Transcript Rein et VIH
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 1 Rein et VIH Dr Cédric Arvieux - Université Rennes 1 – Promotion 7 – Session 4 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 2 Objectifs • Connaître les principales causes de dysfonction rénale chez les patients VIH • Pouvoir expliquer la survenue des complications rénales • Savoir prévenir la survenue de ces anomalies • Savoir surveiller la fonction rénale et interpréter les anomalies • Savoir adapter les posologies des ARV et principaux médicaments anti-IO DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 3 Exercice ! • Venez chacun votre tour marquer au tableau un mot ou une expression que vous évoque « Rein et VIH » DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 4 Plan • • • • • • Cas clinique 1 Rappels de physiologie Surveillance et outils diagnostiques Rein et VIH Conduite à tenir en pratique Cas clinique 2 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 5 Cas clinique 1 • Homme 50 ans • Consulte pour AEG depuis 2 mois et dysphagie récente • Examen clinique – Poids 42kg (normale 70) – Candidose buccale – Discrets œdèmes des membres inférieurs • Examens complémentaires – NFS, ionogramme sanguin, créatininémie, sérologie VIH DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 6 Cas clinique 1 • Résultats – créatinine: 150 mol/l (créatinine il y a un an normale) – Ionogramme sanguin: Na et K normaux – NFS: • Hb 8g/dl • Ly 600/mm3 • PNN 1200/mm3 • Plaq 120 000 – VIH+ DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 7 Hypothèses diagnostiques ? 1. VIH stade OMS 4 - AEG, cachexie - Candidose œsophagienne 2. Insuffisance rénale sur déshydratation ou HIVAN DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 8 Comment explorez-vous cette IRA? - BU: protéinurie 3+ - Albuminémie: 25g/l - Échographie - reins de taille normale - pas de dilatation des CPC - Ionogramme urinaire: natriurèse >40 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 9 Quelle est votre hypothèse pour l’IRA? • HIVAN probable – VIH stade 4 non traité – Syndrome néphrotique • Protéinurie • Hypoalbuminémie • Insuffisance rénale plutôt aiguë DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 10 Conduite à tenir ? - Estimation fonction rénale - DFG Cockroft= 37 ml/min - Traitement candidose œsophagienne, adapté à la fonction rénale - Fluconazole - DFG entre 10 et 50 ml/mn : 50% de la dose - 100mg J1 puis 50mg 21j - Traitement ARV, adapté à la fonction rénale - AZT: 300 mg x 2/j ou ABC 600 mg/j - 3TC: 150 mg x 1/j - EFV: 600mg en une prise 11 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Physiologie rénale: rappels DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 12 A quoi sert le rein ???? • Rôle central = homéostasie – maintien volume et composition ionique des fluides • Excrétion des déchets métaboliques • Détoxification • Catabolisme des protéines • Production d’hormones DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 13 Les différentes fonctions du rein Glomérule Glomérule Filtration sélective Vaisseaux Vaisseaux Maintien d’une pression artérielle optimale pour la filtration rénale Tubule Tubulo-interstitium Réabsorption-sécrétion sélective DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 14 Les outils de suivi des atteintes rénales Filtration glomérulaire • Estimation / mesure du débit de filtration glomérulaire (DFG) N ~ 100 – 120 mL/min/1,73 m2 • Estimation / mesure de la protéinurie (Pu) Réabsorption / sécrétion tubulaire • Estimation des réabsorptions tubulaires (Phosphore (Pi), Glucose) N : Réabsorption proximale Pi : ~ 80 - 85 % Glu : ~ 99 % N : < 300 mg/j Analyse du sédiment urinaire Hématurie Leucocyturie : N < 5000/mL : N < 10 000/mL DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 15 Les outils de suivi des atteintes rénales Estimation du DFG • La créatinine plasmatique dépend de : – La vitesse de production • Masse musculaire • Apport alimentaire (viande, complément alimentaire) – L’élimination rénale • Filtration glomérulaire • Sécrétion tubulaire – inhibée par Cotrimoxazole, ritonavir et certains « futurs » ARV Il faut privilégier les formules d’estimation du DFG formule de Cockcroft, MDRD… DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 16 DFG et maladie rénale chronique Débit de filtration glomérulaire Description > 90 mL/min/1,73 m2 Maladie rénale sans IR (Stade 1) 60 – 90 mL/min/1,73 m2 IR débutante (Stade 2) 30 – 60 mL/min/1,73 m2 IR modérée (Stade 3) 15 – 30 mL/min/1,73 m2 IR sévère (Stade 4) < 15 mL/min/1,73 m2 IR terminale ou épuration extrarénale (Stade 5) DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 17 Les outils de suivi de l’atteinte rénale Evaluation / mesure de la protéinurie • Evaluation de la protéinurie – Bandelette urinaire – Faux négatif : protéinurie tubulaire (globuline, etc), Bence Jones • Mesure de la protéinurie – Dosage sur 24 h • Recueil contraignant et souvent faux • Examen fréquemment retardé (ou