Transcript REAÇÃO HANSÊNICA TIPO 2

REAÇÃO HANSÊNICA TIPO 2
R2 Andréa Buosi Fabre
MANIFESTAÇÕES VISCERAIS
• Visceral: virchoviana, dimorfo-virchoviana
• Tuberculóide, dimorfo-tuberculóide:
restringidas a lesões focais, em linfonodos e
mucosas
• Depende do nível da baciloscopia em localização
cutâneo-neural
MANIFESTAÇÕES VISCERAIS
• Localizações:
• Órgãos ricos em sistema mononuclear fagocítico:
linfonodos, fígado, baço e medula óssea
• Membranas sinoviais
• Mucosas de vias respiratórias altas: nasal, bucal,
faríngea, laríngea
• Testículos e epidídimos
• Globo ocular
MANIFESTAÇÕES VISCERAIS
• Mucosa nasal: sintomas obstrutivos, atrofia da
mucosa, perfuração septal, desabamento da
pirâmide nasal
• Laringe: voz rouca, dificuldade respiratória
• Epiglote: espessa e distorcida com mucosa
espessa e leucoplásica, dobramentos e sinéquias
entre faces opostas da epiglote
• Laringo-traqueíte necrotizante e supurativa,
perfuração
• Pulmões: enfisema vesicular e congestão
MANIFESTAÇÕES VISCERAIS
• Ascite: transudato
• Linfonodos axilares, inguinais e abdominais:
áreas de infiltração virchoviana com focos de
supuração
• Linfonodos que drenam localizações orgânicas
acometidas
MANIFESTAÇÕES VISCERAIS
• Globo ocular: lesão do segmento anterior do
olho
•
•
•
•
Sinéquias
Destruição de células musculares
Reduções de calibre
Paralisia da íris
• Irite aguda durante as reações, uni ou bilaterais
MANIFESTAÇÕES VISCERAIS
• Parede intestinal: edemaciada e congesta
• Fígado: captação de bacilos nos sinusóides e
espaços portas (estímulo a fibrogênese)
• Tumefeito, congesto, aspecto mosqueado,
trombose de sinusóides
• Baço: friável, áreas irregulares de aspecto
necrótico-supurativo
MANIFESTAÇÕES VISCERAIS
• Insuficiência renal:
▫
▫
▫
▫
▫
Amiloidose
Glomerulonefrites
Nefrite intersticial
Pielonefrite
Tuberculose renal
• Testículos: atrofia, fibrose e focos de supuração
devido a episódios de orquiepididimite aguda
• Bexiga: congestão
MANIFESTAÇÕES VISCERAIS
• Amiloidose secundária:
▫ Órgãos com capilares fenestrados – rins,
intestinos, glândulas endócrinas
▫ Capilares sinusóides – fígado, baço, medula óssea
MANIFESTAÇÕES VISCERAIS
• Microscopia: comprometimento virchoviano
intenso, mas regressivo (bacilos granulosos) em
múltiplas localizações orgânicas
• O surto de reação manifesta-se com grande
intensidade nas áreas com infiltrado virchoviano
por focos de necrose e supuração
• Deposição difusa de fibrina nos vasos dos focos
de reação - CIVD
REAÇÃO TIPO 2
• Reações: complicações inflamatórias agudas que
podem ocorrer antes, durante e/ou após o
tratamento específico, interrompendo o curso
geralmente crônico da infecção pelo M. leprae
• Reações são responsáveis em grande parte por
morbidade, dano neural, incapacidades e
manutenção do estigma da hanseníase
REAÇÃO TIPO 2
• Eritema nodoso hansênico
• BL e LL
• Acomete pacientes multibacilares com déficit de
imunidade celular ao M. leprae
• Dados relativos à frequência, gravidade e
características das reações são conhecidos só
pelas publicações científicas. Não são
registrados como hanseníase
REAÇÃO TIPO 2 – EPIDEMIOLOGIA
• >50% pacientes LL e >25% dos pacientes BL
desenvolvem ENH (antes da instituição da PQT)
• Pacientes tratados com esquemas sem
clofazimina apresentam ENH com mais
intensidade
• ENH ocorre nos primeiros 3 anos após o
término do tratamento
REAÇÃO TIPO 2 - EPIDEMIOLOGIA
• Frequência e gravidade do ENH depende da
progressão da doença antes do início do
tratamento
