Transcript RETINA DAN GANGGUAN PENGLIHATAN

VITREORETINA
Prof. Dr. KHALILUL RAHMAN, SpM(K)
Dr. HEKSAN, SpM(K)
Dr. WENI HELVINDA, SpM
SUB-BAGIAN VITREORETINA
ILMU KESEHATAN MATA
FK UNAND/RSUP Dr M JAMIL
PADANG
RETINA
• The innermost layer of the eye,
comparable to the film inside
of a camera.
• It is composed of nerve tissue
which senses the light entering
the eye.
PENAMPANG
BOLA MATA
STRUKTUR BOLA
MATA
RETINA
• 2/3 Posterior
• Tipis dan transparan
• Tdd 2 struktur :
 Neurosensoris retina
 Epitel pigmen retina
• Ruang subretina→ ruang potensial
• Ketebalan berbeda
• Makula
RETINA
• NEUROSENSORIS RETINA
 Dibedakan 3 lapis :
▫ Eksternal : Fotoreseptor
▫ Intermediate : Lapisan nuklear dalam
▫ Inner : Lapisan sel gangglion
 2 Sinaptic atau plexiform
▫ Lapisan plexiform luar
▫ Lapisan plexiform dalam
 Perdarahan :
▫ 1/3 luar → khoriokapilaris
▫ 2/3 dalam → a. centralis retina
RETINA
• Fotoreseptor
 Rod
▫ Penglihatan remang-remang
▫ Penglihatan perifer
▫ Sensitifitas yang besar untuk blue-green
 Cone
▫
▫
▫
▫
Penglihatan sentral
Penglihatan warna
Tajam penglihatan
Penglihatan pada cahaya terang
Cones
▫ Concentrated in the fovea
▫ Most active in daylight
▫ Central vision
• Rods
▫ Mostly in the peripheral
retina
▫ Most active in night vision
▫ Peripheral vision
RETINA
• Epitel pigmen retina




1 lapis sel kuboid
Kaya dengan melanin
Mengandung 3.5 juta sel
Kepadatan berkurang dari fovea sentral ke perifer
▫ Fungsi :






Fagositosis
Metabolisme retinol
Outer retinal barrier
Absorbsi cahaya
Sintesis matrix ekstraseluler
Regulasi transport ion dan bahan-bahan metabolite
RETINA
• Ruang subretina





Mikrovili EPR
Matrix ekstraseluler (matrix fotoreseptor)
Tekanan hidrostatik pada EPR dari vitreous
Transport aktif cairan subretina oleh EPR
Tekanan osmotik plasma
RETINA
Vaskularisasi
A. centralis retina → 2/3 dalam
Cabang a. opthalmica dari A
Carotis interna
Masuk ke retina via Papil nervus
optikus
Cabang Superior dan Inferior
Mendarahi sampai Lapisan
nuklear dalam
Inner blood retinal barrier
Khoriokapilaris → 1/3 luar
Berasal dari Koroid
Cabang dari a ciliaris posterior brevis
A cilioretina (20 %)
• MAKULA
 Sentral retina
 Fotoreseptor Cone
 Mengandung Lutein dan
Zeaxanthin
 Diameter 6 mm
 Sentral → foveola (1.5 mm)
 Fovea
▫
▫
▫
▫
daerah melingkari foveola
3.5 mm lateral diskus optikus
Avaskular zone
Warna agak gelap
RETINA
JALUR VISUAL
RETINA & GGN PENGLIHATAN
•
•
•
•
•
•
ABLATIO RETINA
RETINOPATI DIABETIKA
RETINOPATI HIPERTENSI
OKLUSI VENA RETINA CABANG/SENTRAL
ARMD
CSCR
ABLATIO RETINA
• Terpisahnya neurosensoris retina dari RPE
akibat adanya cairan subretina
• Ada 4 tipe




Rhegmatogen
Traksional
Rhegmatogen traksional
Eksudatif (serous)
GAMBAR
ABLATIO RETINA
ABLATIO RETINA
• Rhegmatogen
 Full-thickness
 Hole atau robekan
• Faktor etiologi
 Pencairan vitreous
 Hole atau robekan
 Traksi
ABLATIO RETINA
• Patogenesis




Degenerasi kronis
Robekan retina
Gangguan adhesi korioretinal normal
Inertial force
• Faktor presipitasi





