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Henry Bolaños -Médico Gineco-Obstetra -Esp en Videolaparoscopia - Ing de Sistemas - Esp en Redes y Sistemas Telemáticos - Maestría en e-learning www.Losprofesionales.net Hemorragias del Tercer Trimestre del Embarazo Dr. Henry Bolaños Hemorragias del Tercer Trimestre Contenido Definición Generalidades Placenta Previa Abruptio Placentae Ruptura Uterina Vasa Previa Rotura del Seno Marginal www.Losprofesionales.net Hemorragias del Tercer Trimestre www.Losprofesionales.net • Definición • Es aquel sangrado uterino de origen obstétrico que se presenta durante el tercer trimestre del embarazo • Sangrado uterino de origen obstétrico que se presenta en la segunda mitad del embarazo Hemorragias del Tercer Trimestre www.Losprofesionales.net • Generalidades • Todas las hemorragias que ocurren durante el proceso reproductivo son importantes, • Sin embargo, las que tienen lugar durante el tercer trimestre revisten una gravedad mayor porque representan un riesgo para la madre y para el hijo Hemorragias del Tercer Trimestre www.Losprofesionales.net • Generalidades • Son causa de hemorragia del tercer trimestre del embarazo: • Placenta previa • Abruptio placentae • son menos frecuentes • La ruptura uterina (inadecuado manejo del parto) • La vasa previa y • La ruptura del seno marginal Henry Bolaños -Médico Gineco-Obstetra -Esp en Videolaparoscopia - Ing de Sistemas - Esp en Redes y Sistemas Telemáticos - Maestría en e-learning www.Losprofesionales.net Placenta Previa Dr. Henry Bolaños Placenta Previa www.Losprofesionales.net Contenido Definición Clasificación Etiología Manifestaciones Clínicas Diagnóstico Tratamiento Definición Placenta Previa www.Losprofesionales.net • Es la implantación de la placenta en una localización baja, en el segmento uterino inferior y siempre por delante de la presentación (cabeza) fetal. • Recuerde que la placenta en condiciones normales se implanta en el fondo del útero y hacia la pared posterior Clasificación Placenta Previa www.Losprofesionales.net • La división clásica de la placenta previa más utilizada en la mayoría de los centros obstétricos es: • • • • Placenta previa total o completa. Placenta previa parcial o lateral. Placenta previa marginal Placenta previa de inserción baja Clasificación Placenta Previa www.Losprofesionales.net Etiología Placenta Previa www.Losprofesionales.net • En la actualidad se desconoce la causa específica de la placenta previa, sin embargo existen factores de riesgo que tienen mucha validez, estos son: La multiparidad y La edad materna avanzada Miomatosis uterina En pacientes con cicatrices uterinas de cesáreas, legrados y • Gestaciones con placentas de gran tamaño, como: embarazos múltiples, eritroblastosis fetal o diabetes. • • • • Manifestaciones Clinicas Placenta Previa www.Losprofesionales.net • La hemorragia es el síntoma principal y es característico que sea: • Indolora, • Inmotivada e • Inconsciente. • El caso típico es el de la embarazada que se encuentra en el tercer trimestre y duerme tranquilamente y despierta porque su ropa está mojada de sangre roja y fresca Diagnóstico Placenta Previa www.Losprofesionales.net • El diagnóstico se puede sospechar clínicamente en toda embarazada (del tercer trimestre) que consulta por pérdida sanguínea indolora y sin causa aparente. • Se puede comprobar con ayuda de la ecografía, que esta desplazando al tacto vaginal. • No esta permitido el tacto vaginal, si no se cuenta con un doble equipo quirúrgico Tratamiento Placenta Previa • Médico. • • • • • Reposos absoluto Líquidos endovenosos Transfusión de hemoderivados Maduración pulmonar Parto vaginal (en algunos casos) • Quirúrgico. • Cesárea www.Losprofesionales.net Henry Bolaños -Médico Gineco-Obstetra -Esp en Videolaparoscopia - Ing de Sistemas - Esp en Redes y Sistemas Telemáticos - Maestría en e-learning www.Losprofesionales.net Abruptio Placentae Dr. Henry Bolaños Abruptio Placentae Contenido Definición Fisiopatología Factores de riesgo Manifestaciones Clínicas Clasificación