Transcript Rein et VIH
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH
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Rein et VIH
Dr Cédric Arvieux - Université Rennes 1 – Promotion 7 – Session 4
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Objectifs
• Connaître les principales causes de dysfonction
rénale chez les patients VIH
• Pouvoir expliquer la survenue des complications
rénales
• Savoir prévenir la survenue de ces anomalies
• Savoir surveiller la fonction rénale et interpréter les
anomalies
• Savoir adapter les posologies des ARV et principaux
médicaments anti-IO
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Exercice !
• Venez chacun votre tour marquer au tableau un
mot ou une expression que vous évoque « Rein et
VIH »
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Plan
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•
•
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•
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Cas clinique 1
Rappels de physiologie
Surveillance et outils diagnostiques
Rein et VIH
Conduite à tenir en pratique
Cas clinique 2
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Cas clinique 1
• Homme 50 ans
• Consulte pour AEG depuis 2 mois et dysphagie récente
• Examen clinique
– Poids 42kg (normale 70)
– Candidose buccale
– Discrets œdèmes des membres inférieurs
• Examens complémentaires
– NFS, ionogramme sanguin, créatininémie, sérologie VIH
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Cas clinique 1
• Résultats
– créatinine: 150 mol/l (créatinine il y a un an normale)
– Ionogramme sanguin: Na et K normaux
– NFS:
• Hb 8g/dl
• Ly 600/mm3
• PNN 1200/mm3
• Plaq 120 000
– VIH+
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Hypothèses diagnostiques ?
1. VIH stade OMS 4
- AEG, cachexie
- Candidose œsophagienne
2. Insuffisance rénale sur déshydratation ou HIVAN
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Comment explorez-vous cette IRA?
- BU: protéinurie 3+
- Albuminémie: 25g/l
- Échographie
- reins de taille normale
- pas de dilatation des CPC
- Ionogramme urinaire: natriurèse >40
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Quelle est votre hypothèse pour l’IRA?
• HIVAN probable
– VIH stade 4 non traité
– Syndrome néphrotique
• Protéinurie
• Hypoalbuminémie
• Insuffisance rénale plutôt aiguë
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Conduite à tenir ?
- Estimation fonction rénale
- DFG Cockroft= 37 ml/min
- Traitement candidose œsophagienne, adapté à la fonction
rénale
- Fluconazole
- DFG entre 10 et 50 ml/mn : 50% de la dose
- 100mg J1 puis 50mg 21j
- Traitement ARV, adapté à la fonction rénale
- AZT: 300 mg x 2/j ou ABC 600 mg/j
- 3TC: 150 mg x 1/j
- EFV: 600mg en une prise
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Physiologie rénale: rappels
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A quoi sert le rein ????
• Rôle central = homéostasie
– maintien volume et composition ionique des fluides
• Excrétion des déchets métaboliques
• Détoxification
• Catabolisme des protéines
• Production d’hormones
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Les différentes fonctions du rein
Glomérule
Glomérule
Filtration sélective
Vaisseaux
Vaisseaux
Maintien d’une pression
artérielle optimale pour
la filtration rénale
Tubule
Tubulo-interstitium
Réabsorption-sécrétion
sélective
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Les outils de suivi des atteintes rénales
Filtration glomérulaire
• Estimation / mesure du débit
de filtration glomérulaire (DFG)
N ~ 100 – 120 mL/min/1,73 m2
• Estimation / mesure de
la protéinurie (Pu)
Réabsorption / sécrétion tubulaire
• Estimation des réabsorptions tubulaires
(Phosphore (Pi), Glucose)
N : Réabsorption proximale
Pi : ~ 80 - 85 %
Glu : ~ 99 %
N : < 300 mg/j
Analyse du sédiment urinaire
Hématurie
Leucocyturie
: N < 5000/mL
: N < 10 000/mL
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Les outils de suivi des atteintes rénales
Estimation du DFG
• La créatinine plasmatique dépend de :
– La vitesse de production
• Masse musculaire
• Apport alimentaire (viande, complément alimentaire)
– L’élimination rénale
• Filtration glomérulaire
• Sécrétion tubulaire
– inhibée par Cotrimoxazole, ritonavir et certains « futurs » ARV
Il faut privilégier les formules d’estimation du DFG
formule de Cockcroft, MDRD…
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DFG et maladie rénale chronique
Débit de filtration glomérulaire
Description
> 90 mL/min/1,73 m2
Maladie rénale sans IR (Stade 1)
60 – 90 mL/min/1,73 m2
IR débutante (Stade 2)
30 – 60 mL/min/1,73 m2
IR modérée (Stade 3)
15 – 30 mL/min/1,73 m2
IR sévère (Stade 4)
< 15 mL/min/1,73 m2
IR terminale ou épuration extrarénale (Stade 5)
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Les outils de suivi de l’atteinte rénale
Evaluation / mesure de la protéinurie
• Evaluation de la protéinurie
– Bandelette urinaire
– Faux négatif : protéinurie tubulaire (globuline, etc), Bence Jones
• Mesure de la protéinurie
– Dosage sur 24 h
• Recueil contraignant et souvent faux
• Examen fréquemment retardé (ou non réalisé) par le patient
– Préférer le rapport protéinurie/créatininurie sur échantillon
• 1,5 g/g équivalent à Pu = 1,5 g/24h
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Quels sont les facteurs de risque d’atteinte rénale
en cas d’infection par le VIH ?