• Mais frequente em homens e adultos (20-40
anos)
• Gravidez não aumenta a frequência de reações
• HIV é fator de risco para ENH em pacientes com
a forma LL
REAÇÃO TIPO 2 - EPIDEMIOLOGIA
• Maior incidência:
• deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase
• HLA A11
• Anticorpos anti-PGL I: marcador de reação tipo
2
REAÇÃO TIPO 2 - EPIDEMIOLOGIA
• Fatores precipitantes:
• Febre
• Cirurgia
• Alteração hormonal (gestação, parto, lactação,
puberdade, menstruação)
• Alcoolismo
• Trauma
• Doenças intercorrentes
• Vacinação
• Estresse
• Medicações (iodetos, brometos, e as anti-hansênicas –
liberação de material antigênico do bacilo)
REAÇÃO TIPO 2 - CLÍNICA
• Quadro sistêmico com erupção de nódulos
eritematosos, dolorosos espontaneamente ou à
palpação
• Lesões podem coalescer e formar placas
• Áreas previamente normais
• Lesões surgem e se formam em algumas horas,
persistindo por poucos dias
• Regressão com hiperpigmentação residual
REAÇÃO TIPO 2 - CLÍNICA
• Hemorrágicos, pustulosos e ulcerados (ENH
ulcerado ou necrotizante)
• Superfícies extensoras MMSS e MMII, tronco,
face
• Bilaterais e simétricas
REAÇÃO TIPO 2 - CLÍNICA
• Alterações podem instalar-se em todos os locais
do corpo onde haja infiltrado inflamatório
contendo bacilos
• Sintomas gerais (prostração, febre, astenia,
perda de peso, cefaléia, mialgia, depressão,
insônia, anorexia)
REAÇÃO TIPO 2 - CLÍNICA
• Manifestações extra-cutâneas:
• Irite, iridociclite, fotofobia, dor ocular, glaucoma
• Osteíte, periostite pré-tibial, artralgia, artrite,
tendinite, miosite
• Rinite, epistaxe
• Adenomegalia
• Orquiepididimite, esterilidade, ginecomastia
• Glomerulonefrite, amiloidose, IRC
• Neurite
• Edema pés e mãos
• Hepatoesplenomegalia dolorosa
• Peritonite
REAÇÃO TIPO 2 - CLÍNICA
• Laboratório:
•
•
•
•
•
•
•
leucocitose com neutrofilia
FAN +
Aumento bilirrubinas
Aumento transaminases
Hematúria, proteinúria
Aumento VHS, PCR
hipocomplementemia
REAÇÃO TIPO 2 - CLÍNICA
• Classificação:
• Leve: <10 nódulos, MMII, pouco dolorosos,
sintomas sistêmicos leves ou ausentes
• Moderado: 10-20 nódulos, mais de um doloroso à
palpação, febre, adenomegalia
• Grave: >20 nódulos, dolorosos espontaneamente,
lesões ulceradas, febre alta, artralgia, cefaléia,
anorexia, fadiga
• Episódio único ou várias recorrências podem
levar a dano neural e incapacidades
REAÇÃO TIPO 2 - PATOLOGIA
• Paniculite e vasculite
• HE: vasculite leucocitoclástica, entremeada por
eosinófilos e escassos bacilos fragmentados ao
redor dos vasos
• Pequenos granulomas compostos de histiócitos
espumosos contendo bacilos podem estar
dispersos na derme e SC
• Infiltrado inflamatório neutrofílico, pode ter
presença de eosinófilos, linfócitos e plasmócitos
REAÇÃO TIPO 2 - PATOLOGIA
• Edema de células endoteliais e da parede dos
vasos
• ENH necrotizante: achados semelhantes porém
mais intensos
REAÇÃO TIPO 2 - IMUNOPATOGENIA
• Forma lepromatosa: alta carga bacilar, anergia
de linfócitos T específicos, ativação de linfócitos
Th2 com produção de IL-4 e IL-10 responsáveis
pela imunidade humoral, produção intensa de
anticorpos anti-PGL I
• Supressão da ativação macrofágica pela IL-4 e
IL-10
• Anergia celular nos pacientes LL é específica
para o M. leprae, resposta imune contra outros
antígenos é normal
REAÇÃO TIPO 2 - IMUNOPATOGENIA
• ENH tem sido relacionado com a destruição
bacilar e a liberação maciça de antígenos,
induzindo a intensa produção de anticorpos
• Deposição de imunocomplexos, semelhante a
doença do soro??