Diagnóstico Tratamiento www.Losprofesionales.net Definición Abruptio Placentae www.Losprofesionales.net • Es el desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta • Es el desprendimiento parcial o total de una placenta que se encuentra implantada normalmente en el fondo uterino antes del nacimiento del feto Definición Abruptio Placentae www.Losprofesionales.net Fisiopatología Abruptio Placentae www.Losprofesionales.net • El hematoma puede disecar toda la placenta y pasar a través de las membranas al LA, dándole un color rojo vinoso, o bien puede persistir la disección entre corion y decidua vera hasta el OCE y el exterior. • Desde el hematoma inicial, puede haber extravasación sanguínea hacia miometrio y superficie peritoneal (útero de Couvelaire) y pueden verterse restos placentarios ricos en tromboplastina a la circulación materna provocando CID. • La cantidad de sangre que sale al exterior a través del OCE, no refleja la pérdida hémática total. Factores de Riesgo Abruptio Placentae www.Losprofesionales.net • • • • • • • • • • • • Enfermedad Hipertensiva del Embarazo. Edad Materna avanzada. Gran Multiparidad Embarazo múltiple Traumatismo externo: directos e indirectos. Cordón corto Antecedente de DPP RPM. Enfermedades vasculares: diabetes, nefropatías. Inducción del parto Malformaciones uterinas (mioma retroplacentario). Descompresión uterina brusca al evacuar un hidramnios. Manifestaciones Clínicas Abruptio Placentae www.Losprofesionales.net • La sintomatología será diferente de acuerdo con el tipo de desprendimiento y la intensidad de la hemorragia • Es característico que este sangrado sea doloroso y de color rojo oscuro (a diferencia del sangrado rojo e indoloro de la placenta previa) Clasificación Abruptio Placentae www.Losprofesionales.net • Forma Leve (Grado I) • No afecta al feto. El dx se hace después del alumbramiento. • Sangrado externo, escaso o ausente • Utero de tono normal o ligera hipertonía • F.C.F. normal o taquicárdicos. Clasificación Abruptio Placentae www.Losprofesionales.net • Forma Moderada (Grado II) • Cambios en la F.C.F. que sugieren hipoxia. • Sangrado es visible, y el dolor abdominal es moderado e intermitente. • Hipertonía uterina moderada. Clasificación Abruptio Placentae www.Losprofesionales.net • Forma Grave (Grado III) • Hematoma muy grande • Incorpora características del grado II, pero existe muerte fetal. • Se subdivide en : 1) Con CID y 2) Sin CID. • Los casos de muerte materna se ven en este grupo. Diagnóstico Abruptio Placentae www.Losprofesionales.net • Para realizar un diagnóstico adecuado es necesario: • Historia clínica indagando sobre los factores predisponentes • Manifestaciones clínicas • Ecografía (Utilidad limitada). Tratamiento Abruptio Placentae www.Losprofesionales.net • Medidas Generales • • • • • Hospitalización. Controlar la hemorragia y la hipovolemia. Examen vaginal (con espéculo). Monitorización fetal, si el feto está vivo. Monitorización materna. Hb, Hto, perfil de coagulación Tratamiento Abruptio Placentae www.Losprofesionales.net • Con feto vivo no viable • Contar con banco de sangre adecuado. • Inducción del parto, si paciente está estable hemodinámicamente y se estima que el parto se va a producir en <de 6 hs. (cérvix favorable) • Si durante la inducción se incrementa el sangrado o con condiciones desfavorables del cérvix, se realizará cesárea. Tratamiento Abruptio Placentae www.Losprofesionales.net • Con feto vivo viable: • Amniotomía si las condiciones del cuello lo permiten. • Cesárea, si: • • • • SFA. Condiciones desfavorables para el parto vaginal D.P.P. severo (grado III) Falta de progreso en trabajo de parto Henry Bolaños -Médico Gineco-Obstetra -Esp en Videolaparoscopia - Ing de Sistemas - Esp en Redes y Sistemas Telemáticos - Maestría en e-learning www.Losprofesionales.net Ruptura Uterina Dr. Henry Bolaños Ruptura Uterina www.Losprofesionales.net • Pérdida de la integridad de la pared del útero durante el embarazo • Es una complicación inesperada • Es una de las emergencias más graves • Puede