Miopia
Membran epiretina
Perdarahan vitreous
Peradangan khorioretina
Operasi intraokuler
ABLATIO RETINA
• Klinis
 Gejala
▫
▫
▫
▫
▫
Floaters
Photopsia
Defek lapangan pandang
Visus ↓ mendadak (tertutup tirai)
Nyeri (-)
 Tanda
▫
▫
▫
▫
RAPD (+)
TIO ↓ (5 mmHg lebih rendah dari mata normal)
Iritasi ringan
Tobacco dust (shafer’s sign)
ABLATIO RETINA
• PENATALAKSANAAN
 Prinsip
 Temukan robekan atau hole
 Tutup robekan atau hole
▫ Scleral buckle
▫ Pneumatic retinopexy
▫ Vitrektomi
 Punctie SRF
 Buat iritasi korioretinal disekitar hole atau robekan
ABLATIO RETINA
• Perawatan pasca operasi
 Posisi tidur
 Gas intraokuler
 Silicon oil
 Perawatan kornea dan luka
RETINOPATI DIABETIKA
• Diabetes melitus → gangguan metabolisme
• 2% - 4% populasi
• Defisiensi relatif atau absolut atau resistensi
jaringan sasaran → insulin
• Microangiopathy → diabetes
• Kebutaan
• IDDM (>20 tahun → 99 % RD)
• NIDDM ( > 20 tahun → 60 % RD)
RETINOPATI DIABETIKA
Umur
5 tahun
15 tahun
< 30 tahun
17 %
98%
> 30 tahun
29 %
80%
RETINOPATI DIABETIKA
• Patogenesis
 Belum diketahui
 Hiperglikemia jangka lama
 Kerusakan endotel kapiler
▫
▫
▫
▫
Hilangnya perisit
Penebalan membran basal
Perubahan lumen vaskuler
Dekompensasi endotel
RETINOPATI DIABETIKA
• Klasifikasi
Berdasarkan stadium atau perjalanan penyakit
1. Non Proliferative Diabetic Retinopathy
2. Pre Proliferative Diabetic Retinopathy
3. Proliferative Diabetic Retinopathy
4. Diabetic Maculopathy
RETINOPATI DIABETIKA
• NPDR
▫ Ringan
▫ Mikroaneurisma minimal 1
▫ Perdarahan intra retina berupa dot dan blot
▫ Eksudat keras
▫ Sedang
▫ + Cotton wool spot
▫ Dan/ atau IRMA
▫ Berat : (4:2:1) rule
▫ Adanya 1 dari 3 karakter dibawah
▫ Perdarahan blot 4 kuadran
▫ Venous beading >2kuadran
▫ IRMA > 1 kuadran
▫ Sangat berat
▫ Adanya 2 atau lebih dari 3 karakter diatas
RETINOPATI DIABETIKA
• Pre PDR
▫
▫
▫
▫
▫
▫
Pelebaran vena retina, venous turtuosity- venous beading
IRMA
Arteriolar abnormality
Nerve fibre layer infarcts- cotton woo; spots
Mikroaneurisma dan perdarahan retina berat
Daerah-daerah non perfusi
RETINOPATI DIABETIKA
• PDR
 Awal
▫ NVD /NVE
▫ Perdarahan preretina dan atau vitreous
 Risiko tinggi
▫ NVD ¼ - 1/3 DD + perdarahan vitreous
▫ NVD sedang-berat dengan/tanpa perdarahan
▫ NVE ½ DD _ perdarahan vireous
 Lanjut
▫ Perdarahan vitreous ekstensif
▫ Ablatio retina yang mengenai makula
• Diabetic Maculopathy (CSME)
 Edema makula ≤ 500 µm dari makula
 Eksudat keras ≤ 500 µm dari makula dengan penebalan retina
didekatnya
 Penebalan retina >1 DD jika lokasinya ≤ 1 DD dari makula
RETINOPATI DIABETIKA
• Penatalaksanaan
 Kontrol gula darah
 Fotokoagulasi laser
▫ Fokal
▫ PRP
 Vitrektomi Pars plana
RETINOPATI DIABETIKA
• Follow-up
Onset
Waktu dianjurkan utk
pemeriksaan pertama
Follow-up
<30 tahun
>30 tahun
Sebelum
kehamilan
5 tahun setelah onset
Saat diagnosis
Sebelum atau sesudah konsepsi
1 tahun
1 tahun
3 bulan
RETINOPATI DIABETIKA
• Follow-up
Status Retinopati
Follow-up(bln)
Tidak ada retinopati (hanya mikroaneurisma)
NPDR ringan/sedang tanpa edema makula
NPDR ringan/sedang dengan non CSME
NPDR ringan/sedang dengan CSME
NPDR berat/sangat berat
PDR
12
6-12
4-6
3-4
3-4
2-3
NPDR SANGAT
BERAT DENGAN
EDEMA MAKULA
OKLUSI ARTERI RETINA
• Kelainan vaskuler retina
• Diskontinuitas sirkulasi
• Ada 2 :
1. Oklusi arteri retina sentralis (CRAO)
2. Oklusi arteri retina cabang (BRAO)
• Insiden :
 Usia pertengahan
 Tua
OKLUSI ARTERI RETINA
• Faktor risiko







