Transcript Dr. Sayek`in sunumu için tıklayınız

Kanıta Dayalı Tıp:
Mezuniyet Öncesi Tıp Eğitimindeki Yeri
Dr.İskender Sayek
Emekli Öğretim Üyesi
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Eğitimi Seminerleri
19.Şubat.2013
İçerik
•
•
•
•
•
•
Tıbbın özellikleri
Kanıta dayalı tıp nedir?
Kanıta dayalı tıbbın sorunları
Eleştirel değerlendirme
Kanıta dayalı tıp ve tıp eğitimindeki yeri
Hacettepe uygulaması (2004-2011)
Tıp
Bilim
Sanat
Tıp
Bilgi
Analitik
Beceriler
Bilim
Eleştirel
Düşünme
Sanat
Tıp
Bilgi
Analitik
Beceriler
Bilim
Eleştirel
Düşünme
Tıbbi
Uygulamalar
Yetkinlikler
Sanat
İnsan
Bilimleri
Ustalık
.
• Tıpta bilgisinin kullanımı:
– Kanıta dayalı
– Deneyim / Görüşe dayalı
• Son üç dekatta kanıta dayalı tıp klinik
uygulamalar için altın standart haline gelmiştir
Goldman JJ, Shih TL Virtual Mentor. 2011,13: 26-30
Bütüncül yaklaşım olmalı...
Kanıta Dayalı
Tıp
Kanıta Dayalı
Klinik
Uygulama
Kanıta Dayalı
Sağlık
Hiizmeti
Kanıta Dayalı Tıp Nedir?
Kanıta Dayalı Tıp : Tanımlar
• Bireysel hastaların bakımında kararları, mevcut en iyi
kanıtları bilinçli, yalın ve akılcı biçimde vermek
(Sacket D ve ark MBJ 1996)
• Klinik epidemiyolojinin hasta bakımında kullanımı
(Fletcher RW Clinical Epidemiology 2005)
• Kişisel klinik deneyimlerin sistematik derlemelerden
elde edilen en iyi kanıtlarla entegre edilmesi
(Doherty S EMA 2007)
• Klinik deneyim ile hasta değerlerini mevcut en iyi
araştırma sonuçları ile entegre etmek
(Akobeng AK Arch Dis Child 2005)
Kanıta Dayalı Tıp nedir?
Kişisel klinik
deneyimler
Hasta değerleri
ve beklentleri
Sistemik
derlemelerden
elde edilen
en iyi klinik kanıtlar
I.Kişisel Klinik Deneyim
• Klinik beceri ve muhakeme yeteneği
• Kanıt veya kılavuzun bireysel düzeyde o hasta
için uygun olup olmadığını ve uygunsa nasıl
uygun olduğunu belirleme
II. En iyi kanıt
• Gerçek klinik araştırma sonuçları
• Kısa ikilenme zamanı olması (10 yıl)
• Güncel olarak kabul gören tanısal testlerin ve
tedavi yöntemlerinin yerini alacak yeni daha
güçlü, etkin ve güvenli yöntemler
III. Hasta Değerleri ve Beklentileri
• Hangi girişimin kabul edileceği ve nasıl
uygulanacağı konusunda önemli bir etken
• Değerlendirme ve entegrasyon sürecinde
deneyim kazanılmakta
Kanıta Dayalı Tıp
• Kitabi tıp uygulaması değildir
–Kanıt hastaya özgül biyoloji ve
değerlere uyarlanabilmeli
• Maliyet düşürücü tıp uygulaması değildir
–Hasta için etkinlik söz konusu
olduğunda maliyet düşmez, artış
gösterir
Kilit Kavramlar: “Anahtar Kelimeler”
Bilimsel Araştırma
Kanıta Dayalı Tıp
Planlı ve sistematik
olarak verilerin
toplanması,
çözümlenişi (analiz)
yorumlanarak
raporlaştırılması
ile sorunlara güvenli
çözümler arama sürecidir.
