Cursando 9 semanas de EG por ecografía precoz, embarazo
no planificado, aceptado. Bien tolerado hasta el momento
actual. Niega genitorragia. Refiere flujo de 2 semanas de
evolución de color amarillo, fétido, sin prurito. Niega fiebre,
no dolor abdominal, no otra sintomatología. Niega historia
de flujo de estas características previamente.
TU: disuria. No poliaquiuria. No pujos ni tenesmos
vesicales.
TD: nauseas a predominio matinal, refiere vómitos que
ceden con Metoclopramida. Refiere disminución de
frecuencia de deposiciones de hace 1 mes
aproximadamente, lo cual a ella le preocupa





AP: niega.
AGO: menarca 13 años, CR 5/28. MAC: ACO. IRS 16 años. Único
compañero sexual. Nunca PAP. Primigesta.
AF: padre DM no insulinorequiriente, HTA, tabaquista
intradomiciliario.
Del examen físico se destaca: antropometría peso 58,500
(aumento de 1Kg en 1 mes), talla 1,68. PA 100/60mmHg. Examen
genital: TV: cuello posterior de 3 cm longitud, consistencia
ginecológica, no dolor a la movilización, OCE cerrado, útero
aumentado de tamaño acorde a EG. Al guante flujo amarrillo,
fétido. Especuloscopia: cuello impresiona sano, se observa flujo de
moderada cantidad, amarillento. Resto del examen clínico
normal.
PREGUNTAS.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Mencione los problemas de salud que identifica.
¿Qué problema prioriza?
En cuanto al flujo que presenta la paciente,
¿qué diagnóstico haría?
¿Qué etiología plantearía?
¿Solicitaría PC? ¿Qué encontraría?
¿Qué tratamiento indicaría? ¿Trataría a la
pareja?
¿Cómo clasificaría el riesgo de este embarazo
según las pautas AIEPI?
¿Quién realiza los controles de embarazo en el
centro donde usted trabaja?
PROBLEMAS DE SALUD
IDENTIFICADOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Embarazo no planificado.
Infección genital baja.
Intolerancia digestiva alta.
Constipación.
Tabaquismo intradomiciliario.
No PAP
PROBLEMAS DE SALUD
IDENTIFICADOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Embarazo no planificado.
Infección genital baja.
Intolerancia digestiva alta.
Constipación.
Tabaquismo intradomiciliario.
No PAP
INFECCIÓN
GENITAL BAJA
Infecciones de trasmisión sexual (ITS). Pautas de
diagnostico, tratamiento y control
epidemiológico. Guías del MSP.
DIAGNOSTICO
Garcia,F. VazqueZ,L. Sarubbi,M. Guía de Prevención y Tratamiento de
las Infecciones Congénitas y Perinatales. Ministerio de salud de
Argentina, 2010
“ En
atención primaria, la clínica,
acompañada
o no de la medida de pH de las
secreciones vaginales en el
momento de la consulta (prueba
rápida muy orientadora) suelen ser
suficientes para realizar
diagnostico”.(MSP, 2005)
VAGINOSIS
BACTERIANA
DIAGNOSTICO VAGINOSIS BACTERIANA
Causa mas frecuente de IGB
 Infección no inflamatoria
 Polimicrobiana, sinérgica
 Proliferación anormal de bacterias
anaerobias (Mobiluncus spp,
Bacteroides spp.,
Peptoestreptococcus spp),
Gardnerella vaginalis y
Mycoplasma hominis.