• Detecção de elevados níveis séricos de C3d é
compatível com presença de imunocomplexos
extravasculares, fixação do complemento e
produção de anafilatoxinas no local de liberação
de antígenos micobacterianos
REAÇÃO TIPO 2 - IMUNOPATOGENIA
• Aumento seletivo de IL-6, IL-8, IL-10 e níveis
basais de IL-4 e IL-5: resposta imune humoral
• Também tem envolvimento da resposta imune
celular na patogênese – capacidade transitória
de pacientes LL em induzir resposta Th1 durante
o ENH
• Excesso na produção e liberação de TNFα e
IFNγ indica a gravidade do quadro
• TNFα aumenta síntese de proteínas de fase
aguda pelo fígado
REAÇÃO TIPO 2 - IMUNOPATOGENIA
REAÇÃO TIPO 2 -TRATAMENTO
• Tratamento de escolha: talidomida 100400mg/dia
• Resolução das lesões 24-48 horas após início do
tratamento
• Melhora da neurite reacional em 2 semanas
• Diminuição de TNFα nos tecidos, redução do
infiltrado dérmico de PMN e linfócitos
• Efeitos colaterais: teratogenicidade, sonolência,
neuropatia periférica, edema periférico,
eosinofilia, linfopenia
REAÇÃO TIPO 2 -TRATAMENTO
• EUA: mulheres em idade fértil – não esteja
grávida e se submetam a 2 métodos
anticoncepcionais
• Quadros graves e persistentes: corticóide
• Prednisona 1-2mg/kg/dia
• Envolvimento neural, iridociclite,
orquiepididimite, nefrite, vasculite e ENH
necrotizante
• Tratamento é prolongado nos casos persistentes
e recorrentes
REAÇÃO TIPO 2 -TRATAMENTO
• Clofazimina: contra-indicação à talidomida
• 300mg/dia por 30 dias, reduzir a cada 30 dias
para 200mg, 100mg e 50mg/dia
• Associada ao corticóide sistêmico, casos
crônicos de ENH
• Efeitos colaterais: pigmentação da pele,
alterações GI (deposição da droga na submucosa
intestinal)
REAÇÃO TIPO 2 -TRATAMENTO
• Pentoxifilina: contra-indicação a talidomida
• Efeito inibitório sobre o TNFα e citocinas próinflamatórias
• 1200mg/dia por no mínimo 90 dias
REAÇÃO TIPO 2 -TRATAMENTO
• Leve: AINEs, regime ambulatorial
• Moderada: talidomida entre 100 e 200mg/dia,
regime ambulatorial. Outras manifestações:
prednisona
• Grave: talidomida 200 a 400mg/dia,
prednisona, tratamento hospitalar . Alta
gravidade – corticóide EV. Casos crônicos
associar clofazimina 300mg/dia ao corticóide.
REFERÊNCIAS
• Eritema nodoso hansênico: atualização clínica e
terapêutica. ABD, volume 77, 2002.
• Reações hansênicas com lesões viscerais,
Ivander Bastazini, 1978.
• Patologia e manifestações viscerais, José
Antonio Garbino.