Transcript Iron supplements_December 2013

‫תכשירי ברזל‬
‫לטיפול באנמיה‬
‫משנית לחסר‬
‫ברזל‬
‫רים מצארוה‪ ,‬רוקחת קלינית‪ ,‬אגף ילדים‪ ,‬עין‪-‬כרם‬
‫תכשירי ברזל קיימים בשוק‬
‫אנמיה ‪ -‬הגדרה‬
‫‪ ‬ירידה במסה של תאי הדם האדומים ( ‪) RBC’s‬‬
‫‪ ‬ירידה בריכוז ההמוגלובין ( ‪) Hgb‬‬
‫‪ ‬בפרקטיקה משתמשים בהגדרות הבאות ‪ -‬ירידה‬
‫באחד או בשני המדדים הבאים ‪:‬‬
‫‪ ‬המטוקריט ( ‪) HCT‬‬
‫‪ ‬ירידה בריכוז ההמוגלובין ( ‪) Hgb‬‬
‫‪ ‬הסף להגדרה של אנמיה היא ירידה של יותר משתי‬
‫סטיות תקן בערכים הממוצעים של ‪ Hgb‬או ‪ HCT‬מתוקן‬
‫לגיל‬
‫‪RBC’s-red blood cells ,Hgb- hemaglobin HCT- hematocrit‬‬
‫ערכי המוגלובין תקינים בהתאם לגיל‬
‫אנמיה על רקע חסר ברזל ‪IDA -‬‬
‫‪ ‬החסר התזונתי השכיח ביותר בקרב ילדים ‪ ,‬משפיע על קרוב‬
‫ל ‪ 2 -‬ביליון אנשים בעולם ( ‪ 25%‬מאוכלוסיית העולם )‬
‫‪ ‬בארה " ב ‪ 9%‬מהילדים ( ‪ 1-3‬שנים ) סובלים מחסר ברזל‬
‫‪ 2% - 3% ‬סובלים מאנמיה משנית לחסר ברזל‬
‫‪ ‬גורמי סיכון כוללים ‪ :‬השמנה ‪ ,‬פגות ‪ ,‬משקל לידה נמוך ‪ ,‬מצב‬
‫סוציו ‪ -‬אקונומי ‪ ,‬צריכה מופחתת של מזון שעשיר בברזל‬
‫‪ ‬מעבדה – ‪ RDW‬מוגבר ‪ Hgb ,‬ירוד ‪ ,‬יכולת קישור לברזל‬
‫מוגברת ‪ ,‬פרטין ירוד ‪ ,‬רצפטור לטרנספרין עולה וסטורציה‬
‫מופחחת לטרנספרין‬
‫‪IDA-iron deficiency anemia‬‬
‫אנמיה על רקע חסר ברזל ‪IDA -‬‬
‫‪ ‬תינוקות שנולדו בזמן ‪:‬‬
‫‪ 75% ‬ממאגרי הברזל קשורים ל ‪Hgb -‬‬
‫‪ ‬ריכוז ‪ Hgb‬ממוצע ‪15-17 g/dL‬‬
‫‪ ‬מאגרי הברזל מספקים את הצרכים עד גיל ‪5-6‬‬
‫חודשים הראשונים לחיים‬
‫‪ ‬גורמי סיכון ל ‪- IDA -‬‬
‫‪ ‬פרה נטאליים‬
‫‪ ‬תזונתיים – חלב פרה ‪ ,‬מקורות מזון לא עשירים בברזל‬
‫‪ ‬מחלה של דרכי העיכול‬
‫‪IDA-iron deficiency anemia‬‬
‫ברזל‬
‫‪ ‬תוסף תזונה חיוני‬
‫‪ 75% ‬מהברזל קשור לחלבוני ‪Heme‬‬
‫‪ ‬באנשים בריאים רק כמות קטנה של ברזל נספגת‬
‫ומפרשת מהגוף במהלך היום‬
‫‪ ‬רגולציה ושמירה על מאזן ברזל מתבצעת בעיקר‬
‫דרך מנגנונים שמשפיעים על ספיגה וטרנספורט‬
‫במערכת העיכול‬
‫ברזל‬