FACTORES DE RIESGO









Promiscuidad
Pareja sexual nueva
Antecedentes de ITS
previo
Sangrado
intermenstrual
Raza negra
Tabaquismo
Alcoholismo
Sexo oral receptivo
Sexo sin protección
FACTORES
PROTECTORES


Uso correcto de
preservativo
Anticonceptivos orales
PARACLINICA
 Exudado
Vaginal: técnico y prueba dependiente.
Se recomienda realizar en embarazadas en el 1°
control obstétrico, en pacientes sintomáticas, ó
embarazadas con antecedentes de APP o PEG
Pruebas:
1.
Test de Gram
2.
Prueba de pH
3.
Prueba de K(OH)

Criterios de Amsel
l ph >4,5.
l Liberación de olor aminado, al reaccionar con una gota de
KOH al 10 %.
l Más del 20 % de células epiteliales cubiertas por cocobacilos
(Clue cells) en el examen directo.
l Flujo homogéneo, blanquecino, no inflamatorio, adherente
sobre las paredes de la vagina.
TRATAMIENTO





1.
2.
3.
Metronidazol v/o 500 mg cada 12 horas por 7
dias.
Clindamicina 300 mg v/o cada 12 horas v/o
durante 7 dias.
Clindamicina 100 mg, ovulo vaginal, cada 24
horas por 3 dias.
Metronidazol gel 0,75%, 5 g 1/dia durante 5 dias.
Metronidazol 2 g v/o en monodosis (Ef. 67-97%).
Negrao de Sousa, G. Tratamiento de las vulvo-vagintis en la gravidez.
Revisión medica. UFSP. Brasil. 2012
Pautas de diagnostico, tratamiento y control epidemiológico de ITS
.MSP.2005. 30-31.
Kopitowski, K.Vagnitis. Medicina Familiar Y Practica
Ambulatoria.2006.652-655.
EMBARAZADAS 1° TRIMESTRE


Clindamicina 300 mg v/o cada 12 horas v/o
durante 7 dias.
Clindamicina 100 mg, ovulo vaginal, cada 24
horas por 3 dias.
EMBARAZADAS 2° Y 3° TRIMESTRE





Metronidazol v/o 500 mg cada 12 horas por 7
dias.
Clindamicina 300 mg v/o cada 12 horas v/o
durante 7 dias.
Clindamicina 100 mg, ovulo vaginal, cada 24
horas por 3 dias.
Metronidazol gel 0,75%, 5 g 1/dia durante 5 dias.
Metronidazol 2 g v/o en monodosis
TRATAMIENTO A LA PAREJA

No es necesario ya que no se comporta
como ITS
La colonización en la uretra con Gardnerella en las
parejas de mujeres con Vaginoss Bacteriana no es
mayor que en los hombres cuyas mujeres no tInen
Vaginosiis Bacteriana.
La incidencia de Vaginosis Bacteriana no se
incrementa con el aumento de las parejas sexuales a
lo largo de la vida.
El tratamiento de la pareja de las mujeres con
Vaginosis Bacteriana no reduce el riesgo de
recurrencia.
1. Rubinstein. Medicina Familiar y Practica Ambulatoria.652660.Panamericana. Buenos Aires.2006
No hay ninguna evidencia
científica que justifique el
tratamiento simultáneo a la
pareja
sexual. Sin embargo puede
justificarse su uso en
vaginosis
recurrentes que no
responden a la terapéutica
habitual.” (MSP, 2005)
PUESTA A PUNTO –
HISTORIA CLÍNICA
SEGUNDO TRIMESTRE






FP: MP. 35 años. Vive con pareja, y 3 hijos (13, 8 y 1 año 8
meses). Ama de casa. Consulta en Policlínica de ASSE de Barrio
Obelisco, Las Piedras. Medico de referencia: MFYC.
MC: control de embarazo.
Cursando 28 semanas de EG por FUM y ecografía precoz acorde,
embarazo planificado de captación precoz, bien controlado, y
bien tolerado hasta el momento actual. Niega genitorragia, niega
contracciones uterinas dolorosas, niega hidrorrea, percibe
movimientos fetales. Niega flujo de características patológicas.
TU: niega alteraciones
TD: no nauseas, ni vómitos, constipación habitual.
AP: obesidad. No tabaquista.
AGO: menarca 13 años. CR 6/28. IRS 16 años, 2 compañeros
sexuales, nunca ITS. MAC: no usaba. PAP vigente normal. 3G,
3PV ultimo en agosto 2012, RN de termino pesos entre 2.800 –
3400gr. Síndrome preeclampsia en el primer embarazo.



