Transcript DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH
Co-infection tuberculose et VIH
La gestion au quotidien
Dr Cédric Arvieux – Université Rennes 1
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Pourquoi c’est compliqué ?
Quelles sont les raisons qui rendent difficiles la
gestion de la co-infection VIH et tuberculose
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Plan
•
•
•
•
•
Reconnaître une tuberculose
Réaliser la prise en charge initiale
Suivre le traitement antituberculose
Dépister les effets secondaires
Reconnaître un syndrome de reconstitution
immune
• Conclusions
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Exercice
• Citer des modalités de présentation de
tuberculose que vous avez rencontrées
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Formes atypiques de tuberculoses de
l’immunodéprimé
•
•
•
•
•
•
•
Ganglionnaire
Pleurale
Méningée
Osseuse
Digestive
Abcès froids
…
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Approche syndromique : toux
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Reconnaître une tuberculose
• Formes classiques
– Toux + AAA
• amaigrissement, asthénie, anorexie
• Formes atypiques
– Multiples
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Prise en charge initiale TB/VIH
• Les bonnes questions
–
–
–
–
–
Faut-il un isolement / contagion ?
Quel est le niveau de déficit immunitaire ?
Quel traitement antituberculose
Quel traitement anti-VIH
Organisation des modalités du traitement et du
suivi
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Quand débuter ?
• CD4 < 50
– Au 15ème jour
• CD4 > 50
– Maladie clinique sévère : entre J15 et J30
– Maladie clinique peu sévère : entre J15 et S8
• Femmes enceintes
– Au 15ème jour
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Avec quoi traiter ?
• Tuberculose
– Anti-tuberculose habituels en cas de sensibilité
• VIH
– Privilégier NRTI- EFV
• Quelle dose d’EFV ?
– 600 mg
– Possibilité NRTI-Lopinavir/ritonavir
• Quelle dose de lopinavir ?
– 4 cps x 2 / jour
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LPV/r avec et sans rifampicine (1)
LPV 400/100 sans rifampicine
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LPV/r avec et sans rifampicine (2)
Avec rifampicine
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LPV/r avec et sans rifampicine (3)
Avec rifampicine et LPV/r 800/200x2/j
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Quelle durée de traitement ?
• TBs « classiques »
– 6 mois
• Formes neuro-méningées
– 12 mois
• Traitement initial non optimal
– Au moins 9 mois
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Suivre clinique d’un traitement antituberculose/VIH
• Modalités de délivrance du traitement
– D.O.T ?
• Clinique
– Amélioration « rapide » de la TB
• Régression des signes d’imprégnation
– Fièvre : de 4 jours  4 semaines
• Régression des signes spécifiques
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CE QUI PEUT SE PASSER
DANS LES 15 JOURS…
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Allergie cutanée
Surtout
• Rifampicine
• INH
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Ictère
Surtout
• Pyrazinamide
• INH
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Troubles psychiatriques
Surtout
• INH
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Les effets 2ndaires plus tardifs
• Neuropathie
– INH
– INH + d4T ou ddI :
• Troubles de la vision
– Ethambutol
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Suivi biologique du traitement antituberculose/VIH
• Transaminases
 hépatite (H, Z)
– Si < 3N : surveiller J15
– Si > 3N : …
• Créatinine
– Si ARVs associés
– si > N : faire boire
– Si > 1,5 N : calcule DFG et adaptation des doses
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Ernestine
• Diagnostic d’infection par le VIH
– Clinique
• Asthénie, diarrhée, amaigrissement
– Bilan : CD4 = 3/mm3
– Début d’une trithérapie AZT/3TC/EFV
• A un mois
– Beaucoup mieux
• A deux mois
– Très volumineuses adénopathies cervicales
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Ernestine
• Que vous évoque ce diagnostic
• Que faire ?
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Clémentine
• Diagnostic de tuberculose pulmonaire
– Pneumopathie droite, BK+
– Quadrithérapie standard
• VIH associé
– 20 CD4/mm3
– Début ARV à J15
• Evolution
– Amélioration clinique initiale
– A J45, aggravation de la toux, fièvre, majoration des
signes radiologiques pulmonaires
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Clémentine (2)
• Quel est le diagnostic probable ?
• Quelle prise en charge ?
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Syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS)
• Syndrome inflammatoire lié à la
reprise des capacités de réponse
immunitaire
• Dans l’année
– En général entre 15j et 2 mois
• Clinique
– IRIS « démasquant »
• Apparition des signes de tuberculose à
la mise sous ARV
– IRIS « paradoxal »
• Majoration des symptômes initiaux
après la mise sous ARV
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Gérer l’IRIS
• IRIS = traitement efficace et bien pris !
– Ne pas arrêter les ARV
– Ne pas arrêter les traitements anti-TB
• IRIS non cérébral = IRIS rarement grave
• Corticothérapie
– Uniquement dans les formes sévères
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Sidonie
• Sidonie
– Découverte TB pulmonaire
• Quadrithérapie classique
– 150 T4/mm3
• Début AZT + 3TC + EFZ
• Bilan à M3:
– Bonne amélioration clinique,
– montée T4 à 300/mm3
• Sidonie vous prévient à l’occasion de cette consultation
qu’elle est enceinte
 Quelle est votre attitude ?
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Emile
Enseignant, 28 ans, célibataire,
Séropositif pour le VIH-1 il y a 2 ans (dépistage
volontaire avec son amie).
Dépression depuis rupture volontaire car son
amie était séronégative.
Depuis quelques semaines: fatigue, sueurs
nocturnes, fièvre vespérale, perte de 4 kilos.
A l’examen: une adénopathie latéro-cervicale
droite
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Emile
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Emile (2)
• Quelle est votre hypothèse principale et quels
examens complémentaires demandez-vous
pour conforter le diagnostic ?
– Frottis à la recherche de BAAR de la ponction
ganglionnaire: négatif à l’examen direct.
– Radio de thorax: normale
– Recherche de BAAR dans les tubages ou
crachats: négatif
– Échographie abdominale: adénopathies
rétropéritonéales
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Emile (3)
• Comment prendriez-vous en charge ce patient
?
– Traitement antituberculose d’épreuve
•
•
•
•
isoniazide 4mg/kg
rifampicine 10mg/kg
ethambutol 15mg/kg
pyrazinamide 20mg/kg
– Soutien psycho-social pour sa dépression,
antidépresseurs si besoin/disponible
– ARV dès que le traitement TB est bien toléré (J 15 à
J30)
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Emile (5)
• Quelle combinaison ARV lui prescrivez-vous?
– Éviter d4T si association avec l’INH dans un
contexte de dénutrition (neuropathie)
– Pas de NVP car association avec rifampicine
– Possibilités
•
•
•
•
Atripla un cp/j
AZT 300mg x 2 + 3TC 150mg x 2 + EFV 600 mg
ABC 600 x 2 + 3TC 150 x2 + EFV 600 mg
(TDF + 3TC) + EFV 600 mg
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Conclusions