Hipertensi (tipe esensial)
Kebiasaan merokok
Dislipidemia
Diabetes melitus
Penyakit vaskuler karotis
Pemakai kontrasepsi estrogen (usia muda)
Pasca menopause dgn terapi sulih estrogen
OKLUSI ARTERI RETINA
• Etiologi dan Patofisiologi
 Trombosis akibat aterosklerosis lokal pd arteri di
lamina kribrosa
 Bisa akibat embolisasi krn perdarahan plak
aterosklerotik, trombosis, spasme
 Giant cell arteritis (1-2% kasus CRAO)
OKLUSI ARTERI RETINA
• Klinis




Visus turun mendadak tanpa nyeri
Retina edema (opak)
Cherry-red spot
Kerusakan retina irreversibel setelah 90 menit
GAMBAR CRAO
OKLUSI ARTERI RETINA
• Penatalaksanaan
▫ Penyakit dasar
▫ Okuler
▫ Massase okuler
▫ TIO turunkan dgn mendadak
▫ Pemberian streptokinase (trombolitik) atau tissue
plasminogen activator (tPa)
▫ Pemberian aspirin/persantin untuk jangka panjang
• Prognosis
▫ Buruk karena keterlambatan
OKLUSI VENA RETINA
• Sumbatan vena retina dgn karakteristik




Dilatasi dan turtositas vena retina
Edema papil
Perdarahan intraretina
Edema retina
• Insiden
 Usia > 50 than (90%)
OKLUSI VENA RETINA
• Faktor risiko








Penyakit kardiovaskuler
Hipertensi arterial sistemik
Diabetes melitus
Glaukoma sudut terbuka
Dislipidemia
Tekanan intra orbita (jarang)
Body mass index at 20 years old >
Panjang aksial bola mata <
OKLUSI VENA RETINA
• Etiologi
 Trombosis vena
▫ Di posterior lamina kribrosa
▫ Di persilangan arteri vena
• Patofisiologi
 Lokal
▫ Blokade secara fisik di darah lamina kribrosa
 Sitemik
▫ Sumbatan karena faktor hemodinamik
OKLUSI VENA RETINA
• Green dkk,








