Transcript Het normale stervensproces J Lisaerde

Het normale stervensproces
Levenseindezorg in het woonzorgcentrum
Jo Lisaerde
Symposium 7 december 2013
WAAR STERVEN MENSEN IN VLAANDEREN ?
ALLE OVERLIJDENS VLAAMS GEWEST
(gegevens van 1993 t.e.m. 2002)
70,0
60,0
58,8
55,7
52,8
50,0
40,0
1993-1994
1995-1999
2000-2002
30,0
23,7 23,7 23,1
20,0
20,0
16,7
13,7
10,0
3,7 3,9 4,0
0,0
ziekenhuis
thuis
bejaardenhuis
andere
2
Plaats van zorg tijdens de 3 laatste levensmaanden
70%
60%
59%
50%
40%
40% ziekenhuis
30%
26% WZC
% patiënten
30%
20%
10% palliatieve eenheid
10%
0%
90
8%
80
70
60
50
40
30
20
10
Aantal dagen voor overlijden
TRANSFERS:  80% in laatste maand
 33% in laatste weekweek
3
Care in the last months of life in Belgium. Senti-MELC study. 2007
4
Bevraging 750 WZC ’s in Vlaanderen (2008 – 2012)
Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen
GP has 20 deaths per year (Global standards framework)
Function
High
Function
High
Death
Low
Low
Time
Organ failure
6
2
Other
Death
Time
Function
High
5
7
Death
Low
Time
6
Bevraging 750 WZC ’s in Vlaanderen (2008 – 2012)
Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen
Profiel van de geriatrische bewoner
in een WZC
– Chronische multipathologie met multi-orgaanfalen
•Cfr. Polymedicatie , functieverlies
– Interferentie van acute aandoeningen
•Cardiovasculair , infecties, valproblematiek...
– Ervaring van Zinloosheid
•Depressie ,suicidaliteit, wens om te sterven
- Hoog sterfecijfer in WZC = 1op 3/jaar
Belang van de prognose:
wie gaat sterven?
ARTSEN ZIJN SLECHTE
VOORSPELLERS !!!
10
Zorg voor kwetsbare ouderen
Frailty: Fenotype
gewichtsverlies >5kg in het laatste jaar
(verminderde grijpkracht)
(klachten over gevoel van uitputting)
verminderde stapsnelheid
verminderde fysieke activiteit
cognitief deficit
depressie
Rothman et al. Prognostic significance of potential frailty criteria. J Am Geriatr Soc. 2008
Zorg voor kwetsbare ouderen
Comprehensive geriatric assessment
Hoe kwetsbaar is iemand ?
SOF FRAILTY-INDEX
gewichtsvermindering 5%
rechtkomen uit stoel (5 x zonder armsteun)
voelt U zich fit ?
0 = normaal
1 = pre-frail
2 of meer = frail
Kwetsbaarheid beperkt de overleving
13
Is deze patiënt palliatief?
(1) Ask

Does this patient have an advanced long term condition, a new
diagnosis of a progressive life limiting illness, or both? (Yes)

Would you be surprised if this patient died in the next 6-12 months?
(2) Look for one or more general clinical indicators

Performance status poor (limited self care; in bed or chair over 50%
of the day) or deteriorating

Progressive weight loss (>10%) over the past 6 months

Two or more unplanned admissions in the past 6 months

Patient is in a nursing care home or continuing care unit, or needs
more care at home
Dr. J. Lisaerde
2012-2013
14
Is deze patiënt palliatief?
(1) Ask

Does this patient have an advanced long term
a new
THEcondition,
SURPRISE
diagnosis of a progressive life limiting illness,
or both? (Yes)
QUESTION

Would you be surprised if this patient died in the next 6-12 months?
(2) Look for one or more general clinical indicators

Performance status poor (limited self care; in bed or chair over 50%
of the day) or deteriorating

Progressive weight loss (>10%) over the past 6 months

Two or more unplanned admissions in the past 6 months

Patient is in a nursing care home or continuing care unit, or needs
more care at home
15
PROGNOSE EN PALLIATIEVE ZORG