‫‪ ‬במבוגרים כ ‪ 5% -‬מהצריכה היומית של הברזל ‪,‬‬
‫מקורה במזון והיא שווה לכמות הברזל שמאבדים‬
‫דרך מערכת העיכול‬
‫‪ ‬בפעוטות וילדים כ ‪ 30% -‬מהצריכה היומית של‬
‫הברזל צריכה להגיע מהמזון וזאת בשל תהליכי‬
‫הגדילה וההתפתחות‬
‫‪ ‬ספיגת ברזל מהמעי תלויה ב ‪ :‬מאגרי ברזל ‪ ,‬זמינות‬
‫של ברזל בדיאטה ואריתרופויזיס ( קצב )‬
‫ספיגת ברזל‬
‫ירידה במאגרי ברזל בגוף ‪ -‬ביטוי רצפטורים במעיים‬
‫ספיגת ברזל – אריתרופויזיס ‪ /‬רתיקולוציטוזיס או‬
‫אריתרופויזיס לא יעיל ( תלסמיה )‬
‫מזונות שעשירים ב ‪ ) Fe +2 ( Heme -‬כגון דגים עוף ובשר‬
‫מכילים ברזל בעל ספיגה וזמינות גבוהה יותר‬
‫בהשוואה למקורות מזון ‪ ,‬כגון ירקות שעשירים ב ‪Non- -‬‬
‫‪) Fe +3 ( Heme‬‬
‫ספיגת ברזל‬
‫ספיגה‬
‫) ‪Fe +2 (Ferrous‬‬
‫או‬
‫חלבון ‪Heme‬‬
‫‪H+‬‬
‫‪Ferric reductase‬‬
‫)‪Fe +3 (Ferric‬‬
‫קיבה‬
‫‪Duodenum‬‬
‫ויטמין ‪ ,C‬בשר ודגים‬
‫תה‪ ,‬קפה‪ ,‬סידן‪ ,‬פוספטים‪,‬‬
‫סובין‪ ,‬סיבים תזונתיים‬
‫ספיגת ברזל וצריכה יומית מומלצת‬
‫‪ ‬בנוסף ספיגת הברזל משתנה בהתאם לסוג החלב הנצרך ‪:‬‬
‫‪ ‬חלב אם מכיל ‪ 0.3-1 mg/L‬של ברזל ובעל זמינות של‬
‫‪50%‬‬
‫‪ ‬חלב פורמולה מכיל ‪ 12mg/L‬של ברזל ובעל זמינות‬
‫של ‪4% - 6%‬‬
‫‪ ‬דרישות ברזל בהתאם לגיל ‪:‬‬
‫‪ ‬תינוק שנולד בזמן – ‪ ( 1mg/kg/day‬עד ‪ 15mg‬ליום )‬
‫‪ ‬מתחילים מתן תוספת בגיל ‪ 4‬חודשים בתינוקות יונקים ‪,‬‬
‫עד שהתינוק אוכל מספיק מזונות שעשירים בברזל ( דגני‬
‫בוקר )‬
‫ספיגת ברזל וצריכה יומית מומלצת‬
‫‪ ‬פגים ‪ ( 2-4 mg/kg/day -‬עד ‪ 15mg‬ליום )‬
‫‪ ‬מתחילים מתן תוספת בגיל חודש בתינוקות יונקים‬
‫‪ 1-3 ‬שנים ‪7mg/day -‬‬
‫‪ 4-8 ‬שנים ‪10mg/day -‬‬
‫‪ 9-13 ‬שנים ‪8mg/day -‬‬
‫טיפול באנמיה משנית לחסר ברזל‬
‫‪ ‬טיפול בברזל פומי ‪-‬‬
‫‪ ‬טיפול מוצלח בפעוטות וילדים כולל את השלבים‬
‫הבאים ‪:‬‬
‫‪ ‬מינון ומשטר מתן נאותים‬
‫‪ ‬שינויים בדיאטה ( הדרכת דיאטן ‪ /‬ית )‬
‫‪ ‬מעקב והערכת תגובה לטיפול‬
‫טיפול באנמיה על רקע חסר ברזל‬
‫‪ ‬ארגון הבריאות העולמי ( ‪ ) WHO‬ממליץ על קורס טיפולי‬
