Transcript ***** 1
А. Г. Лапидус, О. П. Патрушева, М. А. Русанова
ЦРС ГБУЗ АО «АОКБ»
Рассеянный склероз
По данным ВОЗ РС занимает третье место (после
сосудистых заболеваний и эпилепсии) среди
заболеваний ЦНС и является основной причиной
стойкой инвалидизации лиц молодого возраста,
так как дебют заболевания, как правило,
приходится на возраст 18-45лет
Данному возрастному периоду характерно активное
деторождение, и, учитывая, что женщины
заболевают в 2раза чаще, чем мужчины, вопрос о
влиянии беременности и родов на течение
заболевания остается достаточно актуальным
Основные вопросы относительно
беременности при РС
Этап планирования беременности
влияние РС на фертильность
риск развития РС у детей
влияние беременности на течение РС
использование вспомогательных репродуктивных технологий
Этап беременности
использование фармакологических препаратов
мониторирование течение беременности
тактика ведения родов
Послеродовый этап
Грудное вскармливание
использование фармакологических препаратов
мониторирование течения болезни
Влияние РС на фертильность
Спонтанная способность
может быть снижена:
эндокринные и
сексуальные
нарушения могут
влиять на
репродуктивную
функцию обоих полов
(Cavalla и соавт.2006г)
Фертильность не
нарушается в
значительной степени
у пациенток с РС
Однако бесплодие и
РС могут наблюдаться
одновременно
(Hellwig K., Correale J.
2013г)
Риск заболеваемости потомства
больных РС
Если один из родителей болен РС и других больных в семье не было,
то риск развития РС у ребенка на протяжении жизни составляет 3-5%,
тогда как в общей европейской популяции этот показатель равен 0,2%.
При этом важно разъяснить матери, что цифра 3-5% приблизительно
равна среднепопуляционному риску выявления у ребенка какого-либо
иного врожденного дефекта.
Если оба родителя больны РС, то риск РС у ребенка на протяжении
его жизни составляет до 30%.
Если оба родителя здоровы, но брак является родственным и кто-то из
родственников был болен РС, то риск РС у ребенка на протяжении его
жизни составляет 9 %.
А.Н.Белова и соавт. «Неврологический журнал» 6.2010 том №15
Исследование PRIMS (Pegnancy In Multiple Sclerosisбеременность при рассеянном склерозе)проспективное исследование на территории Европы
251 женщина, имевшие 260 беременностей
Частота обострений в течение года до наступления
беременности составляла 0,7, сохранялась в течение I и II
триместров беременности и максимально достоверно
снижалась в III триместре до 0,2 в год
Выраженное увеличение частоты обострений к 3-му
месяцу после родов ( до 1,2) с последующем возвратом к
значениям, зарегистрированным в год, предшествующий
беременности
Тяжесть и длительность обострений после родов такая же
как до предшествующий беременности
Исследование van Walderveen и соавт.
1994г ( данные МРТ-динамики)
Описано 2 наблюдения, в которых у беременных,
больных РС, была выполнена МРТ с исследованием
головного мозга в период вынашивания плода и в
послеродовом периоде, у обеих женщин во второй
половине беременности число очагов в Т2-режиме
уменьшалось, а в послеродовом периоде возвращалось
к дородовому уровню.
Этап беременности и роды
1.
2.
3.
4.
5.
Тактика ведения беременности в пренатальном периоде
должна быть аналогичной той, которая принята для всех
остальных женщин, ждущих ребенка.
Частота осложнений в родах у пациенток с РС не
превышает общепопуляционную, поэтому метод
родоразрешения рекомендуется выбирать на основании
акушерских показаний
В процессе родов могут быть использованы все виды
анестезии ( общая, эпидуральная, локальная
инфильтрационная). Выбор метода анестезии
определяется теми же факторами, что у здоровых женщин
Медикаментозная терапия проводится с учетом
соотношения пользы от конкретного препарата и риска
его неблагоприятного воздействия на плод
МРТ выполняется только в тех случаях, когда результаты
исследования могут реально изменить тактику ведения
пациентки.