PROGNOSE EN PALLIATIEVE ZORG

3 maand
1
MAAND
1 week
?
Is deze patiënt palliatief?
(3) Now look for two or more disease related indicators
Example: Heart disease
NYHA class IV heart failure, severe valve disease, or extensive coronary
artery disease
Breathless or chest pain at rest or on minimal exertion
Persistent symptoms despite optimal tolerated therapy
Renal impairment (eGFR <30 ml/min)
Systolic blood pressure <100 mm Hg and/or pulse rate >100
Cardiac cachexia
Two or more acute episodes needing intravenous treatment in past 6
months
18
Saveraschaal
• Cra en palliatief supportteam in WZC
ter Melle in Heule
• Geëvalueerd in 12 WZC /3maand door
Katholieke Hoge school kempen
• In 2009 eerst voorgesteld op congres
FPZV
Savera schaal
• Als indicator om terminale zorg tijdig op
te starten
• Als middel om de onomkeerbaarheid
vast te stellen in een terminale fase
• Als element in communicatie met
bewoner/familie , zorgteam en arts om
palliatief/terminaal dossier op te
starten
Savera-schaal
Hoe scoren
Voor ieder item schaal van 0 tot 5
Cijfer komt overeen met de objectieve waarneming
Scores zijn momentopnames
Drempelwaarde =29/40
1x bij opname op WZC
Bij algemene achteruitgang zonder behandelbare
oorzaak
• 1x per maand voor bewoners met score>20/40?
• Wekelijks bij score >25/40
• Score >29/40 van minstens 48u als kenmerk voor
onomkeerbare fase  start palliatief / terminale
aanpak
•
•
•
•
•
•
De terminale fase



Diagnose van sterven is essentieel voor QEOL-care
Duur van het stervensproces varieert
Beslissingen rond het levenseinde
 Werken met overvloed aan bezoekende huisartsen
 Werken met overvloed aan families
Noodzaak van scholing rond EOL-care!
De terminale fase 1/2

Doel van de zorg in de terminale fase:
o Het optimaliseren van de kwaliteit van de zorg, de
communicatie met de patiënt en diens naasten en de
samenwerking tussen zorgverleners te waarborgen

Wanneer begint de terminale fase
o Het tijdstip is moeilijk te voorspellen, meestal een
geleidelijk proces, maar soms vrij snel.. (laatste 72 uur?)
De terminale fase 2/2
 is het stervensproces begonnen?

Inclusiecriteria Liverpool Care Pathway for
the dying phase
o Het multidisciplinair team stelt vast dat patiënt
stervende is
EN
o minstens twee criteria




De patiënt komt niet meer uit bed
De patiënt is slechts in staat slokjes te drinken
De patiënt is subcomateus
De patiënt is niet langer in staat tabletten in te nemen
Fysiologische tekens van naderende dood
Fysiologisch proces
Symptomen
Verlies spiertonus
minder bewegen, relaxatie gelaatsspieren
Dysphasie
moeilijke spraak
Dysfagie
moeilijk slikken, reutelen, kwijlen
verminderde GI-activiteit
nausea, flatus, meteorisme, constipatie
verminderde sfinctercontrole
urinaire / rectale incontinentie
vertraagde circulatie
cyanose extramiteiten, koude huid
vitale tekens
BD daalt, zwakke pols, AH veranderingen
sensorische deprivatie
troebel zicht, gehoorsdaling, geur / smaak
Kozier, R, & Erb, G (1987) Fundamentals of Nursing
Symptomen en tekens van het normale sterven
Slikproblemen
 Doodsreutel
 Verandering van ademhaling
 Doodsmasker en blauwe vlekken
 Lijkvlekken
 Terminale koorts / overmatig transpireren
 Urine- en stoelgangverlies
 Onwillekeurige bewegingen (myoclonus)
 Afwezigheid in denken / bewustzijnsvermindering

Symptomen in laatste levensfase
Laatste 48 uur
Laatste week
(Klinkenberg, 2004)
Vermoeidheid
Kortademigheid
Pijn
Verwardheid
Angst/onrust
Depressie
Misselijkheid/braken
83%
50%
48%
36%
31%
28%
25%
(Lichter and Hunt, 1990)
Urine-incontinentie
Kortademigheid
Pijn
Onrust
Reutelen
50%
Transpireren
Misselijkheid/braken
53%
22%
52%
42%
14%
14%
Tekens van naderend overlijden
Dag(en) voor overlijden
-8
-7
-6
-5
-4
-3
Reutelen (% patiënten )
0,9
1,3
1,9
3,5
5,1
9,1 15,2 29,1 47,6
Apnoe
0,1
1,6
2,5
2,6
3,5
6,0 10,5 17,8 29,5
Anurie
2,3
2,2
3,2
3,6
4,5
7,3 14,2 31,1 47,3
Somnolentie
5,7
7,3
9,3 12,7 17,4 23,9 36,2 57,2 75,0

