© Copyright Fresenius Kabi AG

Acute Care Surgery 2015

Soluvit

®

& Vitalipid

®

N N

Klasifikasi Nutrien

Makronutrien Mikronutrien

Karbohidrat Lipid Protein Vitamin Mineral Trace Element

Peranan Nutrien

Building and maintenance material Enzymes and regulatory functions Transport of nutrients and waste products Temperature regulation

Karbohidrat Lemak Protein Mineral & Trace element VITAMIN Air

Energy

Bagaimanakah nutrisi yang lengkap ?

This is a solid chain

4

Nutrisi yang tidak memadai ?

Ini bisa karena nutrisi mikro yang tidak terpenuhi

5

Mengapa dibutuhkan Mikronutrien ?

 Vital, walaupun hanya dibutuhkan jumlah kecil ( Small amount of great importance )  Memelihara fungsi metabolik ( Regulasi dan Ensimatik )  Sebagian besar tidak diproduksi/disimpan dalam tubuh ( Harus di tambahkan secara reguler ) 

Diperlukan untuk meningkatkan utilisasi makronutrien infus ( PN )

 Kebutuhan meningkat pada saat sakit ( Hipermetabolisme )  Defisiensi sering terjadi dan menjadi biasa ( Ignorance & Reluctant )  Sulit diukur keberadaannya, walaupun sudah berdampak negatif pada metabolisme ( Lebih baik mencegah daripada mengobati )

V I T A M I N S &

MINERALS

Mengapa mikronutrien diperlukan untuk pemanfaatan makronutrien secara efisien ?

 Pada metabolisme makronutrien terdiri dari banyak alur yang memiliki ketergantungan terhadap vitamin  Mikronutrien berperan penting pada metabolisme untuk penyerapan semua manfaat nutrien lainnya  Pada kondisi normal, pemanfaatan energi dan protein tidak memungkinkan jika terjadi kekurangan vitamin 7 Ref: Berger & Shenkin, 2006, 2004

Peran vitamin larut air mengatur metabolisme

Proteins Amines Purines Uric acid Amino acids Urea Carbohydrates Glucose Glycogen Glycerol Fat Fatty acids Nutrients Cell Lactic acid Pyruvate CO 2 Acetyl coA Citric acid or Krebs cycle H 2 O Ketone bodies Steroids niacin riboflavin thiamin pyridoxin biotin Folic acid cobalamin Pantothenic acid Elimination

8

Direkomendasi guideline Internasional

Suplementasi vitamin pada Nutrisi Parenteral tidak diragukan lagi.

Semua guideline nutrisi Internasional merekomendasikan penambahan vitamin dan trace elements pada semua kantong nutrisi parenteral pada hari pertama

1 ASPEN Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 2002; 26: 1SA-138SA 2 ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition 2009; 28: 387–400 3 ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery. Clinical Nutrition 2009; 28: 378–386

Vitamin

Molekul organik yang membantu proses regulasi dalam tubuh

Vitamin adalah mikronutrien tanpa kalori/energi yang dibutuhkan tubuh

1. Vitamin larut dalam lemak



2. Vitamin larut dalam air



Fat-soluble vitamins Water-soluble vitamins

Vitamin

 Pemberian Nutrisi Parenteral pada bayi beresiko terjadinya ketidak seimbangan vitamin (berkurangnya dalam tubuh / belum matangnya mekanisme regulasi)  Pada praktek klinis, multivitamin hampir selalu mengandung vitamin larut dalam air yang tinggi ( kelebihannya dibuang melalui ginjal ) dan vitamin larut dalam lemak biasanya lebih rendah ( mencegah efek negatif ) dibanding kebutuhan  Vitamin sensitif terhadap fotodegradasi