Penyempitan vena di lamina kribrosa
Terjadi aliran turbulensi
Kerusakan endotel vena retrolaminer
Kolagen terpapar
Reaksi agregasi trombosit
Trombosis
Trombus menempel pada endotel yang rusak
Proliferasi sel endotel dan rekanalisasi
OKLUSI VENA RETINA
• Klasifikasi
 Non iskemik
▫ Partial, perfused or venous stasis retinopathy (ringan)
 Iskemik
▫ Nonperfused, complete or haemorrhagic
OKLUSI VENA RETINA
• Klinis
▫
▫
▫
▫
▫
▫
Penurunan visus mendadak tanpa nyeri
Kadang2 penglihatan normal dlm beberapa dtk/mnt
Kadang2 mata merah dan fotofobia
RAPD (+) menunjukan tipe iskemik
Injeksi siliar dan pelebaran pembuluh darah iris
Tahap lanjut bisa nyeri, neovaskularisasi iris dan glaukoma
neovaskuler- 90-day glaucoma
OKLUSI VENA RETINA
• Komplikasi
 Visus buruk
 Glaukoma neovaskuler
• Penatalaksanaan
▫
▫
▫
▫
Obati penyakit dasar
Deteksi komplikasi
Fotokoagulasi laser
Anti inflamasi atau anti VEGF
GAMBAR CRVO
GAMBAR BRVO
CSCR
• Central serous chorioretinopathy
▫ Penimbunan cairan diantara epitel pigmen retina (EPR)
dan lapisan neurosensoris retina di daerah makula
▫ Sinonim :
▫ Idiopathic central serous chorioretinopathy
▫ Central serous retinopathy
• Etiologi
▫ Belum diketahui
▫ Faktor psikis
▫ Hipokondriasis, histeria
▫ Personalitas tipe A
▫ Stress – kortisol dan epinefrin
CSCR
• Epidemiolgi
▫ 90% pria sehat
▫ Usia 30 – 50 tahun
▫ Ras hispanik dan asia
• Patogenesis
▫
▫
▫
▫
Hipermeabilitas vaskular koroid – eksudasi
Peningkatan tekanan hidrostatik koroid
Pelepasan EPR dan kerusakan EPR
Penimbunan cairan subretina
CSCR
• Jenis CSCR
 Tipikal (akut)
 Kronis (dekompensated CSR)
 Bulosa
▫ CSCR tipikal (akut)
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
Unilateral, asimptomatik
Penurunan visus akut (6/9 – 6/18)
Metamorfopsia, skotoma sentral
Mikropsia
Penurunan penglihatan warna
Elevasi makula oval– dome-shaped
FFA
: expansile dot atau smoke-stack
CSCR
• Penatalaksanaan
▫ Observasi 3-4 bulan
▫ Terapi medikamentosa
▫ Tranquilizer
▫ Beta-blocker
▫ acetazolamide
▫ Fotokoagulasi laser
▫ Anti VEGF
CSCR
• Fotokoagulasi laser
▫ Menetapnya cairan subretina setelah 3-4 bulan
▫ Rekurensi pada mata dengan penurunan tajm penglihatan
akibat serangan sebelumnya
▫ Timbulnya penurunan tajam penglihatan yang permanen
pada fellow-eye akibat serangan sebelumnya
▫ Munculnya tanda kronik seperti perubahan kistik
neurosensorik retina atau kelainan luas RPE
▫ Penderita yang bekerja atau yang memerlukan kembalinya
penglihatan dan stereopsis
CSCR
• Fotokoagulasi laser
 Dilakukan pada tempat kebocoran
 Dapat mempersingkat masa sakit
 Penyerapan sempurna cairan subretina dapat terjadi
dalam 4 mingu pasca terapi
 Bila setelah 4 minggu pasca terapi, cairan masih ada,
visus tidak membaik dan kebocoran masih terjadi,
perlu dipertimbangkan terapi laser ulang
CSCR
• Prognosis
▫
▫
▫
▫
Baik pada sebagian besar kasus
Kurang baik pada kasus kronis dan rekuren
Resolusi spontan bisa terjadi dalam 3-4 bulan
Rekurensi
▫ Timbul pada 20 – 30 % kasus
▫ Umumnya 1 tahun setelah serangan sebelumnya
▫ Dapat pada tempat yang sama atau 0.5 – 1.0 mm dari tempat
sebelumnya
ARMD
• Age Related Macular Degeneration
 Penurunan tajam penglihatan pada satu atau kedua
mata pada usia diatas 50 tahun akibat kerusakan
lapisan luar retina, RPE, membrana Bruch’s dan
koriokapilaris
 Perubahan yangterjadi :
▫ Berkurangnya ketebalan dan distribusi fotoreseptor
▫ RPE : hilangnya melanin, lipofuchsin dan penumpukan
residual bodies
▫ Deposit lamina basal
ARMD
• Insiden
 Umur :
▫ 43 - 54 tahun : 3.9%
▫ >75 tahun : 22.8 %
 Kelamin
▫ Tidak ada perbedaan
▫ Tipe exudative : > 75 tahun wanita >>
• Klasifikasi
 Dry : nonneovascular/noneexudative
 Wet : neovasculer/exudative
ARMD
• Tipe Dry
Klinis :
penurunan visus perlahan, simptomatik
fundus : drusen berbentuk bulat, kuning
Terapi :
Roborantia mengandung vitamin antioksidan
ARMD
• Tipe Wet
 Kilnis
▫ Visus menurun mendadak, metamorphopsia, skotoma sentral
▫ Fundus
▫
▫
▫
▫
▫
Neovasculer dari koriokapilaris
Sikatrik fibrovaskuler disiformis
Perdarahan subretina
Perdarahan vitreous
Ablatio retina eksudatif
 Terapi
▫
▫
▫
▫
Roborantia
Kacamata pelindung
Anti VEGF
PDT