‫במלחי ברזל כגון ‪Ferrous Sulfate‬‬
‫‪ ‬טיפול ב ‪ Ferrous Sulfate -‬הכי ‪cost-effective‬‬
‫‪ ‬בפעוטות וילדים קטנים ‪ :‬המינון הטיפולי הוא ‪3-6‬‬
‫‪ mg/kg/day‬של ברזל ‪ ,‬במנה אחת או שתיים‬
‫( מקסימום ‪) 150mg/day‬‬
‫‪ ‬בארץ ‪ Ferrous Sulfate‬אינו קיים בצורת מתן של‬
‫טיפות או סירופ‬
‫טיפול באנמיה על רקע חסר ברזל‬
‫‪ ‬מומלץ לתת את הברזל בין ארוחות ועם מיץ וללא‬
‫חלב‬
‫‪ ‬הזמינות של ברזל כשניטל עם מיץ היא ‪13.7%‬‬
‫לעומת ‪ 5.7%‬כשניטל עם חלב‬
‫‪ ‬בילדים עם חסר ברזל שמטופלים במלחי ברזל‬
‫פומיים צפויה עלייה מעל ‪ 1g/dl‬ב ‪ Hgb -‬לאחר טיפול‬
‫של ‪ 4‬שבועות‬
‫מעקב ותגובה לטיפול‬
‫‪ ‬בילדים המגיבים לטיפול ‪:‬‬
‫‪ ‬ספירת דם ( ‪ 4 – ) CBC‬שבועות לאחר תחילת טיפול‬
‫‪ ‬במידה ו ‪ Hgb -‬עלה ביותר מ ‪ , 1g/dl -‬יש להמשיך עם‬
‫המשטר הטיפולי‬
‫‪ ‬לבצע ספירת דם כל ‪ 2-3‬חודשים עד שמגיעים ליעדי‬
‫הטיפול‬
‫‪ ‬להמשיך מתן ברזל ( ‪ 2-3‬חודשים ) גם לאחר הגעה‬
‫ליעדי הטיפול בכדי למלא את המאגרים‬
‫מעקב ותגובה לטיפול‬
‫‪ ‬בילדים שאינם מגיבים לטיפול ‪:‬‬
‫‪ ‬במידה ואין תגובה לטיפול לאחר ‪ 4‬שבועות ‪:‬‬
‫‪ ‬לוודא עם ההורים שתוסף הברזל אכן ניתן במינון ‪,‬‬
‫בתדירות ובצורה הנכונה‬
‫‪ ‬בדיקות נוספות כגון רמות ‪ , B12‬ח ‪ .‬פולית ‪ ,‬פרטין‬
‫בכדי להעריך את האנמיה‬
‫מתן ברזל דרך הוריד‬
‫‪ ‬נשמר עבור ילדים ‪:‬‬
‫‪ ‬עם אנמיה חמורה ופרסיסטנטית‬
‫‪ ‬אינם יכולים לסבול טיפול פומי‬
‫‪ ‬תת ( בעיית ) ספיגה‬
‫‪ ‬ה יענות ירודה לטיפול פומי‬
‫סוגי ברזל‬
: ‫ סוגי ברזל פומיים קיימים‬
Aktiferrin*, Ferrograd – Ferrous Sulfate (Fe +2 ) 
Folic
Ferro-15,Ferro-Nes – Ferrous Gluconate (Fe +2 ) 
Ferrous as hydroxide polymaltose complex 
Tiptipot Ferripel, Ferricare – (Fe +3 )
Ferrocal* – Ferrous Citrate (Fe +2 ) 
‫ארגון הבריאות העולמי ממליץ על טיפול פומי עם מלחי‬
Ferrous (Fe+2) ‫ברזל‬
‫סוגי ברזל‬
: ‫ מלחי ברזל למתן דרך הוריד‬
Iron Dextran 
Ferrovin , *Venofer – Iron Sucrose 
‫הבדלים בין סוגי ברזל‬
‫‪ ‬תכשירי הברזל נבדלים ביניהם ב ‪:‬‬