Klasifikasi Vitamin

Vitamin larut lemak

– A = retinol – D3 = cholecalciferol – E = α-tocopherol – K1 = phylloquinone

Vitamin larut air

– B-Group

• B1 = thiamin • B2 = riboflavin • B3 = Niacin = nicotinamide = nicotinic acid • B5 = panthotenic acid • B6 = pyridoxine • B8 = biotin = vitamin H • B11 = folic acid • B12 = cobalamin

– Vitamin C = ascorbic acid

Vitamin larut lemak vs larut air

Vitamin larut lemak

 Larut dalam lemak  Membutuhkan lemak untuk penyerapan dan transpotasi  Dapat disimpan dalam tubuh : hati, jaringan adipose  Terutama berperan pada pemeliharaan metabolik, pertumbuhan sel dan aktifitas antioksidan

Vitamin larut air

 Larut dalam air  Mudah diserap dan dieksresi melalui urin  Sulit/tidak tersimpan dalam tubuh  Terutama berperan pada alur metabolik dan sintesa a.l : DNA, AA

Fungsi vitamin A D E K

Vitamin A

– Pertumbuhan dan perbaikan jaringan tubuh, Growth & repair of body tissues – Pembentukan tulang, penglihatan, fungsi imun – Kekurangan : penyakit mata ( kebutaan )

Vitamin D

– Penyerapan / pemanfaatan Ca & P : pembentukan massa tulang dan mencegah hilangnya massa tulang ; Integritas rangka – Kekurangan : penyakit rickets (malformasi tulang)

Vitamin E

– Antioksidan – Kekurangan : anemia, neuropathy & myopathy

Vitamin K

– Faktor pembekuan darah : Mencegah & mengontrol pendarahan internal – Kekurangan : perpanjangan waktu pembekuan darah, pendarahan

Fungsi vitamin B dan C

Vitamin B

– Berperan penting sebagai ko-enzim pada metabolisme protein, lemak &/ karbohidrat – Kekurangan : tergantung vitamin B ... 

(B1: beriberi, B2: lesi kulit, B3: pellagra, …)

Vitamin C

– Perkembangan sel yang sehat – Kesembuhan luka, daya tahan terhadap infeksi – Penyerapan zat besi (Fe) – Antioksidan – Kekurangan : scurvy (pendarahan gusi)

Karakteristik produk

Soluvit ® N / Vitalipid ® N

 Ada 9 Vitamin larut air ( Vitamin B dan Vitamin C ) dan 4 Vitamin larut lemak (A, D, E, K)  Fresenius Kabi meyediakan keduanya secara terpisah offers:

Soluvit ® N

(water-soluble) and

Vitalipid ® N

(fat-soluble)

Soluvit

®

N

B2 B2 B1 B6 Pantothenic acid Biotin Folic Acid C B12 Nicotinic Acid Lyophilization

Vitalipid

®

N

A D E K Oil

+ Water + Glycerol + Phospholipids + NaOH

Homogenization Adult or Infant

Komposisi sesuai rekomendasi

Vitamin

Vitamin B1 (Thiamin) Vitamin B2 (Riboflavin) Vitamin B6 (Pyridoxin) Vitamin B12 (Cyanocobalamin) Niacin Panthothenic Acid Biotin Folacin Vitamin C (Ascorbic Acid) Vitamin A (Retinol) Vitamin D

Fungsi

Metabolisme karbohidrat & lemak Metabolisme oksidatif (Komponen FMN/FAD) Metabolisme asam amino & sintesa protein Sintesa DNA Metabolisme oksidatif (Komponen NAD/NADP) Sintesa & metabolisme asam lemak Metabolisme asam amino, asam lemak & karbohidrat Metabolisme asam amino & sintesa DNA Sintesa kolagen, antioksidan, membantu absorpsi zat besi Penglihatan, pertumbuhan & antioksidan Keseimbangan kalsium & fosfat Vitamin E (α-Tocopherol) Vitamin K1 Antioksidan dalam membran sel Koagulasi darah, kalsifikasi tulang