non réalisé) par le patient – Préférer le rapport protéinurie/créatininurie sur échantillon • 1,5 g/g équivalent à Pu = 1,5 g/24h DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 18 Quels sont les facteurs de risque d’atteinte rénale en cas d’infection par le VIH ? • Infection VIH active • Traitement antirétroviral néphrotoxique ________________ • Hépatite C • Diabète • Hypertension • Dyslipidémie • Intoxication tabagique • Terrain génétique DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 19 Concept de « NEPHROPROTECTION » • Limitation des médicaments néphrotoxiques (AINS) et produits de contraste iodés • Contrôle de la volémie et de la pression artérielle – Valeur cible de PA : 130/80 mmHg – Régime désodé ± diurétiques si augmentation de la volémie • Contrôle de la protéinurie – Inhibiteurs du système rénine-angiotensine (IEC, Sartans) à visée anti-protéinurique (Pu < 0,5 g/j) • Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires – Tabac, surpoids, cholestérol (valeur cible LDL : 1 g/L) DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Atteinte rénale chronique Le concept de « néphroprotection » 100 mL/min DFG Maladie rénale chronique Insuffisance rénale modérée à sévère ≥ 60 15-60 < 15 Néphroprotection Evénement intercurrent < 10 mL/min dialyse Temps 20 Insuffisance rénale terminale DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 21 Prise en charge des complications de l’insuffisance rénale • Anémie fer – Erythropoïétine si disponible • Phosphocalcique : 25 (OH) vitamine D, apport de calcium 22 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Pathologies rénales et VIH DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH La néphropathie liée au VIH NA-VIH HIVAN • Epidémiologie – 4% des patients VIH+ en Afrique du Sud – Risque +++ dans population d’origine africaine (gène de susceptibilité) • Terrain – Infection VIH active et évoluée avec charge virale élevée mais aussi patients avec CD4 > 200/mm3 Atta, Adv CKD, 2010. 52 23 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 24 HIVAN (2) • Physiopathologie – Maladie du podocyte avec collapsus du floculus glomérulaire – Dilatations tubulaires microkystiques – Infiltrat interstitiel lymphocytaire et fibrose • Clinique – Protéinurie abondante (> 3 g/J) – Diminution rapide du DFG – Sédiment urinaire normal • Diagnostic – Biopsie rénale si disponible DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH HIVAN, en l’absence de biopsie rénale 25 Principaux diagnostics différentiels accessibles à une prise en charge spécifique • Glomérulonéphrite (GN) immune liée au VHC • GN extramembraneuse du VHB • Néphropathie diabétique • AINS Toujours penser « diagnostic utile » comme pour les manifestations neurologiques ! DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 26 NA-VIH : prise en charge • Traitement antirétroviral +++ – A débuter « en urgence », quel que soit le nombre de CD4 • Inhibiteur du système rénine-angiotensine (IEC/Sartan) DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 27 Rechercher la cause d’une néphropathie chez un patient VIH + • De quels outils disposent-on au Burundi? – – – – – Bandelette : Protéinurie, hématurie Dosage de la créatinine, DFG/MDRD Tension artérielle Glycémie Echographie rénale DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 28 Éléments étiologiques Pu>1g/J, OMI HTA Hématurie Urines « mousseuses » Terrain VIH non contrôlé Maladie générale, Diabète Néphropathie glomérulaire HTA Terrain vasculaire Néphropathie vasculaire Hypophosphatémie, acidose rénale Reins de contours bosselés Lithiase aseptique Traitements néphrotoxiques (ARV, AINS) Atcd urologiques Néphropathie tubulo-interstitielle 29 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Rein, VIH et médicaments DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 30 Toxicité médicamenteuse des ARV • Pas de toxicité connue – AZT, 3TC/FTC, d4T, ddI, ABC – NVP, EFV – LPV, RTV • Atazanavir : – lithiases urinaires : douleur aiguë • Mécanisme obstructif – cristallisations intra rénales avec parfois insuffisance rénale • Mécanisme inflammatoire DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 31 Que penser du ténofovir ? • Risque de tubulopathie proximale mais très faible – Conséquences possibles • acidose, hyperphosphaturie, hypercalciurie, glycosurie, diminution DFG, protéinurie (peu abondante) Surveillance régulière DFG (et phosphorémie si possible), comparaison valeurs initiales Arrêter si apparition d’une diminution importante DFG (ou d’une hypophosphorémie importante). DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 32 Toxicité rénale des médicaments des IO • Cotrimoxazole: néphrite interstitielle immuno-allergique, cristaux (urines acides) • Acyclovir (voie IV trop rapide) • Sulfadiazine: cristallurie (lithiases) – Alcaliniser les urines en prévention DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 33 VIH Toxicité directe ARV IO, méd IO Vaisseau Rein FDR CV VHB, VHC