‫‪ ‬זמינות‬
‫‪ ‬יעילות‬
‫‪ ‬ת"ל‬
‫‪ ‬צורת מתן‬
‫‪ ‬עלות‬
‫‪ ‬שני סוגי הברזל השכיחים ביותר בשימוש ‪:‬‬
‫‪ Ferrous Sulfate ‬בשחרור מושהה‬
‫‪Ferrous as hydroxide polymaltose complex ‬‬
‫הבדלים בין סוגי ברזל ‪ -‬זמינות‬
‫‪ ‬תכשירים שמכילים מלחי ברזל כגון ‪Ferrous‬‬
‫)‪ Sulfate (FS‬בעלי זמינות ביולוגית טובה – ‪- 15%‬‬
‫‪ ( 10%‬די וולנטי )‬
‫‪ ‬הזמינות הביולוגית של תכשירי ברזל שמכילים ברזל‬
‫‪ ) IPC ( Ferric‬הנה פי ‪ 3-4‬פחותה מ ‪FS -‬‬
‫‪ ‬הסיבה היא מסיסות מופחתת של מלחי ה ‪Ferric -‬‬
‫ובנוסף הברזל צריך לעבור חיזור לצורת ה ‪Ferrous -‬‬
‫לפני ספיגה‬
‫)‪IPC- iron polymaltose complex (Tiptipot, Ferrifol‬‬
‫הבדלים בין סוגי ברזל ‪ -‬זמינות‬
‫‪ ‬מלחי ה ‪ Ferric (Fe+3) -‬בתכשירי ברזל שמכילים ‪IPC -‬‬
‫מצומדים לקומפלקס סוכר‬
‫‪ ‬אותו קומפלקס אמור להקנות לברזל יציבות ויכולת‬
‫חדירות טובה יותר דרך המוקוזה במערכת העיכול‬
‫‪ ‬ישנם דיווחים בספרות על כישלון טיפולי במתן ‪IPC‬‬
‫לאנמיה בהשוואה למלחי ברזל – )‪Ferrous (Fe+2‬‬
‫‪ ‬מחקרים אחרים מראים יעילות דומה של ‪ IPC‬ו ‪-‬‬
‫‪Ferrous‬‬
‫)‪IPC- iron polymaltose complex (Tiptipot, Ferrifol‬‬
‫הבדלים בין סוגי ברזל ‪ -‬זמינות‬
‫‪ ‬הזמינות הביולוגית של מלחי ( ‪ Ferrous (Fe+2‬פחות‬
‫מושפעת ממצב של צום או אוכל‬
‫‪ ‬לעומת זאת במצב של צום למלחי )‪Ferric (Fe+3‬‬
‫זמינות נמוכה והיא עולה לאחר אוכל‬
‫‪ ‬מינונים טיפוליים ואקוולנטיים של ברזל יובילו לעלייה‬
‫מהירה יותר בערכי ה ‪ Hgb -‬כאשר נוטלים מלחי‬
‫‪ Ferrous‬בהשוואה ל ‪Ferric -‬‬
‫הבדלים בין סוגי ברזל ‪ -‬סבילות‬
‫‪ ‬ת " ל כתוצאה מנטילת תכשירי ברזל הנה תופעה‬
‫שכיחה ומעיקה על חלק ניכר מהילדים‬
‫‪ ‬ת " ל שכיחות ‪ :‬בחילה ‪ ,‬צרבת ‪ ,‬כאבי בטן ‪ ,‬עצירות‬
‫ושלשול‬
‫‪ ‬תה " ל מקושרות בעיקר עם נטילה של מינונים‬
‫גבוהים כפי שמקובל בטיפול באנמיה‬
‫‪ ‬תכשירי ברזל בשחרור מושהה וברזל מסוג ‪IPC‬‬
‫גורמים לפחות ת " ל‬
‫סיכום ביניים‬
‫‪ ‬מלחי ברזל )‪:Ferrous (Fe+2‬‬
‫‪ ‬זמינות ביולוגית טובה יותר‬
