Transcript Promjene koje dolaza sa novom regulativom i kako dostići veći nivo
Veselin POPOVIĆ
Safety Manager Agencija za civilno vazduhoplovstvo
Nova regulativa Crna Gora – potreba za većim brojem prijavljenih događaja Širenje saznanja Mreža ljudi Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Sistem prijavljivanja događaja predstavlja jedan od važnih elemenata proaktivnog SMS u civilnom vazduhoplovstvu Direktiva 2003/42/EC EK – 18.12.2012. – predlog nove regulative Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Ciljevi
Sprečavanje nesreća kroz uspostavljanje harmoničnog sistema pravila unutar cijelog sistema civilnog vazduhoplovstva Zaokret ka proaktivnom SMS-u, kroz postavljanje zahtjeva za prijavljivanje, analizu i praćenje događaja na svim nivoima (vazduhoplovni subjekti, države, EU) Uspostavljanje jakih i usklađenih 'Just culture’ principa unutar cijele EU Osigurati potpunu razmjenu informacija o događajima i njihovo praćenje između zemalja članica EU Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Kakav sistem prijavljivanja
Dva tipa sistema prijavljivanja: obavezan (mandatory) i dobrovoljan (voluntary) Države članice, EASA i organizacije su obavezne da uspostave i prate i jedan i drugi tip sistema Skladištenje podataka u bazi podataka Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Tok podataka
Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Analiza i praćenje
Događaji se analiziraju primijenjene državama i EASA-i u cilju identifikovanja sigurnosnih opasnosti (safety hazards) i njima pridruženih rizika Neophodne sigurnosne mjere moraju biti uspostavljene i Efektivnost primijenjenih mjera treba da se prati Rezultati analize i praćenja (follow-up) prosljeđuju se ka Praćenje preuzetih aktivnosti i, gdje je to potrebno, zahtjev za dodatnim aktivnostima Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
...
Bolji kvalitet i popunjenost prijava Obavezna polja podataka Obavezna klasifikacija sigurnosnog rizika Usaglašenost sa ECCAIRS i ADREP Razmjena informacija i širenje saznanja Transfer informacija u ECR (European Central Repository) MS CAAs, SIAs i EASA treba da imaju pristup ECR Širenje informacija iz ECR zainteresovanim stranama ostaje nepromijenjeno Povjerljivost informacija Just Culture Interakcija sa SMS Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Zakon o vazdušnom saobraćaju (“Službeni list CG” br.30/2012) Implementacija evropske regulative Direktiva 2003/42, transponovana u crnogorski regulatorni sistem Regulative 1321/2007; 1330/2007 and 996/2010 Usaglašenost i sa drugim operativnim regulativama Glavni razlog Pronaći kako na najbolji način, u sigurnosnom smislu, koristiti prikupljene podatke ….. ….. I u isto vrijeme osigurati zaštitu podataka i povjerljivost izvora Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Mali broj prijava Prevencija nesreća nije moguća ukoliko se ne zna dovoljno o svim događajima (onim sa manjom opasnošću,”sa dna piramide”) Prikupljanje takvih događaja zahtijeva razvoj sigurnosne kulture i efikasan sistem prijavljivanja Rastući trend 20 15 10 5 0 35 30 25 50 45 40 Broj prijava u CG 2010 2011 2012 2013 2014 Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Zašto nam je potreban veliki broj prijava?
Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Zašto nam je potreban veliki broj prijava?
Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Zašto nam je potreban veliki broj prijava?
Bez provjerenih podataka možemo samo da nagađamo Učenje iz tuđih grešaka – zbog činjenice što nećete živjeti dovoljno dugo da ih sve sami napravite Nesreće ne dolaze samo kao posljedice devijacije od pravila ili grešaka Devijacija može da bude normalna situacija: Challenger accident Alaska Airlines Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Zašto nam je potreban veliki broj prijava?
Ideal performance Ideal performance System design Operational deployment “Practical Drift” Operational performance Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Reaktivan sistem – greške (tradicionalni pristup) Istraživanje nesreća i ozbiljnih nezgoda (accidents & major incidents) Proaktivan sistem – Routine operational events Dobrovoljni sistem prijavljivanja Elektronski sistem prikupljanja sigurnosnih podataka (npr. Flight Operation Quality Assurance) Direktna opservacija ovih podataka (Orijentisani sigurnosni nadzori) Sistem obaveznog prijavljivanja (Pravilnik...) Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Occurrence
Value
What’s in it for me ?
Motivational factors
Fear
Consequences of reporting ?
and Recognition and Intent and
Training
Is the system known ?
Pragmatic factors
User friendly ?
Easy to use ?
REPORT Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Vazduhoplovni subjekti – izvor prijava Ukoliko želimo unaprijediti sistem prijavljivanja događaja i povećati broj prijava – fokus je na vazduhoplovnim subjektima!
Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Prijavljivanje događaja – učenje iz nezgoda Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Identifikacija i rješavanje problema prije nego se oni transformišu u daleko skuplje nesreće Širenje znanja unutar zajednice Obezbjeđenje uvida u to kako sistem zapravo radi Veliki izbor podataka omogućava praćenje trenda Porast vidljivosti svakodnevnog rizika – održava budnost Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Sigurnosne informacije Sigurnosni bilten Izvještaji – Nacionalna komisija Sastanci – razmjena informacija Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Izazovi Povjerenje ( na svim nivoima – organizacije & Država) unutar Komunikacija Zaposleni / Mena džment Vazd. Subjekti / ACV Obuka & edukacija Prijavljivanje događaja od značaja za sigurnost kao nešto što se podrazumijeva – sastavni dio profesionalnih dužnosti Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Lica uključena u svakodnevne poslove povezane sa izvještavanjem – sigurnošću uopšte Veselin POPOVIĆ – [email protected]
Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.
Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.