Transcript Rischio clinico Enrico Mazzoli slide
LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO NELLE AZIENDE SANITARIE:
METODI E STRUMENTI
Enrico Mazzoli Azienda USL di Ferrara
L’esperienza è il nome che diamo ai nostri errori
Oscar Wilde
RISK MANAGEMENT
CREARE CONDIZIONI CHE RIDUCANO LA POSSIBILITÀ DI SBAGLIARE E LE CONSEGUENZE DI UN ERRORE QUANDO QUESTO SI SIA VERIFICATO. (REASON 2000)
GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO
PROCESSO SISTEMICO AMBITO CLINICO AREA GESTIONALE METODI, STRUMENTI E AZIONI X IDENTIFICARE, ANALIZZARE, VALUTARE E TRATTARE I RISCHI AL FINE DI MIGLIORARE LA SICUREZZA DEI PAZIENTI.
APPROCCIO SISTEMICO
MODIFICA DEI COMPORTAMENTI
MIGLIORAMENTO DELLE CONOSCENZE E DELLA FORMAZIONE
MODIFICA CONDIZIONI DEL SISTEMA
ELEMENTI UMANI, TECNOLOGICI E RELAZIONALI CHE POSSONO FAVORIRE IL VERIFICARSI DELL’ERRORE INDIVIDUANDONE LE CAUSE PROFONDE E RIMUOVENDOLE
CAMBIO DI PARADIGMA
ERRORE COME FONTE DI APPRENDIMENTO
PROMUOVERE UNA CULTURA DELL’IMPARARE DALL’ERRORE EVITANDO INVECE DI NASCONDERLO.
GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO
ASPETTI DI TIPO ECONOMICO-SANITARIO CORRELATI A CONTENZIOSI E VERTENZE MEDICO-LEGALI - RICHIESTE DI INDENNIZZI ELEMENTO DETERMINANTE NELLA QUALITÀ DELL’ASSISTENZA VALENZA DEONTOLOGICA PER GLI OPERATORI SANITARI IMPEGNO PER LE ORGANIZZAZIONI DEL SETTORE.
METODI E STRUMENTI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO
PRINCIPALI STRUMENTI
APPROCCIO REATTIVO
INCIDENT REPORTING SEGNALAZIONE EVENTI MAGGIORI – EVENTI SENTINELLA ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) …
APPROCCIO PROATTIVO
FMEA –FMECA VISITA REFERENTI SICUREZZA FOCUS GROUP AUDIT CLINICO SEA REVISIONE CARTELLE CLINICHE CHECK LIST IN SALA OPERATORIA
INCIDENT REPORTING
Una modalità standardizzata delle segnalazioni spontanee da parte degli operatori sanitari di eventi significativi per la sicurezza dei pazienti
SCHEDA DI INCIDENT REPORTING DATA BASE REGIONALE
Lo scopo Disporre di informazioni sulla natura degli eventi e sulle relative cause per poter apprendere e intervenire con le appropriate misure preventive e, più in generale, per diffondere le conoscenze e favorire la ricerca specifica nelle aree a maggior criticità.
COSA SEGNALARE?
EVENTI
SENTINELLA EVENTI AVVERSI NO HARM EVENTS NEAR MISSES
EVENTI SENTINELLA
• •
Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente.
Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte dell’organizzazione si renda opportuna un’indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito e l’implementazione delle adeguate misure correttive.
RCA
ROOT CAUSE ANALYSIS
RCA
ROOT CAUSE ANALYSIS È una procedura finalizzata ad analizzare le esatte cause di un evento indesiderato e le azioni necessarie per eliminarle
RCA
Gruppo multiprofessionale Raccolta informazioni Cronologia narrativa e descrizione temporale Individuare i fattori contribuenti
RCA
Diagramma di Ishikawa Diagramma di Ishikawa Principio di Pareto
AZIONI DI MIGLIORAMENTO - FUNZIONI FORZATE - AUTOMATIZZAZIONE, COMPUTERIZZAZIONE - SEMPLIFICAZIONE, STANDARDIZZAZIONE - PROMEMORIA, CHECKLIST, DOPPIO CHECK - REGOLE E VERIFICHE - FORMAZIONE - INFORMAZIONE
DOCUMENTO FINALE CONTENENTE LE INFORMAZIONI RACCOLTE NELLA FASE ISTRUTTORIA, LA RICOGNIZIONE BIBLIOGRAFICA, L’ANALISI E I RELATIVI STRUMENTI E LE INDICAZIONI PER IL MIGLIORAMENTO.