• Infection VIH active
• Traitement antirétroviral néphrotoxique
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• Hépatite C
• Diabète
• Hypertension
• Dyslipidémie
• Intoxication tabagique
• Terrain génétique
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Concept de « NEPHROPROTECTION »
• Limitation des médicaments néphrotoxiques (AINS) et
produits de contraste iodés
• Contrôle de la volémie et de la pression artérielle
– Valeur cible de PA : 130/80 mmHg
– Régime désodé ± diurétiques si augmentation de la volémie
• Contrôle de la protéinurie
– Inhibiteurs du système rénine-angiotensine (IEC, Sartans) à
visée anti-protéinurique (Pu < 0,5 g/j)
• Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires
– Tabac, surpoids, cholestérol (valeur cible LDL : 1 g/L)
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Atteinte rénale chronique
Le concept de « néphroprotection »
100 mL/min
DFG
Maladie rénale
chronique
Insuffisance rénale
modérée à sévère
≥ 60
15-60
< 15
Néphroprotection
Evénement
intercurrent
< 10 mL/min dialyse
Temps
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Insuffisance rénale
terminale
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Prise en charge des complications de l’insuffisance rénale
• Anémie fer – Erythropoïétine si disponible
• Phosphocalcique : 25 (OH) vitamine D, apport de calcium
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Pathologies rénales et VIH
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La néphropathie liée au VIH
NA-VIH HIVAN
• Epidémiologie
– 4% des patients VIH+ en Afrique du Sud
– Risque +++ dans population d’origine africaine
(gène de susceptibilité)
• Terrain
– Infection VIH active et évoluée avec charge virale élevée
mais aussi patients avec CD4 > 200/mm3
Atta, Adv CKD, 2010. 52
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HIVAN (2)
• Physiopathologie
– Maladie du podocyte avec collapsus du floculus glomérulaire
– Dilatations tubulaires microkystiques
– Infiltrat interstitiel lymphocytaire et fibrose
• Clinique
– Protéinurie abondante (> 3 g/J)
– Diminution rapide du DFG
– Sédiment urinaire normal
• Diagnostic
– Biopsie rénale si disponible
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HIVAN, en l’absence de biopsie rénale
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Principaux diagnostics différentiels accessibles
à une prise en charge spécifique
• Glomérulonéphrite (GN) immune liée au VHC
• GN extramembraneuse du VHB
• Néphropathie diabétique
• AINS
Toujours penser « diagnostic utile »
comme pour les manifestations neurologiques !
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NA-VIH : prise en charge
• Traitement antirétroviral +++
– A débuter « en urgence », quel que soit le nombre de CD4
• Inhibiteur du système rénine-angiotensine (IEC/Sartan)
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Rechercher la cause d’une néphropathie
chez un patient VIH +
• De quels outils disposent-on au Burundi?
–
–
–
–
–
Bandelette : Protéinurie, hématurie
Dosage de la créatinine, DFG/MDRD
Tension artérielle
Glycémie
Echographie rénale
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Éléments étiologiques
Pu>1g/J, OMI
HTA
Hématurie
Urines « mousseuses »
Terrain
VIH non contrôlé
Maladie générale,
Diabète
Néphropathie
glomérulaire
HTA
Terrain vasculaire
Néphropathie
vasculaire
Hypophosphatémie,
acidose rénale
Reins de contours
bosselés
Lithiase aseptique
Traitements
néphrotoxiques
(ARV, AINS)
Atcd urologiques
Néphropathie
tubulo-interstitielle
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Rein, VIH et médicaments
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Toxicité médicamenteuse des ARV
• Pas de toxicité connue
– AZT, 3TC/FTC, d4T, ddI, ABC
– NVP, EFV
– LPV, RTV
• Atazanavir :
– lithiases urinaires : douleur aiguë
• Mécanisme obstructif
– cristallisations intra rénales avec parfois insuffisance rénale
• Mécanisme inflammatoire
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Que penser du ténofovir ?
• Risque de tubulopathie proximale mais très faible
– Conséquences possibles
• acidose, hyperphosphaturie, hypercalciurie, glycosurie,
diminution DFG, protéinurie (peu abondante)
Surveillance régulière DFG (et phosphorémie si possible),
comparaison valeurs initiales
Arrêter si apparition d’une diminution importante DFG
(ou d’une hypophosphorémie importante).