Применение ПИТРС и
беременность
FDA
Назначать ПИТРС нельзя беременным, планирующим
беременность и кормящим грудью пациенткам с РС
Отмена ПИТРС при планировании беременности не менее
чем за 3 мес
Применение ПИТРС на ранних сроках беременности не
может являться показанием для прерывания беременности
Прекращение не задолго до зачатия или сразу после и
быстрое восстановление терапии после родов в
настоящее время является общепринятыми
рекомендациями
По материалам XX Конгресса Европейских
Неврологических обществ- ENS
Проанализированы исходы беременностей, возникших во
время проведения терапии авонексом. Из 232
беременностей 193 закончились нормальными родами, в 28
случаях произошли спонтанные аборты и в 4 случаях
произведено искусственное прерывание беременности. У
15 рожденных детей отмечены аномалии развития, однако
частота серьезных аномалий не превышает такую в общей
популяции ( R. Hudeи соавт.)
Е. Т. Шмидт «Неврологический журнал» 1.2011 стр. 55-59
По материалам 28конгресса ECTRIMS (
Европейского комитета по исследованию и лечению
рассеянного склероза, Лион 2012г)
Известно, что все иммуномодуляторы начинают
действовать только по прошествии какого-то периода,
за время которого может возникнуть обострение.
После сообщения о такой вероятности 44 женщинам
28 из них предпочли не прерывать введение копаксона
во время беременности. У них было зафиксировано 37
беременностей, из них 28 закончились нормальными
родами, у 3 женщин беременность продолжается, 2
беременности прерваны при обнаружении у плода
трисомии по 21-й хромосоме, что, как полагают не
связано с применением копаксона во время
беременности (Miller A. и соавт.)
Е. Т. Шмидт «Неврологический журнал» 1.2013 стр. 39-44
По данным МГЦРС
Ретроспективный анализ особенностей течения
беременности, родов и послеродового периода у
пациенток с РС
В исследование было включено 133пациентки с
достоверным диагнозом РС
Данные МГЦРС
Исходы беременности
19
исход-роды
114
исход-аборт
до 12 нед
В 11
случаев(57,9%)
после
проведения
аборта в
короткие сроки
развилось
обострение
Получены следующие результаты
в МГЦРС
В течение беременности отмечается постепенное снижение
активности заболевания к III триместру с максимальным
восстановлением частоты обострений уже к 3-му месяцу после
родов
Проведение абортов повышает риск развития обострений
Применение ПИТРС до наступления беременности способствует
более благоприятному течению заболевания, как в период
беременности, так и после родов
Необходимо быстрое восстановление/начало терапии после родов
с целью профилактики возможного риска восстановления частоты
обострений ( длительное грудное вскармливание не
предотвращает повышение риска обострений после родов)
Е.В. Попова и соавт. МГЦРС
Анализ особенностей течения беременности,
родов и послеродового периода у больных с
РС- опыт ЦРС ГБУЗ АО «АОКБ»
Проанализировано 15 пациенток с достоверным
ремиттирующим РС согласно критериям Макдональда
от 2010г
Средний возраст на момент диагностирования
беременности составил 26 лет ( от 18л до 33л)
Дебют заболевания РС
13.30%
во время беременности
до беременности
87.70%
Симптомы дебюта РС
2
5
1
Пирамидная ФС
РБН
ЧувствительнаяФС
1
Стволовая ФС
Многоочаговый
2
Мозжечковая ФС
4
Структура пациенток
12
10
10
8
6
4
2
0
роды
5
беременность в
настоящее время
ПИТРС до беременности
Получали
ПИТРС в
первые 2-3нед.