FMEA - Failure Mode and Effect Analysis FMECA - Failure Mode and Effect Criticality Analysis
Identificazione, scomposizione e analisi dei processi di lavoro e delle loro fasi
FMEA - Failure Mode and Effect Analysis FMECA - Failure Mode and Effect Criticality Analysis
Quali sono i
punti critici
del mio PROCESSO?
In che punto un errore?
del processo di lavoro è più probabile che si
verifichi
per ogni attività indicazione dei possibili guasti ed errori e dei possibili danni conseguenti
attribuzione di un punteggio per gravità, frequenza e rilevabilità del danno seguendo delle tabelle di rischio preordinate
costruzione dell’Indice di Priorità di rischio (IPR e indicizzazione delle attività per punteggio decrescente
)
Quale modifica
è la più urgente?
Quale la più conveniente/fattibile?
AUDIT CLINICO
L’Audit clinico trae la propria origine dallo sviluppo dell’infermieristica moderna
. Fu infatti Florence Nighingale (Firenze, 12 maggio 1820 – Londra, 13 Agosto 1910) fondatrice dell’infermieristica moderna, ad applicare per prima tale metodo di analisi alle attività clinico assistenziali durante la guerra di Crimea, nel 1854. Prestando servizio come infermiera presso l’ospedale di Scutari, nell’attuale Albania nord occidentale, ebbe modo di verificarne l’alta mortalità (42,7%). Confrontando questo dato con la mortalità di un ospedale da campo attiguo (2,7%) rilevò e classificò le possibili cause di decesso. Migliorando le condizioni igienico sanitarie e gli spazi dei reparti di degenza che accoglievano i soldati feriti in battaglia, permise una drastica riduzione della mortalità.
Tratto da: M. Martini, C. Pelati, La gestione del rischio clinico, McGraw-Hill, Milano, 2011
AUDIT CLINICO
“L’audit clinico è un processo di miglioramento della qualità che cerca di migliorare l’assistenza al paziente e gli esiti attraverso una revisione sistematica dell’assistenza, tramite criteri precisi e la realizzazione del cambiamento. NICE 2002
5 SOSTENERE I CAMBIAMENTI 4 PRESENTAZIONE DEI RISULTATI E AZIONI DI MIGLIORAMENTO 1 IDENTIFICARE L’AMBITO E LO SCOPO 2 SCELTA E ADOZIONE DELLE RACCOMANDAZIONI 3 MISURAZIONE DEI RISULTATI
SIGNIFICANT EVENT AUDIT
QUANDO SI VERIFICA UN EVENTO AVVERSO O AL CONTRARIO QUALCOSA DI POSITIVO… L’EQUIPE DOVREBBE POTER CONDIVIDERNE LE INFORMAZIONI 1. Cosa è accaduto?
2. Perché è accaduto?
3. Cosa si è imparato?
4. Cosa è stato cambiato?
Riportare in forma scritta la lista delle azioni da intraprendere. Questa documentazione dovrebbe essere inviata a tutto lo staff, inclusi coloro che non hanno potuto essere presenti all’incontro
UN ULTIMO ASPETTO…
NON MENO IMPORTANTE…
COMUNICAZIONE INTERPROFESSIONALE E MULTIPROFESSIONALE
EVIDENZE SCIENTIFICHE
LINEE GUIDA
COMPETENZE PROFESSIONALI
Parere positivo delle Regioni sulla bozza di accordo
NUOVE COMPETENZE INFERMIERI
Il riconoscimento non può che passare attraverso un momento di lotta e di sfida, ossia attraverso il conflitto tra autocoscienze.
Solo ritrovando se stessi nella propria opera, è possibile intuirsi come esseri-indipendenti.
G.W.F. Hegel
STRUMENTI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO…IN SINTESI
•
CONOSCENZA E ANALISI DELL’ERRORE
•
INDIVIDUAZIONE E CORREZIONE DELLE CAUSE DI ERRORE
•
ANALISI DEL PROCESSO
•
MONITORAGGIO DELLE MISURE MESSE IN ATTO PER LA PREVENZIONE DELL’ERRORE
•
IMPLEMENTAZIONE E SOSTEGNO ATTIVO DELLE SOLUZIONI PROPOSTE
STRUMENTI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO… IN ESTREMA SINTESI
•
RACCOLTA /ANALISI DATI
•
RICERCA DELLA SOLUZIONE DEL PROBLEMA
STRUMENTI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO… IN AFORISMA
Non importa che se ne parli bene o male, l’importante è che se ne parli!
Oscar Wilde