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Toxicité rénale des médicaments des IO
• Cotrimoxazole: néphrite interstitielle immuno-allergique,
cristaux (urines acides)
• Acyclovir (voie IV trop rapide)
• Sulfadiazine: cristallurie (lithiases)
– Alcaliniser les urines en prévention
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VIH
Toxicité directe
ARV
IO,
méd IO
Vaisseau
Rein
FDR CV
VHB, VHC
Autres méd
AINS…
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Recommandations
• Première visite
– Poids, pression artérielle PA
– Créatinine plasmatique
– Bandelette urinaire (protéinurie, glycosurie)
• Suivi
– Poids, pression artérielle PA
– Créatinine plasmatique
• Tous les 6 mois si CD4 > 500/mm3
• Tous les 3-4 mois si CD4 à 50-500/mm3
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Cas clinique 2
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Cas clinique
•
•
•
•
Patient de 55 ans, burundais
Consulte pour toux et cachexie
Découverte tuberculose pulmonaire, révélant le VIH
Bilan initial
– Cachectique, TA 180/120 mmHg, 45kg (pour 1,60m), toux sèche
– CD4 = 250/mm3
– Créatinine 200mol/l, ionogramme et bilan hépatique normal,
anémie 9g/dl
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Comment investiguez-vous la créatinine
élevée ?
• Quelle est la la fonction rénale ?
• Interrogatoire:
– antécédent de créatinine élevée ?
– antécédent d’HTA? de diabète ?
• Examen clinique
– recherche d’œdèmes
• Bandelette urinaire
• Examens paracliniques
– échographie rénale
– Calcémie
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Résultats
• DFG (MDRD) : 39 ml/min
• Antécédents HTA non traitée car non suivie
« on m’a dit que la TA était élevée il y a 15 ans, je n’ai jamais
rien pris»
• Pas d’œdèmes
• BU normale
• Hypocalcémie
• Echographie rénale: petits reins, pas d’obstacle des voies
excrétrices, pas de dilatation des cavités pyélo-calicielles
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S’agit-il d’une insuffisance rénale aiguë ou chronique ?
• Chronique
– taille des reins
– anémie
– hypocalcémie
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Quelle est l’étiologie la plus probable de cette anomalie rénale?
• Probable IRC sur néphropathie hypertensive
– antécédent HTA ancienne non traitée
– petits reins
– pas d’anomalie à la BU
• Nécessité de confirmer sur 3 mois la chronicité de
l’anomalie rénale et de l’HTA
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Comment allez-vous prendre en charge ce patient ?
Stade 4 de la classification MRC
• Tuberculose
– Quadrithérapie, adaptée à la fonction rénale:
•
•
•
•
Isoniazide 4mg/kg/j = 180mg/j
Rifampicine 10mg/kg/j = 450mg/j
Pyrazinamide 20mg/kg/3j x = 900mg x 3/sem
Ethambutol 20mg/kg/3j = 900mg x 3/sem
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Prise en charge (suite)
• VIH
– Trithérapie, après 2 mois de ttt anti-tuberculose, adaptée à la
fonction rénale
• ABC 300 x 2/j ou AZT: 150mgx2 en surveillant NFS
• + 3TC: 50mg/j
• + EFV: 600mg en une prise
• HTA
– antihypertenseur (inhibiteur calcique, IEC..)
• Mesures associées
– Vitamine D, calcium, régime hypoprotéique, hyposodé
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Conclusion: le rein est fragile
• Facteurs liés au VIH
– toxicité virale directe et indirecte
– atteinte rénale des IO
– toxicité médicamenteuse: ARV, IO
• Facteurs indépendants du VIH
– médicaments autres: ex AINS
– HTA, diabète, FDR cardio-vasculaires
– VHB, VHC
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Etude MRC au Burundi
• 4 centres de prise en charge VIH
• 300 patients vus à 3 mois d’intervalle
• BU, créatinine, TA, ionogramme
50% anomalie BU et/ou DFG < 90ml/min/1.73m2
20% DFG < 90
• Origine multifactorielle:
- peu de protéinurie
- leucocyturie 18% des anomalies à la BU
- peu d’HTA et diabète
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Est-ce que vous avez atteint les objectifs ? =
Evaluation de l’enseignant !
• Connaître les causes principales causes de dysfonction rénale
chez les patients VIH
• Pouvoir expliquer la survenue des complications rénales
• Savoir prévenir la survenue de ces anomalies
• Savoir surveiller la fonction rénale et interpréter les anomalies
• Savoir adapter les posologies des ARV et principaux
médicaments anti-IO
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Murakoze !
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Compléments
Médicaments et insuffisance rénale
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Adaptation des ARV à la fonction rénale
(source: rapport Yéni 2010)
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Adaptation des ARV à la fonction rénale
(source: rapport Yéni 2010)
Pas d’adaptation de dose pour les antiprotéases
(Lopinavir) et les non analogues nucléosidiques
(Efavirenz et Nevirapine)
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Adaptation des médicaments IO à la fonction rénale
Nom
Élimination/
métabolisation
Adaptation au DFG
<10
Rifampicine
foie
isoniazide
foie
pyrazinamide
Mét toxiques
80% rein
éthambutol
10-29
30-49
>50
600mg/j
200mgx5/j
20-25mg/kgx3/sem
15-20mg/kgx3/sem
Ciprofloxacine PO
rein
50% posologie N
Cotrimoxazole PO
rein
50% posologie N, 0 si <15
Acyclovir PO
rein
200mg/j
Fluconazole PO
rein
50% posologie N
Ampho B
rein
Réduire poso ou espacer perfusions
400mg/j