беременности
Дебют РС во
время
беременности
Не получали
ПИТРС
Участие в КИ
2 пациентки
Исход
беременностироды
4 пациентки
4 пациентки
Беременность в
настоящий
момент
3 пациентки
1 пациентка
1 пациентка
7 пациенток
7 пациенток
1 пациентка
Распределение частоты обострений в течение года до беременности, в
период беременности, послеродовый период, в зависимости от наличия
или отсутствия ПИТРС
Обострение в течение
года , предшествующей
беременности
Женщины,
получающие ПИТРС
до наступления
беременности
( 4 пациентки)
Женщины не
получающие ПИТРС
до наступления
беременности
( 6 пациенток)
2 пациентки (20%)
3 пациентки ( 30%)
Дебют заболевания во
время родов
0
2 пациентки (20%)
Обострение в период
беременности
0
1 пациентка (10%)
Обострение в течение
6мес после родов
1 пациентка (10%)
1 пациентка (10%)
Обострение в течение
7-12мес после родов
1 пациентка (10%)
2 пациентки (20%)
Динамика МРТ головного мозга
Во время дебюта заболевания ( срок беременности 16-17нед )
В дорзально-базальных отделах левой ножки мозга
определяется гиперинтенсивны в Т2 и Flair
гипоинтенсивный в Т1 участок 1,25*0,8см. Подобные участки
различной интенсивности в семиовальных центрах и
перивентрикулярно не менее 15.
Через месяц после родов ( через 5 месяцев после первого
исследования)
по данным контроля МРТ головного мозга новых очаговых
изменений не выявлено
Через 6мес после родов ( 10 месяцев после первого МРТ) во
время обострения заболевания
выявлено 2 новых очага диаметром 0,8-0,9см
перивентрикулярно
Метод родоразрешения
7
6
6
5
4
3
2
1
0
4
Кесарево сечение
Естественные родовые
пути
Влияние лактации
Лактация -7 пациенток
( не менее 6мес)
Отсутствие лактации3 пациентки
ПИТРС до
наступление
беременности
получали
получали
Обострений не
зарегистрировано
3 пациентки
1 пациентка
0
1 пациентка
Обострение после
родов до 6мес
0
1 пациентка
1 пациентка
0
Обострение после
родов 7-12мес
1 пациентка
1 пациентка
0
1 пациентка
Общее количество
обострений
не получали
3 пациентки ( 42,8%)
не получали
2 пациентки ( 66,6%)
Полученные данные ЦРС ГБУЗ
АО «АОКБ»
В течение беременности отмечается постепенное снижение
активности заболевания к III триместру с максимальным
восстановлением частоты обострений к 12 месяцу после
родов
Применение ПИТРС до наступления беременности
способствует более благоприятному течению заболевания,
как в период беременности, так и после родов
Дебют заболевания во время беременности в 100% случаях
привел к развитию второго обострения после родов в
течение 6-12мес
На фоне лактационной аменореи более благоприятное
течение послеродового периода (отмечено уменьшение
количества обострений)
Приказ Министерства здравоохранения и
социального развития РФ от 3 декабря 2007 г. N
736 "Об утверждении перечня медицинских
показаний для искусственного прерывания
беременности" (с изменениями и дополнениями)
Приложение. Перечень медицинских показаний
для искусственного прерывания беременности
С изменениями и дополнениями от: 27 декабря
2011 г.
N п/п
Наименование
заболевания
1
2
Форма, стадии,
Код
степень, фаза заболевания
заболевания
по МКБ-10*
Примечания
3
4
5
Прогрессирующее
течение
G 35
Нарастающие
параличи, атрофия
зрительных нервов,
нарушения глотания,
дыхания, сердечнососудистой
деятельности, тазовые
расстройства
(недержание, острая
задержка мочи)
Класс VI. Болезни нервной системы
6
Демиелинизирующие
болезни центральной
нервной системы
(рассеянный склероз)