‫‪ ‬מחקרים הוכיחו יעילות‬
‫‪ ‬זולים‬
‫‪ ‬מלחי ברזל )‪: Ferric (Fe+3‬‬
‫‪ ‬זמינות ביולוגית פחותה‬
‫‪ ‬יש מידע מוגבל לגבי יעילות‬
‫‪ ‬יקרים יותר‬
‫‪IPC VERSUS FERROUS GLUCONATE IN‬‬
‫‪THE PREVENTION OF IDA OF INFANCY‬‬
‫‪ ‬מחקר פרוספקטיבי ‪ ,‬רנדומאלי ‪ ,‬מרץ ‪ 2007‬עד ינואר‬
‫‪2009‬‬
‫‪ 105 ‬ילדים ‪ ,‬חברי קופות חולים ‪ ,‬בני ‪ 4-6‬חודשים ‪,‬‬
‫שנולדו בזמן ‪ ,‬ללא מחלות מולדות ולא טופלו בעבר‬
‫עם תוספי ברזל‬
‫‪ ‬הקצאה רנדומלית לטיפול מניעתי בברזל ‪:‬‬
‫‪ ‬טיפול ב ‪ - ) Tiptipot Ferripel ( IPC -‬טיפות‬
‫‪ ‬טיפול ב ‪ - ) Ferro-15 ( Ferrous Gluconate -‬סירופ‬
‫‪IDA-iron deficiency anemia‬‬
‫‪Jaber et al, J pediatr Hemolat Ocnl, 2010‬‬
‫‪IPC VERSUS FERROUS GLUCONATE IN‬‬
‫‪THE PREVENTION OF IDA OF INFANCY‬‬
‫‪ 7.5mg/day ‬של ברזל עד גיל ‪ 6‬חודשים‬
‫‪ 15mg/day ‬של ברזל לאחר גיל ‪ 6‬חודשים ועד גיל‬
‫שנה‬
‫‪ ‬ביקור ‪ - 1‬ההורים קיבלו יומן לתיעוד – ת " ל‬
‫במערכת העיכול‬
‫‪ ‬ביקור ‪ - 2‬ווידוא עם ההורים לגבי מתן ותיעוד נכון‬
‫של התרופות‬
‫‪ ‬ביקור ‪ - 3‬בגיל שנה ‪ , Hgb -‬רמות פרטין ‪, MCV ,‬‬
‫‪RDW , HCT , MCH‬‬
‫‪Jaber et al, J pediatr Hemolat Ocnl, 2010‬‬
IPC VERSUS FERROUS GLUCONATE IN
THE PREVENTION OF IDA OF INFANCY
: ‫ מטרת המחקר‬
Ferrous Gluconate - ‫ ו‬IPC ‫ להעריך את היעילות של‬
IDA ‫במניעת‬
: ‫ תוצאות‬
‫ לא היה הבדל משמעותי בין שתי הקבוצות במדדים‬
RDW - ‫ ו‬MCH , MCV , HCT , ‫ טרנספרין‬, ‫של פרטין‬
‫ היה משמעותית גבוה יותר‬Hgb ‫ הערך הממוצע של‬
Ferrous Gluconate ‫שקיבלה‬
Jaber et al, J pediatr Hemolat Ocnl, 2010
IPC VERSUS FERROUS GLUCONATE IN
THE PREVENTION OF IDA OF INFANCY
Jaber et al, J pediatr Hemolat Ocnl, 2010
IPC VERSUS FERROUS GLUCONATE IN
THE PREVENTION OF IDA OF INFANCY
:‫ ת"ל‬
Jaber et al, J pediatr Hemolat Ocnl, 2010
IPC VERSUS FERROUS GLUCONATE IN
THE PREVENTION OF IDA OF INFANCY
: ‫ מסקנות‬
IDA ‫ שני התכשירים יעילים במניעה של‬
