Transcript Monitorización del paciente en Urgencias

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS,
¿CUÁL ES NUESTRO OBJETIVO?
- Médico especialista
en Medicina de Urgencias y
Emergencias.
- Profesor Asociado en la Facultad de Medicina de la
Universidad de Alcalá, Madrid, España.
-Médico de Urgencias en el SAMU-Alicante, España.
- Coordinadora del Grupo Español de Shock dentro de
SEMES.
-Miembro de SEMES, EUSEM, FAAEM.SAEM
NO CONFLICTO DE INTERÉS
MONITORIZACIÓN
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN
URGENCIAS
1.- BASES FUNDAMENTALES
2.- TIPOS DE MONITORIZACIÓN
3.- PUNTOS CLAVE
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS:
BASES FUNDAMENTALES I
•Las señales biológicas (fisiológicas, mecánicas, electrónicas)
son las variables que queremos monitorizar empleando sensores
biomédicos.
•Los sensores deben de ser fiables en la detección de la señal
(sensor primario -> amplificador -> procesador -> pantalla)
•Los sensores pueden detectar/presentar la variable fisiológica
de forma intermitente o continua. (medir tendencias).
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN
URGENCIAS
•La monitorización nunca es terapéutica y a veces diagnóstica
(modificaciones).
•La información que ofrecen los sensores debe de ser integrada
con otros aspectos del paciente.
•Se debe valorar el riesgo/beneficio de cada tipo de
monitorización.
•El mantenimiento de la monitorización es un proceso de equipo
(médicos, enfermeras, técnicos).
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN
URGENCIAS
●Pulsioximetría
●Capnografía
●Sistemas automáticos o no invasivos de
tensión arterial
●Canulación arterial
●Canulación venosa central
●Determinantes del aporte de oxígeno
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN
URGENCIAS
PulsiOximetría
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN
URGENCIAS
PulsiOximetría I
• Método simple y no invasor que estima la
saturación funcional de la oxihemoglobina.
• Presenta escasas complicaciones y se emplea
habitualmente.
• La transmisión de los rayos rojos e infrarrojos a
t r a v é s d e l l e c h o c a p i l a r, c r e a s e ñ a l e s d u r a n t e e l
ciclo cardiaco pulsátil: miden la absorción de la luz
transmitida por los tejidos o por la sangre arterial y
venosa.
• Diferentes cálculos estiman la cantidad de Hb
oxigenada y el % de SaO2.
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN
URGENCIAS
PulsiOximetría II
•SaO2  PaO2 (curva de disociación de la Hb):
--la SaO2 refleja la reserva de O2, mientras que la PaO2 refleja el
oxígeno disuelto
•La pulsioximetría (SpO2) estima la SaO2 con un 2 % de confianza
(Dedo, pabellón auricular, puente de la nariz, labios, lengua)
•Para mantener una PaO2 de 60 torr (8.0 kPa) la SpO2 debe de ser de
92 % a 94 % dependiendo del color de la piel (clara-oscura)
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN
URGENCIAS
PulsiOximetría III
L I M I TA C I O N E S I :
•Factores anatómicos o fisiológicos que interfieren
con la detección de la señal:
—Piel oscura, uñas pintadas, vasoconstricción x
hipotermia local o sistémica, hipotensión, mala
perfusión regional,hiperlipidemia, Hto < de 15 %.
•Factores externos : luz brillante, movilidad, mal
ajuste.
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN
URGENCIAS
PulsiOximetría IV
L I M I TA C I O N E S I I
•Las frecuencias cardiacas (monitor y SpO 2)
deben de ser iguales.
•Falsa elevación en presencia de
carboxihemoglobina
• M a n g u i t o d e TA
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN
URGENCIAS
Capnografía
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN
URGENCIAS
Capnografía I
•Método simple y no invasor que valora la eliminación
de CO2. Se mide en cada respiración.
•Utiliza rayos infrarojos.
•El valor de CO2 en la meseta espiratoria (PetCO2)
refleja su concentración en el aire alveolar o PaCO2, e
indirectamente la concentración arterial de CO2.
•La PaCO2 es 1 a 5 mmHg superior a la PetCO2 ; un
gradiente PaCO2 - PetCO2 superior a 10-20 mmHg
refleja que el intercambio gaseoso es ineficaz.
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN
URGENCIAS
Capnografía II
PetCO2 aumentada
Actividad metabólica aumentada :
Convulsiones
Quemado crítico
Hipertirpoidismo
Aporte excesivo de H de C; Insulina
Alteraciones hemodinámicas:
A u m e n t o d e l G C ; Va s o d i l a t a c i ó n m a r c a d a
Insuflación de CO (laparoscopia)
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN
URGENCIAS
Capnografía III
PetCO2 disminuida
•Actividad metabólica disminuida:
Sedación; Relajación muscular; Hipotiroidismo
•Alteraciones hemodinámicas:
I C a g u d a ; H i p o v o l e m i a ; Va s o c o n s t r c c i ó n p e r i f é r i c a
•Alteración del intercambio gaseoso
Atelectasia/Obstrucción; Intubación
selectiva/Desconexión
Disminución de la perfusión pulmonar (TEP)
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN
URGENCIAS
Sistemas Automáticos de TA
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN
URGENCIAS
Sistemas Automáticos de TA
Se emplean para obtener medidas intermitentes de la
TA .