AC: pareja estable hace 10 años. Tabaquista extra domiciliario.
AF: madre HTA.
Del examen clínico se destaca: antropometría: IMC 32 previo al
embarazo PA 150/90mmHg. Abdomen: AU en P50 para EG. No
se constatan contracciones, LF con Pinard normales. MMII:
edemas peri-maleolares. Resto del examen clínico normal.
PREGUNTAS
1.
Mencione los problemas de salud que identifica
¿Cuál priorizaría?
Con respecto al problema de salud priorizado:
1. ¿Qué factores de riesgo identifica en esta
paciente?
2. ¿Cuál sería su conducta?
3. ¿Solicita paraclínica?
4. ¿Que tratamiento indicaría?
5. ¿Cómo clasificaría el riesgo de este embarazo
según las pautas AIEPI?
6. ¿Quién realiza los controles de embarazo en el
centro donde usted trabaja?
PROBLEMAS DE SALUD IDENTIFICADOS
1.
2.
3.
Obesidad
Constipación
Cifras elevadas de presión arterial
PROBLEMAS DE SALUD IDENTIFICADOS
1.
2.
3.
Obesidad
Constipación
Cifras elevadas de presión arterial
ESTADOS
HIPERTENSIVOS DEL
EMBARAZO
Estados Hipertensivos del Embarazo. Dres. L.
Sosa; M. Guirado. (Rev Urug cardiol 2013;28:285298)
Hipertensión arterial. 3° consenso uruguayo. 2005
(www.suc.org.uy)
IMPORTANCIA DEL TEMA


Los EHE son muy frecuentes afectando
entre el 5 a 10% de todas las gestaciones.
En nuestro país, entre 2007-2009, fueron la
tercer causa de mortalidad materna, luego
de las causas infecciosas y hemorrágicas
Estados Hipertensivos del Embarazo. Dres. L. Sosa;
M. Guirado. (Rev Urug cardiol 2013;28:285-298)
CLASIFICACION
Preeclampsia –
Eclampsia
HTA diagnosticada luego de las 20
semanas + Proteinuria.
Eclampsia: convulsiones o coma en el
contexto de una preeclampsia
Hipertensión arterial
crónica
Es la HTA que se conoce antes del
embarazo o se diagnostica antes de las 20
semanas EG. Persiste fuera del embarazo
Hipertensión arterial
crónica con
Preeclampsia sobre
agregada
Pacientes con HTA crónica que agrega
luego de las 20 semanas proteinuria
Hipertensión arterial
transitoria o
gestacional
HTA diagnosticada luego de las 20
semanas, sin Proteinuria, que se resuelve
antes de las 12 semanas postparto. Dg
Retrospectivo.
FACTORES DE RIESGO
IDENTIFICADOS
De la paciente
Otros
Obesidad
 Preeclampsia previa
 AF HTA








Edad: <19 años ó >35 años.
Primigesta / embarazo
múltiple
Pareja nueva
AF 1° grado preeclampsia
Período intergenesico >3
años.
AP: DM, HTA, nefropatía
crónica, enfermedad AI
Reproducción asistida
CONDUCTA
 Realizar
 Valorar
 Valorar
diagnostico
severidad
oportunidad de
interconsulta con Ginecólogo
DIAGNOSTICO
Estado Hipertensivos
Criterios Diagnósticos
1) PAS ≥140mmHg y/o PAD ≥90
mmHg. Dos tomas separadas en
6 horas, con la paciente en
reposo psicofísico (20 minutos)
Síndrome Preeclampsia –
Eclampsia.
2) Proteinuria >300mg/24hs
(albuminuria aislada >300mg/dl
en dos tomas separadas por 6 hs)
3) Edema tiene valor diagnostico
cuando es de rápida instalación
y/o compromete cara o espalda.
3° Consenso uruguayo de HTA
CRITERIOS DE SEVERIDAD
PAS ≥160 mmHg
 PAD ≥110 mmHg
 Proteinuria >5g/24hs
o 3 cruces en tirilla
repetida en 2
oportunidades, con
intervalo 4-6 hs
 RCIU