‫ היה אפקטיבי יותר בהעלאת‬Ferrous Gluconate 
Hgb ‫רמות‬
‫ היה מקושר עם יותר ת " ל‬Ferrous Gluconate 
‫במערכת העיכול‬
‫ ניתן להשתמש בכל אחת מהתרופות למניעה של‬
IDA
‫ זול יותר‬Ferro-15 – ‫ עלויות‬
Jaber et al, J pediatr Hemolat Ocnl, 2010
IDA-iron deficiency anemia
‫אז מה לבחור ???‬
TAKE HOME MESSAGE
‫התאמת תכשיר ברזל לילד ‪ /‬ה‬
‫‪ ‬ילדים שסובלים מ ‪ IDA -‬וצריכים טיפול בברזל‬
‫נעדיף תכשיר ברזל שמכיל ‪Fe+2‬‬
‫‪1 tab=100mg‬‬
‫‪1 tab=100mg‬‬
‫‪1 tab= 34mg‬‬
‫‪1drop=1mg‬‬
‫)‪5ml = 15mg (130mg‬‬
‫המינון הטיפולי הוא ‪ 3-6 mg/kg/day‬של ברזל אלמנטרי‪ ,‬במנה‬
‫אחת או מחולקת‬
‫‪IDA-iron deficiency anemia‬‬
‫התאמת תכשיר ברזל לילד ‪ /‬ה‬
‫‪ ‬אם הברזל ניתן לצרכים מניעתיים ‪ ,‬אפשר לבחור בכל‬
‫תכשיר ברזל ‪ ,‬אך כמובן שיש עדיפות לתכשירי ברזל‬
‫שמכילים ‪Fe+2‬‬
‫‪‬‬
‫‪1tab=100mg‬‬
‫‪5ml=50mg‬‬
‫‪1drop=2.5mg‬‬
‫‪1drop=2.5mg‬‬
‫המינון המניעתי הוא ‪ 1-2 mg/kg/day‬של ברזל אלמנטרי‪ ,‬במנה‬
‫אחת או מחולקת‬
‫התאמת תכשיר ברזל לילד ‪ /‬ה‬
‫‪ ‬משיקולי נוחות ניתן להתחיל טיפול עם תרכובת‬
‫ברזל ( ‪) IPC‬‬
‫‪ ‬ואם אין תגבוה מספקת לאחר כחודשיים יש לעבור‬
‫למלח ברזל כגון ‪ Gluconate, Sulfate‬או ‪Fumarate‬‬
‫‪ ‬מומלץ לשקול מעבר בין תכשירים כאשר ישנן ת " ל‬
‫בלתי נסבלות ו ‪ /‬או כאשר הילד ‪ /‬ה מסרבים ליטול את‬
‫התכשיר‬
‫התאמת תכשיר ברזל לילד ‪ /‬ה‬
‫‪ ‬לילדים קטנים עדיף לתת תכשיר צורת טיפות‬
‫‪ ‬לילדים גדולים ולמתבגרים עדיף לתת ברזל‬
‫בכדורים ‪ ,‬מפני שאפשר להסתפק בתכשיר בנפח‬
‫קטן מאשר טיפות או סירופ‬
‫‪ ‬חשוב להמשיך טיפול בברזל למשך ‪ 3‬חודשים‬
‫מתיקון האנמיה לצורך מילוי המאגרים‬
‫התאמת תכשיר ברזל לילד ‪ /‬ה‬
‫‪ ‬חוסר ברזל עלול לפגוע בספיגה ממערכת העיכול‬
‫ולכן לפעמים יוחלט על מתן ברזל דרך הוריד‬
‫‪ ‬חשוב להפנות את המטופל לדיאטן ‪ /‬ית ‪ ,‬בכדי‬
‫להכניס שינויים בתזונה‬
‫‪ ‬במהלך אשפוז מומלץ לקבל הדרכה מדיאטן ‪ /‬ית‬
‫לגבי דיאטה עשירה בברזל‬
‫חוברת הדרכה – זמינה במחלקה‬
‫בעברית ובקרוב בערבית‬