Hasta ile ilgili kararlarda,
eldeki en iyi kanıtın,
açık, özenli ve mantıklı
bir biçimde hekimin
deneyimi ve hastanın
tercihleri ile birleştirilerek
kullanılmasını sağlamaya
yönelik sistematik bir
yaklaşımdır..
www.donusumkonagi.net
Sackett DL et al. BMJ
1996, 312:71-2
Eleştirel Değerlendirme
Kanıtın özgül
durumlarda anlamlılığı,
güvenirliği, geçerliliği
ve sonuçlarının
sistematik
değerlendirilmesidir.
Chambers R 1998
Klinik Araştırma
• Bilgi yarı ömrünün kısalması : Bilimsel
araştırmaların önemi artmıştır.
• “Kanıta Dayalı Tıp” Kavramı: Bilimsel
araştırmalarda “nitelik” değerlendirmesini
ön plana çıkarmıştır.
• Nitelik değerlendirmesi: “Eleştirel
değerlendirme” yaklaşımını ortaya
çıkarmıştır.
Kanıta Dayalı Tıp
En yüksek kanıt düzeyi
Sistematik
değerlendirme
Meta-analiz
Literatür taraması
Çalışmaların
eleştirel değerlendirilmesi
Sonuçların
matematiksel analizi
Bilginin sentezi
ve ’Görüş’ bildirilmesi
Kanıta Dayalı Tıp
En yüksek kanıt düzeyi
Sistematik
değerlendirme
Meta-analiz
Literatür gücünün
taraması
Amaç , çalışma
arttırılması
Çalışmaların
eleştirel değerlendirilmesi
Sonuçların
matematiksel analizi
Bilginin sentezi
ve ’Görüş’ bildirilmesi
Kanıta Dayalı Tıp: Sorunlar
• Kanıta dayalı tıp ile klinik hekimlik
uygulamaları arasında bir açık vardır.
– Yerel koşullara uygun olmayan dış kanıtlar
• Yerel sistematik verilerden elde edilen iç
kanıtlar klinik uygulamalar için daha uygun
Hay ve ark J Eval Clin Pract. 2008 ;14:707-13
Kanıta Dayalı Tıp: Sorunlar
• Süreç: Bilimsel araştırmaların tasarım ve istatistiksel gücü
temel alınarak sınıflandırılması
• Klinik araştırmalarla elde edilen kanıtın
bireyselleştirilmesi: Bireysel farklılıklar gözetlenemez
• Kanıtı kullanacak hekimin deneyimi
– En iyi kanıta aşırı vurgu hasta değerleri ve hekim deneyimini
değerlendirme dışı bırakma
• Sistematik değerlendirme ve meta-analizlerin belli
bölgelerden olması : Coğrafik farklılıklar
Noordzij M ve ark Kidney Intern 2 September 2009
Diener MK ve ark Surgery 2009
Goldman JJ, Shih TL Virtual Mentor. 2011,13: 26-30
Kanıta Dayalı Tıp: Sorunlar
• Düşük nitelikte çalışmaların katılması :
Değerlendirme güçlüğü
• Çalışmalar arasındaki heterojenite: Elma + armut
değerlendirmesi
• Yanlı tutum: Olumlu çalışmalar daha çok
yayınlanıyor
• Güncelliğini kaybetme : 100 meta-analizin %23’ü
iki yılda, %13’ü bir yılda güncelliğini kaybediyor
Noordzij M ve ark Kidney Intern 2 September 2009
Diener MK ve ark Surgery 2009
Kanıta Dayalı Tıp: Sorunlar
• Hastalık veya durumların özellikleri
• İstatistiksel yöntemlere bağımlılık ve
sınırlılıkları
– Sınırlı sayıda veya tek çalışma olması
• Endüstrinin bu uygulamalarda kullanılan
çalışmalardaki etkisi
Noordzij M ve ark Kidney Intern 2 September 2009
Diener MK ve ark Surgery 2009
• Kanıta dayalı tıp bireysel olgularda soyut
kalabilir ve felsefik açıdan bazı sınırlamaları
vardır
• Klinik muhakemenin yerini alamaz ve karmaşık
bireysel olgularda yetersizdir.
• Kanıta dayalı tıbbın sınırlamaları bilinmeli ve
hastanın bakımında etkin kullanılabilmesi için
gerekli önlemler alınmalıdır.