1.
2.
3.
4.
5.
6.
Compromiso
multiorganico:
Sintomas
neurológicos
Dolor epigástrico
Sd HELLP
Oliguria
Alteración función
renal
Edema pulmonar
PARACLINICA
Confirmar diagnostico
1) Proteinuria en 24 hs
2) Examen de orina aislada (>0,3mg/l)
Valoración materna
1) Rutinas del embarazo correspondiente
al trimestre
2) Función renal: azoemia, creatininemia
3) Funcional y enzimograma hepatico
4) ECG y Fondo de ojo
Valoración Fetal
1) Ecocardiograma doppler.
TRATAMIENTO




METAS
Lograr un embarazo a termino
Prevención de complicaciones
Buen control de cifras de presión arterial
(objetivo PA <140/90mmHg)








Educación
Sintomas y signos de riesgo.
Importancia del buen control de las cifras de
presión arterial.
Alimentación
Balanceada
No existe evidencia de recomendar iniciar un
restricción de la ingesta sódica durante la
gestación (revisión de Cochrane).
Actividad Física
No hay evidencia en la recomendación de
actividad física en pacientes con EHE.


Fármacos
Alfametildopa 500mg hasta 3gr dividido c/6 a
8hs. Inicio gradual.
En aquellas mujeres con Factores de
Riesgo elevado para desarrollar
preeclampsia, la OMS recomienda
iniciar con
1. Suplementación de calcio de 1,5 a 2gr
Ca elemental día
2. AAS 75 a 100mg / noche
PUESTA A PUNTO –
HISTORIA CLÍNICA
TERCER TRIMESTRE


FP. P.O. 30 años. Vive con pareja, 2 hijos (4, 2) y suegra.
Trabaja de cajera en supermercado.
MC: control de embarazo. Trae exámenes paraclinicos.
Cursando 34 semanas de EG por ecografía tardía no
acorde a FUM incierta, embarazo no planificado, aceptado,
de captación 16 semanas, mal controlado en cantidad y
calidad, bien tolerado hasta el momento actual. Contamos
con paraclínica a la captación donde se destaca
hemograma normal, glicemia 0.90mg/dl, serología VIH,
VDRL negativa. Inmunizada para toxoplasmosis. No se
realiza PTOG, ni urucultivo. Pendiente grupo sanguíneo.
Niega genitorragia, niega contracciones uterinas
dolorosas, niega hidrorrea, percibe movimientos fetales.
Niega flujo de características patológicas. Refiere dolor en
zona lumbar de características mecánicas.
TU: poliaquiuria, no disuria, no pujos ni tenesmos
vesicales.
TD: niega nauseas, no vómitos. TDB normal.
Trae paraclínica:
I.
Hemograma: HB 12,7mgdl, GB 9.800, PQT 299.
II.
Serología VIH, VDRL, VHB no reactivo.
III. Examen de orina sin elementos patológicos
IV. Urucultivo sin desarrollo de flora.
V.
Glicemia 1,10 mg/dl.