Efek Defisiensi

Beri-beri dengan efek pada saraf & jantung Lesi pada bibir, lidah & kulit Lesi pada bibir, lidah & kulit, anemia (pada anak) Anemia, demyelinisasi neuron Pellagra Belum jelas "burning feed syndrome" Dermatitis, rambut rontok, lidah pucat Anemia megaloblastik Scurvy, gangguan penyembuhan luka Rabun senja, xeropthalmia, hiperkeratosis, follicular Rickets (anak-anak) Osteomalacia Anemia hemolitik, Neuropathy & Myopathy Gangguan perdarahan, Hypoprothrombinemia 5,0 ug 40,0 mg 15,0 mg 60,0 ug 400,0 ug 100,0 mg 3300 IU 200 IU 10 ug 150 ug

Rekomendasi AMA

3,0 mg

Soluvit®N (Vial 10 ml)

2,5 mg

Vitalipid®N Adult (Ampul 10 ml)

3,6 mg 4,0 mg 3,6 mg 4,0 mg 5,0 ug 40,0 mg 15,0 mg 60,0 ug 400,0 ug 100,0 mg 3300 IU 200 IU 10 ug 150 ug

Asupan harian vitamin ( dewasa )

A D E K Vitamins B1 B2 Niacin Pantothenic acid B6 Biotin Folic Acid B12 C Daily Supply*

AMA 1979 3,0 mg 3,6 mg 40,0 mg 15,0 mg 4,0 mg 60,0 m g 400,0 m g 5,0 m g 100,0 mg 3300 IU 200 IU 10 IU

Daily Supply**

FDA 2003 6,0 mg 3,6 mg 40,0 mg 15,0 mg 6,0 mg 60,0 m g 600,0 m g 5,0 m g 200,0 mg

Soluvit N

2,5 mg 3,6 mg 40,0 mg 15,0 mg 4,0 mg 60,0 m g 400,0 m g 5,0 m g 100,0 mg

Vitalipid N Ad.

3300 IU 200 IU 10 IU 150 m g

Vit K : a real need

3300 IU 200 IU 10 IU 150,0 m g Meet Daily Requirements Recommendations * AMA Recommendation, JPEN 1979 ** New FDA requirements, JPEN 2003

Kebutuhan Vitamin Anak

A D E K Vitamins B1 B2 Niacin Pantothenic acid B6 Biotin Folacin Acid B12 C ESPGHAN 2005 Infants/children (dose per day)

1,2 mg 1,4 mg 17,0 mg 5,0 mg 1,0 mg 20,0 m g 140,0 m g 1,0 m g 80,0 mg

ASPEN 2002 Infants/children (dose per day)

1,2 mg 1,4 mg 17,0 mg 5,0 mg 1,0 mg 20,0 m g 140,0 m g 1,0 m g 80,0 mg 150 µg 400 IU 7 mg 200,0 m g 2300 IU 400 IU 7 mg 200,0 m g

Soluvit N

10 ml 2,5 mg 3,6 mg 40,0 mg 15,0 mg 4,0 mg 60,0 m g 400,0 m g 5,0 m g 100,0 mg

Vitalipid N Inf.

10 ml 2300 IU 400 IU 7 IU 200 m g *Children weighing 10 kg or more, the recommended daily dosage is the content of one vial. Children weighing less than 10 kg should be given 1/10 of the content of one vial per kg body weight per day.

Pencampuran Soluvit

®

N / Vitalipid

®

N

1. Isi syringe 10 ml dengan Vitalipid 2.Injeksikan kedalam SOLUVIT 3. Masukan kedalam kantong/bag PN ( pada port injeksinya )

Vitamin K dan stabilitas anti koagulan

 Vitamin K

placebo supplementation resulted in a significantly greater improvement in the stability of anticoagulation compared with

Inadequate and variable intake of vitamin K has important implications for oral anticoagulant therapy and for the activation of Gla proteins involved in bone tunover, vascular repair, and the prevention of vascular calcification

Sconce et al, 2007

Benefits

Soluvit ® N / Vitalipid ® N



Fleksibilitas dosis



Mudah penyiapannya



Free solubilizers seperti polysorbate



Mengandung 150 µg of Vitamin K menstabilkan INR pasien

Indikasi dan Kontra-indikasi

Soluvit ® N / Vitalipid ® N

Indication

Soluvit N memenuhi kebutuhan harian vitamin larut dalam air secara intravena Vitalipid N Adult memenuhi kebutuhan harian vitamin larut dalam lemak ( A, D, E, K secara intravena.