•
Goldman JJ, Shih TL Virtual Mentor. 2011,13: 26-30
• Kanıta dayalı tıp tedavide klinik deneyim,
hasta ve mesleki değerler, patofizyolojik
gerekçeler ile uzman görüşünü yeterli entegre
edemez.
• Tıbbın sanat yönünün kullanımında yetersizdir
hekimliğin bilimsel yönü ile sanatsal yönlerini
ayrıştırır
• Defansif tıbba kayışa yol açar
Goldman JJ, Shih TL Virtual Mentor. 2011,13: 26-30
• Kanıta dayalı tıp hastalık merkezlidir ; hasta
merkezli değildir.
• Randomize kontollü çalışmalar hekim merkezli
çalışmalardır.
www.icsihealthcareblog.wordpress.com
• Kanıta dayalı tıp hastalık merkezlidir ; hasta
merkezli değildir.
• Randomize kontollü çalışmalar hekim merkezli
çalışmalardır.
• Randomize kontrollü çalışmalar çoğunlukla
endüstri yönelimlidir.
www.icsihealthcareblog.wordpress.com
Kanıta Dayalı Tıp
Klinik karar vermede KANIT tek başına asla
yeterli değildir.
• yarar ve riskler
• koşullar
• alternatif tanı ve tedavi stratejileri ile ilişkili
maliyet, hastanın değerleri dikkate alınarak
değerlendirilmelidir
Kilit Kavramlar: “Anahtar Kelimeler”
Bilimsel Araştırma
Kanıta Dayalı Tıp
Eleştirel Değerlendirme
Planlı ve sistematik
Kanıtın özgül
Hasta ile ilgili kararlarda,
olarak verilerin
durumlarda anlamlılığı,
eldeki en iyi kanıtın, açık,
Eleştirel
toplanması,
güvenirliği, geçerliliği
özenli değerlendirme
ve mantıklı bir
çözümlenişi (analiz)
ve sonuçlarının
biçimde hekimin
(Critical
appraisal)
yorumlanarak
sistematik
deneyimi ve hastanın
Kanıta
Dayalı
Tıp
uygulamalarının
raporlaştırılması
değerlendirilmesidir.
tercihleri ile birleştirilerek
temelini
oluşturmaktadır.
ile sorunlara güvenli
kullanılmasını
sağlamaya
çözümler arama sürecidir.
yönelik sistematik bir
yaklaşımdır..
www.donusumkonagi.net
Sackett DL et al. BMJ
1996, 312:71-2
Chambers R 1998
Eleştirel Değerlendirme
• Herhangibir araştırmanın olumsuz
algılanması
• Sadece sonuçların değerlendirilmesi
• Tamamen İstatistiksel değerlendirme
temelli
• Sadece deneyimli araştırıcılar / istatistikçiler
için
değildir.....
www.keele.ac.uk/depts/li/hl
Eleştirel Değerlendirme
• Herhangibir araştırmanın olumsuz
algılanması yararları ve güçlü yönlerinin ,
•Araştırmanın
ve zayıf yönleri
ile dengeli biçimde
•yanlışlıkları
Sadece sonuçların
değerlendirilmesi
•değerlendirilmesi
Tamamen İstatistiksel değerlendirme
•Araştırma sürecinin ve sonuçlarının
temelli
değerlendirilmesi
••Araştırmanın
Sadece deneyimli
/ istatistikçiler
nicelik araştırıcılar
ve nitelik açısından
için
değerledirilmesi
•Tüm sağlık çalışanlarını
kapsamasıdır.
değildir.
....
www.keele.ac.uk/depts/li/hl
Bilimsel Araştırmaların Eleştirel Değerlendirmesi
Neden Yapılmalıdır?
Yayınlanmış her çalışma
güvenilir değildir.
Yayınlanmış araştırma her
zaman geçerli değildir.
Klinik etkinliği arttırmak için
bilimsel araştırmaların değerlendirilmesinde
sistematik bir çerçeveye gereksinim vardır.
Bilimsel araştırmaların niteliğinde
sorunlar vardır..