Autres méd AINS… DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 34 Recommandations • Première visite – Poids, pression artérielle PA – Créatinine plasmatique – Bandelette urinaire (protéinurie, glycosurie) • Suivi – Poids, pression artérielle PA – Créatinine plasmatique • Tous les 6 mois si CD4 > 500/mm3 • Tous les 3-4 mois si CD4 à 50-500/mm3 35 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Cas clinique 2 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 36 Cas clinique • • • • Patient de 55 ans, burundais Consulte pour toux et cachexie Découverte tuberculose pulmonaire, révélant le VIH Bilan initial – Cachectique, TA 180/120 mmHg, 45kg (pour 1,60m), toux sèche – CD4 = 250/mm3 – Créatinine 200mol/l, ionogramme et bilan hépatique normal, anémie 9g/dl DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 37 Comment investiguez-vous la créatinine élevée ? • Quelle est la la fonction rénale ? • Interrogatoire: – antécédent de créatinine élevée ? – antécédent d’HTA? de diabète ? • Examen clinique – recherche d’œdèmes • Bandelette urinaire • Examens paracliniques – échographie rénale – Calcémie DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 38 Résultats • DFG (MDRD) : 39 ml/min • Antécédents HTA non traitée car non suivie « on m’a dit que la TA était élevée il y a 15 ans, je n’ai jamais rien pris» • Pas d’œdèmes • BU normale • Hypocalcémie • Echographie rénale: petits reins, pas d’obstacle des voies excrétrices, pas de dilatation des cavités pyélo-calicielles DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 39 S’agit-il d’une insuffisance rénale aiguë ou chronique ? • Chronique – taille des reins – anémie – hypocalcémie DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 40 Quelle est l’étiologie la plus probable de cette anomalie rénale? • Probable IRC sur néphropathie hypertensive – antécédent HTA ancienne non traitée – petits reins – pas d’anomalie à la BU • Nécessité de confirmer sur 3 mois la chronicité de l’anomalie rénale et de l’HTA DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 41 Comment allez-vous prendre en charge ce patient ? Stade 4 de la classification MRC • Tuberculose – Quadrithérapie, adaptée à la fonction rénale: • • • • Isoniazide 4mg/kg/j = 180mg/j Rifampicine 10mg/kg/j = 450mg/j Pyrazinamide 20mg/kg/3j x = 900mg x 3/sem Ethambutol 20mg/kg/3j = 900mg x 3/sem DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 42 Prise en charge (suite) • VIH – Trithérapie, après 2 mois de ttt anti-tuberculose, adaptée à la fonction rénale • ABC 300 x 2/j ou AZT: 150mgx2 en surveillant NFS • + 3TC: 50mg/j • + EFV: 600mg en une prise • HTA – antihypertenseur (inhibiteur calcique, IEC..) • Mesures associées – Vitamine D, calcium, régime hypoprotéique, hyposodé DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 43 Conclusion: le rein est fragile • Facteurs liés au VIH – toxicité virale directe et indirecte – atteinte rénale des IO – toxicité médicamenteuse: ARV, IO • Facteurs indépendants du VIH – médicaments autres: ex AINS – HTA, diabète, FDR cardio-vasculaires – VHB, VHC DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 44 Etude MRC au Burundi • 4 centres de prise en charge VIH • 300 patients vus à 3 mois d’intervalle • BU, créatinine, TA, ionogramme 50% anomalie BU et/ou DFG < 90ml/min/1.73m2 20% DFG < 90 • Origine multifactorielle: - peu de protéinurie - leucocyturie 18% des anomalies à la BU - peu d’HTA et diabète DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 45 Est-ce que vous avez atteint les objectifs ? = Evaluation de l’enseignant ! • Connaître les causes principales causes de dysfonction rénale chez les patients VIH • Pouvoir expliquer la survenue des complications rénales • Savoir prévenir la survenue de ces anomalies • Savoir surveiller la fonction rénale et interpréter les anomalies • Savoir adapter les posologies des ARV et principaux médicaments anti-IO 46 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Murakoze ! DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 47 Compléments Médicaments et insuffisance rénale DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 48 Adaptation des ARV à la fonction rénale (source: rapport Yéni 2010) DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 49 Adaptation des ARV à la fonction rénale (source: rapport Yéni 2010) Pas d’adaptation de dose pour les antiprotéases (Lopinavir) et les non analogues nucléosidiques (Efavirenz et Nevirapine) DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 50 Adaptation des médicaments IO à la fonction rénale Nom Élimination/ métabolisation Adaptation au DFG <10 Rifampicine foie isoniazide foie pyrazinamide Mét toxiques 80% rein éthambutol 10-29 30-49 >50 600mg/j 200mgx5/j 20-25mg/kgx3/sem 15-20mg/kgx3/sem Ciprofloxacine PO rein 50% posologie N Cotrimoxazole PO rein 50% posologie N, 0 si <15 Acyclovir PO rein 200mg/j Fluconazole PO rein 50% posologie N Ampho B rein Réduire poso ou espacer perfusions 400mg/j