Contraindications:

Hipersensitif terhadap semua bahan aktif dan tambahan pelarutnya.

Dosis Rekomendasi

Vitalipid® N Infant Soluvit® N Vitalipid® N Adult Bayi prematur BBLR

4 ml /kg / hari

Bayi & Anak (2.5 – 10 kg) Anak (>10kg / < 11 tahun)

10 ml / hari 1 ml / kg / hari 10 ml / hari

Dewasa

10 ml / hari

Kemasan :

 Soluvit N : 10 x 10 ml Vial  Vitalipid N Infant & Vitalipid N Adult : 10 x 10 ml Ampul

Penyimpanan :

 Simpan ditempat yang terlindung dari cahaya langsung, suhu 25° C © Copyright Fresenius Kabi AG

Panduan Pengunaan

State of the art (ESPEN 2009)

Intensive care 1

semua resep PN harus mengandung multivitamin dan trace elements (C)

Pancreatic disease 2

dosis harian multivitamin dan trace elements sangat direkomendasikan(C)

Post-Surgery 3

multivitamin dan trace elements lengkap dalam dosis harian harus diberikan pada pasien setelah pembedahan, pasien yang memerlukan TPN atau kombinasi EN-PN (C)

Home PN 4

multivitamin dan trace elements lengkap dalam dosis harian harus diberikan pada pasien yang memerlukan PN jangka panjang terutama pada pasien yang mengalami gangguan absorbsi dan tidak menerima diet oral 1. Singer P. et al. 2. Gianotti L. et al.

3. Braga M. et al. 4. Staun M. et al. Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):387-400 Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):428-35 Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):378-86 Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):467-79.

7

alasan penggunaan Vitamin

 Vital, walaupun hanya dibutuhkan dalam jumlah kecil

( Small amount of great importance )

 Memelihara fungsi metabolik ( Regulasi dan proses ensimatik )  Sebagian besar tidak diproduksi/disimpan dalam tubuh ( Harus di tambahkan secara reguler ) 

Diperlukan untuk meningkatkan utilisasi infus makronutrien ( PN )

 Kebutuhan meningkat pada saat sakit ( Hipermetabolisme )  Defisiensi sering terjadi dan namun dianggap biasa

( Ignorance & Reluctant )

 Sulit diukur keberadaannya, walaupun sudah berdampak negatif pada metabolisme ( Lebih baik mencegah daripada mengobati )

Soluvit

®

N dan Vitalipid

®

N

Small Amount of Great Importance

Multivitamin lengkap kemasan terpisah, memberikan fleksibilitas asupan vitamin sesuai kebutuhan pasien mulai dari bayi prematur hingga geriatri

 Direkomendasikan oleh panduan Internasional: AMA & ASPEN 1,2,3  Memperbaiki sistim imun dan antioksidan  Mengoptimalkan manfaat dari macro-nutrient  Tidak mengandung pelarut ( glycocholic acid )  Terbukti pada lebih dari 30 juta pasien selama lebih dari 25 tahun pemakaian diseluruh dunia.

1. Shenkin A in : Payne-James J et al. Artificial nutrition support in clinical practice. Second Edition. Greenwich Medical Media 2001; p.198.

2. America Medical Association JPEN 1979;3(4): 258-262.

3. ASPEN Board of Directors JPEN 202: 26:ISA-138SA

Thank you