AP: Obesa. Asma bien controlada, tratamiento solo en crisis,
ultima crisis hace mas de 1 año. Apendicectomizada.
AGO: menarca 14 años, CR, 4/28. IRS 16 años, 2 compañeros
sexuales, niega ITS. PAP hace 3 años normal. 2G, 1PV 1Cesarea
por macrosomia en diciembre 2012. RN de términos, pesos 3800
– 4200gr. Niega patologías en embarazo.
AF: madre HTA, DM no insulinorequiriente. Padre HTA.
Del examen clínico se destaca: antropometría: IMC 31 previo al
embarazo PA 130/70mmHg. Abdomen: AU 34 cm (>P97 para
EG), feto único, longitudinal, cefálica. LF con Pinard normales.
No se constatan CUD, se perciben movimientos fetales. Resto del
examen clínico normal.
PREGUNTAS.
Mencione los problemas de salud que identifica.
¿Cuál prioriza?
En base al problema de salud priorizado:
1. ¿Qué factores de riesgo identifica en este
paciente?
2. ¿Cuál sería su conducta?
3. ¿Solicita paraclínica? ¿Que esperaría encontrar?
4. ¿Qué tratamiento indicaría?
5. ¿Cómo clasificaría el riesgo de este embarazo
según las pautas AIEPI?
6. ¿Quién realiza los controles de embarazo en el
centro donde usted trabaja?
1.
PROBLEMAS DE SALUD IDENTIFICADOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Embarazo captación tardía
Embarazo mal controlado
Asma bien controlada
Obesidad
Lumbalgia mecánica
Colpocitología oncológica no vigente
Glicemia 1,10
AU >P97 para EG
PROBLEMAS DE SALUD IDENTIFICADOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Embarazo captación tardía
Embarazo mal controlado
Asma bien controlada
Obesidad
Lumbalgia mecánica
Colpocitología oncológica no vigente
Glicemia 1,10
AU >P97 para EG
DIABETES
GESTACIONAL
Alteración de la tolerancia a la glucosa de
severidad variable que comienza o es reconocida
por primera vez durante el embarazo en curso.
Se debe buscar en toda paciente embaraza
independientemente de tener o no factores de
riesgo.
Consenso Latinoamericano de Diabetes y
Embarazo 2007 (ALAD)
FACTORES DE RIESGO
De la paciente
a)
b)
c)
AF 1° grado DM
AP: obesidad,
macrosomia en
embarazo previo
Embarazo: AU >P97
EG.
Otros …



Edad materna ≥ 35 a ó
≥30 a (ALAD)
AP: dislipemia (HDL
<40 y/o TG ≥150); HTA;
sedentarismo; SOP; DG
o DM; historia de mal
resultado obstétrico.
Embarazo actual:
macrosomia,
polihidraminios,
infecciones
genitourinarias a
repetición.
FACTORES DE MAL PRONOSTICO DE
PEDERSEN MODIFICADOS (1977)
Acidosis clínica o paraclínica severa
 Pielonefritis crónica
 Incumplimiento de las indicaciones
 Negligencia
 Psicopatía
 Nivel intelectual bajo
 Consulta tardía: <60 días del termino
 Bajo nivel socio-economico
 HTA y preeclampsia.

CONDUCTA
Realizar diagnostico de Diabetes Gestacional
 Seguimiento del embarazo quincenal hasta la
semana 32 y semanal hasta el parto.
 Monitoreo del ascenso ponderal y crecimiento
fetal a través de la medición de la altura uterina.
 Monitoreo de la presión arterial

DIAGNOSTICO
ALAD (2013)
ADA (2014)
GLICEMIA
EN AYUNAS
(8 hs ayuno)
>100mg/dl en
dos tomas
separadas
por una
semana con
dieta libre.
GLICEMIA
EN AYUNAS
(8 hs de
ayuno)
≥92 mg/dl
PRUEBA
TOLERANCIA
ORAL A LA
GLUCOSA (8 a
2 hs post
carga
≥140mg/dl
PRUEBA DE
TOLERANCIA
ORAL A LA
GLUCOSA (8
1 hs post
carga
≥180 mg/dl
hs de ayuno,
dieta libre)
2 hs post
carga
≥153 mg/dl
12 hs ayuno,
dieta libre)
(no es
necesaria
una segunda
toma para
dg)
ALGORITMO…
1° glicemia
≥ 100mg/dl  repetir a
los 7 días
PTOG ≥140 mg/dl DG
< 100mg/dl 
PTOG entre las 24
a 28 semanas
(si FR para DG se
puede realizar
antes)
PTOG <140 mg/dl
descarta DG (si es
normal, y presenta FR
se puede repetir entre
las 31 y 33 semanas)
PARACLÍNICA
Glicemia en ayunas
 Evaluación del paciente:

Valoración Materna
ECG, perfil lípidico, azoemia,
creatininemia, fondo de ojo.
Recomienda HbA1c al
diagnostico y luego c/ 4 a 6
semanas.
Valoración Fetal
Ecografía doppler
Interconsulta
•Endocrinólogo
•Policlínica de alto riesgo
obstétrico
TRATAMIENTO

METAS:
Embarazo de termino
 Evitar macrosomia fetal y el traumatismo
obstétrico
 Disminuir complicaciones metabólicas del
RN
 Automonitoreo: optimo 3 controles/día.
Mínimo 3 controles/semana.

METAS
ALAD (2007)
ADA (2014)
Glicemia en
ayunas
70 a 90 mg/dl
≤95 mg/dl
Pos prandial
2 hs 70 a 113 mg/dl
1 hs ≤140 mg/dl
2 hs ≤120 mg/dl
HbA1c
<6,5%
<6%
TRATAMIENTO






Educación a la paciente y la familia:
Importancia del buen control metabólico para
prevenir complicaciones materno-fetalesneonatales.
Técnicas de automonitoreo (proveer glucómetro)
Prevención, diagnostico, y tratamiento de las
complicaciones agudas.
Importancia de la reclasificación post-parto
Posibilidad de diagnostico de DM en el futuro:
prevención, programación de futuros embarazos.




Alimentación
Valoración del estado nutricional previo y en base
a este ganancia de peso materno y distribución de
nutrientes
Evitar consumo de sacarosa (azúcar de mesa)
Fraccionar la alimentación (4 comidas/2
colaciones)
Actividad Física:
 bajo impacto, aeróbicos.
(Contraindicaciones: CUD, embarazo múltiple,
hipoglicemia o hiperglicemia c/cetosis, HTA
inducida por embarazo, AP arritmias)

ASCENSO PONDERAL SEGÚN IMC PREVIO
IMC previo
Ascenso ponderal
Bajo peso >19 años
IMC ≤19,8
12,5 a 18 Kg
Normo peso >19 años
IMC 19,9 a 24,8
11 a 12,5 Kg
Sobrepeso >19 años
IMC 24,9 a 29,9
7 Kg
Obesidad >19 años
IMC≥30
7Kg
Adolescentes ≤ 19
años en Normo peso
16 Kg




a.
b.

Insulinizacion
después de 7 días con tratamiento higiénico
dietetico, de no lograr metas terapéuticas.
Se recomienda iniciar el tratamiento con la
paciente hospitalizada o en policlínica que cuente
con especialista y pueda realizar seguimiento
ambulatorio estricto.
Recomendación (ALAD 2007):
Insulina NPH 0,1 a 0,2 UI/kg peso actual/día
Insulina Cristalina prandiales en esquema
personalizado en base a automonitoreo
glicemicos.
Antidiabéticos orales: Metformina (cat.B)
ESTUDIO ESPAÑOL SOBRE CONTROL DE
EMBARAZO POR MF
La
mayoría de los embarazos son de bajo riesgo
Rentabilidad de las medidas preventivas
Es una etapa mas de la vida de una mujer sana y
de CVF
El control es de baja complejidad
Atención integral, de las patologías
interrecurrentes
Hay
estudios realizados de buenos
resultados obstétricos. (VillarJ, Khan-Neelofur D. Patterns of
routi-ne antenatal care for low-rik pregnancy (Cochrane Review)
El
programa de posgrado contempla la captación
en el control de embarazo, parto y puerperio.