-2
-1
0
Hufkens, K. (2003). Objectief waarneembare tekens van het naderend overlijden bij palliatieve
patiënten. Afstudeerscriptie, faculteit Medisch-Sociale wetenschappen, Katholieke Universiteit Leuven
29
Tekens van naderend overlijden
Studie bij terminale kankerpatiënten
American journal of hospice and palliative care
30
Tekens van naderend overlijden
Studie bij terminale kankerpatiënten
American journal of hospice and palliative care
31
Slikproblemen
“Wanneer de patiënt niet meer kan slikken heeft hij
geen drinken meer nodig”
 “Patiënt sterft niet omdat hij geen drinken meer krijgt,
maar hij drinkt niet meer omdat hij stervende is”
 Gevaar voor slikpneumonie
 Maatregelen

o belang van goede mondzorg: mond bevochtigen en lippen
soepel houden
Doodsreutel
Slijm hoopt zich op in de mond, keel en longen, patiënt
is te zwak om het op te hoesten
 Terminaal symptoom : 75% sterft binnen de 48 uur
 Patiënt ondervindt er geen hinder van; familie
ondervindt wel hinder, hoewel…
 Maatregelen

o
o
o
o
Hoofd in zijligging
Soms aspireren
Onderbreken van vochttoediening
Tijdig toedienen anticholinergica (Buscopan®, scopolamine,
atropine) in shot en ook in een spuitdrijver (alle producten even
efficiënt)
Verandering van de ademhaling



Dyspnoe - trekkende ademhaling
Ademhalingspauzes
Cheyne – Stokes ademhaling
o
o
o
o
o
o

Soms snel
Soms langzaam
Houdt af en toe even op
Langdurige pauzes
Soms heel luid
Vervolgens zeer zwak
O2 toediening:
o Bij hartfalen of COPD
o Andere indicaties: eerder symbolisch
Doodsmasker en blauwe vlekken





Lichaamstemperatuur kan dalen
Handen en voeten kunnen koud worden
Lippen en nagels worden blauw
Bloedcirculatie verzwakt en de druk op de capillaire
vaten valt weg.
Dit veroorzaakt een doodsmasker:
o Neus wordt spitser
o Gezicht valt in
Lijkvlekken

Verzwakte bloedcirculatie: onder invloed van de
zwaartekracht treden bepaalde bestanddelen
van het bloed uit de bloedbaan

Plaatsen
o Achteraan op de benen
o Rug
o Knieën
Terminale koorts / zweten

Lichaamstemperatuur van de stervende stijgt
Medicatie helpt hier niet voor
Licht toedekken
Koude kompressen leggen op het voorhoofd

Soms alleen overmatig zweten



o Regelmatig droogleggen
o Goede huidzorg voorzien
Urine- en stoelgangverlies
Urine en ontlasting worden minder frequent
 Urine wordt donker gekleurd
 Plots urine- en stoelgangverlies kan de dood
voorafgaan
 Bedacht zijn op globus door blaasretentie -> onrust

Onwillekeurige bewegingen





Soms plukkend, grijpend (terminaal)
Soms gelijkend op zenuwtrekkingen (myoclonus tgv opioïdtoxiciteit)
Patiënt heeft er dikwijls geen last van
Indien patiënt er wel last van heeft kunnen ze met
benzodiazepines onderdrukt worden (Dormicum®,
Rivotril®)
Bij gevaar op epileptische insulten: Dormicum®, Valium®,
Rivotril® toedienen
Afwezigheid / verminderd bewustzijn
Patiënt wordt zwakker en slaperiger
 Communicatie verloopt moeilijk
 Weinig belangstelling voor hun omgeving
 Lijken niet te luisteren
 Blik wordt wazig en lijkt op oneindig gericht
 Anderzijds soms doodsangst: R/ Lorazepam