• Bilimsel araştırma yayınlarında, randomize
kontrollü çalışmalar dahil olmak üzere, hatalar,
uyumsuzluklar ve metodolojik defektler
oldukça sıktır.
Altman DG BMJ 1994; 30:283
Altman DG JAMA 2002;287:2765
Schroter S ve ark JR Soc Med 2008; 101:507
Kanıta Dayalı Tıp ve Tıp Eğitimi
Kanıta Dayalı Tıp
• Önemi:
– Karar verme süreçleri
– Bilimsel ilke ve
yöntemlerinin
algılanması ve tıbbi
uygulamalarda kullanımı
– Güncel bilgi kullanımı
– Eleştirel ve bilimsel
değerlendirme
• Kazanılan Beceriler
– Doğru sorunun
sorulması
– Uygun kanıtın
bulunması
– Kanıtın eleştirel
değerlendirilmesi
– Bilginin hasta
bakımında kullanımı
Zamanlama
• Tıp eğitiminin tüm dönemlerine yayılması
• Değerlendirme yöntemi
– Öğrencinin bilgi düzeyi
– Araştırma becerisinin kazanılması
– KDT’nin öğrenilmesi ve kullanım becerisi
– KDT ilkelerinin uygulanması
– Bireysel yetkinlik
• Sadece temel bilimler döneminde verilmesi
yeterli değil: Hasta bakımında uygulama kısıtlı
Zamanlama
• Başlangıçta kısa bir eğitim ve sonrasında klinik
etkinliklere eklenmesi KDT kullanımını
• Kalıcı bir yetkinlik kazandırılmalı
• Kısıtlamaları, sınırlılıkları ve sorunları iyi
tanımlanmalı ve öğrenciler bu konularda
bilgilendirilmeli
Yöntem
• Çoğu kez başlangıçta eğitici merkezli
sonrasında klinik rotasyonlarda didaktik
eğitimler
• Dergi kulubü uygulamaları
Hasta bakımına yansıması sınırlı
Dergi kulubü eleştirel değerlendirme
becerisini kazandırmakta etkili
Hacettepe Uygulaması
• İlk üç yıl spiral bir program : Küçük grup çalışması
– Birinci yıl: Teorik bilgi ve bilgiye erişim becerisi kazandırma
(8 saat)
– İkinci yıl: Sınırlı teorik bilgi ve standardize senaryo
üzerinden işbirlikçi öğrenme ile KDT uygulaması (8 saat)
– Üçüncü yıl: Klinik çalışmaların eleştirel değerlendirmesi;
Tartışma oturumları; randomize kontrollü çalışma,
sistematik derleme ve olgu serisi değerlendirmesi
• Dördüncü yıl : Pediatri ve Genel Cerrahi stajlarında
gerçek hasta üzerinden KDT uygulaması (2004-20082011)
Hacettepe Uygulaması : Cerrahi
• 4. yıl / 10 saatlik bir çalışma
• 3 basamaklı çalışma
– 1. Basamak :
Öğrenci sunumu: KDT ile ilgili hatırlatma sunumu
– 2. Basamak:
Küçük grup / İşbirlikçi ekip çalışması: 3-4 kişilik küçük grupların
değişik hastalara tanı ve tedavi yaklaşımını değerlendirmesi
• Hasta üzerinden bir soru üretilmesi
• Kanıtın araştırılması/ eleştirel yaklaşım/uygulama ile entegre
edilmesi
– 3. Basamak:
Çalışmanın sunumu
Cerrahi Stajındaki Uygulama:
Değerlendirme
• Klinik öncesi dönem uygulaması: yeterli ancak
çok teorik ve hasta odaklı değil
• Klinik uygulama: daha önce öğrenilenlerin
hatırlanması
• İçerik
• Uygulama
Sonuç
• KDT eğitimi tıp fakültelerinde mümkün
olduğunca erken dönemlerde müfredatta yer
almalıdır
• Uygulamaya yönelik klinik ile entegrasyonu
önemlidir: Teorik olarak verilmesi yeterli
değildir
• Kısıtlamaları, sınırlılıkları ve sorunları da
öğretilmelidir.
• Eleştirel değerlendirme müfredatta olmalıdır.
Teşekkür ederim....