producirse en el periodo ante parto o intraparto • Se asocia con alta mortalidad materna y perinatal • Puede presentarse en un útero intacto o con cicatrices previas (cesárea - miomectomia) Ruptura Uterina www.Losprofesionales.net • Completa • Ruptura de todo el grosor de pared uterina, en comunicación con cavidad abdominal. • Incompleta • Abarca toda la pared uterina, pero no hay comunicación directa con cavidad abdominal, el peritoneo permanece íntegro. Ruptura Uterina www.Losprofesionales.net Factores de Riesgo Ruptura Uterina • • • • • • • • • • • www.Losprofesionales.net Cirugía uterina previa. Pelvis estrecha. Desproporción céfalo pélvica. Inducción del parto – Aplicación incorrecta de fórceps Gran multiparidad. Legrados uterinos (repetidos – perforación). Malas situaciones o presentaciones. Feto muerto. Edad avanzada. Anomalías congénitas. Infecciones uterinas previas Diagnóstico Ruptura Uterina • Dolor abdominal súbito. www.Losprofesionales.net • Cese de contracciones uterinas durante el trabajo de parto. • Hemorragia vaginal o hematuria. • Signos maternos de shock. • Partes fetales fácilmente palpables bajo la pared abdominal materna. • Ausencia de FCF, con inmovilidad fetal o aparición de un patrón ominoso de FCF en MEF. Tratamiento Ruptura Uterina www.Losprofesionales.net • En la Ruptura Uterina la vida de la madre dependerá de la rapidez con que la hipovolemia pueda ser corregida y el sangrado ser controlado mediante una cesárea inmediata • El hallazgo durante una cesarea de dehiscencia de cicatriz asintomática y pequeña son simplemente desbridadas y corregidas durante la histerorrafia. • El hallazgo durante el parto de dehiscencia de cicatriz asintomática y pequeña encontrada durante la revisión uterina son manejadas con observación • Hemorragia posparto laparatomia Henry Bolaños -Médico Gineco-Obstetra -Esp en Videolaparoscopia - Ing de Sistemas - Esp en Redes y Sistemas Telemáticos - Maestría en e-learning www.Losprofesionales.net Vasa Previa Dr. Henry Bolaños Vasa Previa www.Losprofesionales.net • Ocurre cuando los vasos fetales transcurren por las membranas sin la protección del cordón umbilical o de tejido placentario, y atraviesan el segmento uterino más inferior por delante de la presentación, en contacto con el OCI o en su región circundante. Vasa Previa www.Losprofesionales.net Vasa Previa www.Losprofesionales.net Vasa Previa www.Losprofesionales.net • Se asocia con la inserción Velamentosa del cordón umbilical, a una placenta bilobulada o a un lóbulo accesorio. • La hemorragia es de origen fetal y ocurre al romper la bolsa. Vasa Previa • Sintomatología www.Losprofesionales.net • Gestante en Trabajo de Parto, con pérdida de LA sanguinolento. • Compromiso fetal agudo. • Diagnóstico • La palpación ocasional del vaso o su visualización por amnioscopía. • Tratamiento • Cesárea de inmediato. Henry Bolaños -Médico Gineco-Obstetra -Esp en Videolaparoscopia - Ing de Sistemas - Esp en Redes y Sistemas Telemáticos - Maestría en e-learning www.Losprofesionales.net Rotura del Seno Marginal Dr. Henry Bolaños Ruptura del Seno Marginal Hematoma Decidual Marginal www.Losprofesionales.net • Rara complicación en placentas de inserción normal. • Generalmente es debido al sangrado del seno venoso marginal de la placenta (hematoma de baja presión), lo cual supone una diferencia fundamental con respecto al hematoma retroplacentario central, cuyo sangrado presenta componente arterial. Ruptura del Seno Marginal Hematoma Decidual Marginal www.Losprofesionales.net • La morbilidad fetal • Depende del volumen del hematoma, que si es importante puede estar asociado a parto prematuro por su efecto irritante sobre el útero Ruptura del Seno Marginal Hematoma Decidual Marginal www.Losprofesionales.net • Prematuridad. • Crecimiento intrauterino retardado por insuficiencia placentaria. • Pérdida de sangre fetal (sí se produce disrrupción de las vellosidades). • Traumas obstétricos. • Aumento de la isoinmunización. • Malformaciones del SNC, cardiovascular, respiratorio y digestivo.