• L a TA M e s u n p a r á m e t r o d e r i v a d o o c a l c u l a d o .
•Brazo, antebrazo, pantorrilla, muslo.
•No colocar el manguito en la misma extremidad por
la que se está infundiendo.
• Ta m a ñ o a d e c u a d o d e m a n g u i t o .
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN
URGENCIAS
Sistemas Automáticos de TA
Pérdida relativa de fiabilidad en situaciones
críticas:
•VM
•Shock
•Arritmias
En estas situaciones se debe ajustar el sistema
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN
URGENCIAS
Canulación Arterial
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN
URGENCIAS
Canulación Arterial
●Múltiples extracciones.
● M o n i t o r i z a c i ó n c o n t i n u a d e l a TA .
●Menor incidencia de complicaciones que 4
punciones arteriales.
●Arterias radial, femoral, axilar y pedia dorsal
(evitar la arteria braquial por no circulación
colateral).
●Elección del punto de inserción: Pulso palpable;
●Situación hemodinámica; Factores anatómicos y
fisiológicos
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN
URGENCIAS
Canulación Arterial II
COMPLICACIONES:
Minimizables con una cuidadosa técnica de inserción,
t a m a ñ o a p r o p i a d o d e c a t é t e r, l o c a l i z a c i ó n , c o n t r o l d e
m o r f o l o g í a d e l a c u r v a y, s i s t e m a d e l a v a d o c o n t i n u o .
•H e ma t o ma ; S a n g r a d o ; Tr o mb o s i s a r t e r i a l
•Embolización proximal o distal
•Pseudoaneurisma arterial
•Infección
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN
URGENCIAS
Canulación Arterial III
L I M I TA C I O N E S
●Factores técnicos y anatómicos
●Distorsión de la señal:
• Va s o ( t r o m b o , c o n s t r i c c i ó n )
•Catéter (doblez, trombo)
•Tr an sd u ct o r ( est an q u ei d ad )
•Línea (doblez, longitud)
•Burbujas de aire; Manguito
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN
URGENCIAS
Canulación Venosa Central
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN
URGENCIAS
Canulación Venosa Central II
INDICACIONES:
•Medida de la PVC.
•Acceso venoso de alto flujo.
•Dificultad en accesos venosos periféricos.
•Acceso venoso de larga duración.
•Administración de medicación que lesiona los vasos
y/o NPT (osmolaridad, pH).
•Hemodiálisis; •Colocación de marcapaso temporal ó
catéter de Swanz-Ganz.
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN
URGENCIAS
Canulación Venosa Central III
INSERCIÓN
• Yu g u l a r i n t e r n a
•Subclavia
•Femoral
• Yu g u l a r e x t e r n a
•Vía central de abordaje periférico: Braquial;
Femoral
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN
URGENCIAS
Canulación Venosa Central IV
COMPLICACIONES
•Sepsis
•Tr o mb o si s
•Hemotórax-Fluidotórax; Neumotórax
•Ruptura y Migración de catéter
•Sangrado; Hematoma
•Embolismo gaseoso
•Perforación cardíaca
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN
URGENCIAS
Determinantes del DO2
La primera finalidad del tratamiento del paciente
crítico estriba en proporcionar cantidades
adecuadas de oxígeno para cubrir las necesidades
celulares del organismo.
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN
URGENCIAS
P U N T O S C L AV E S
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN
URGENCIAS: PUNTOS CLAVE I
•Cualquier sistema de monitorización requiere estar
familiarizado con su uso y con las posibles
complicaciones.
•La pulsioximetría, método no invasor para estimar
la oxigenación arterial, debe indicarse en cualquier
situación de inestabilidad.
• L o s s i s t e m a s a u t o m á t i c o s d e d e t e r m i n a c i ó n d e l a TA
pierden fiabilidad en situaciones críticas típicas:
s h o c k , V M y, a r r i t m i a s
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN
URGENCIAS: PUNTOS CLAVE I
•Las dos principales indicaciones para la inserción de
una cánula arterial son: múltiples extracciones y
d e t e r m i n a c i ó n c o n t í n u a d e l a TA .
•La finalidad principal, en un paciente crítico, radica
en el adecuado aporte celular de O2(el exceso de O2
mata).
•El análisis del balance entre DO 2 y VO2, así como sus
determinantes, ayudan a elegir los modos terapéuticos.
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN
URGENCIAS: PUNTOS CLAVE III
•El clínico que emplea un alto nivel de
monitorización y/o de tratamiento (inserción de
catéter pulmonar arterial, de Swan-Ganz o PiCCO)
debe tener en cuenta:
1) las interrelaciones entre los procesos
hemodinámicos medidos y
2) las complicaciones potenciales
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URGENCIAS:
PREGUNTAS???¡¿¿¿
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