Transcript Эффективность противовирусной терапии хронического

ГБУЗ «Ямало-Ненецкий окружной Центр по профилактике и
борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями»
Эффективность противовирусной терапии хронического
вирусного гепатита С
среди различных групп населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
Главный врач,
заслуженный врач РФ,
к.м.н. Л.Ю.Волова
г.Салехард
2014 г.

При вирусном гепатите С (HCV),
прежде считавшемся неизлечимым
заболеванием, современная ПВТ
позволяет добиться эрадикации вируса,
предотвратить развитие тяжелых
осложнений (цирроз,
гепатоцеллюлярная карцинома) и
сохранить трудоспособность 40-60%
пациентов.

На протяжение многих лет в
основе лечения HCV лежала
монотерапия интерфероном альфа.
Современная ПВТ представляет собой
комбинированную терапию
пегилированным интерфероном и
рибавирином согласно рекомендациям
Американской и Европейской
ассоциаций по изучению болезней
печени.

При этом цель лечения
определяется как достижение
устойчивого вирусологического ответа
(УВО).
УВО- длительное (не менее 6 месяцев) после окончания курса ПВТ
отсутствие определяемого уровня вируса в крови.
УВО
сопровождается
нормализацией
биохимических
показателей, улучшением гистологической картины в печени
(уменьшение индекса гистологической активности и снижение
индекса фиброза), повышением качества жизни больного.
За период 2005 - 2013гг. в ГБУЗ ОЦ СПИД на ПВТ хронического вирусного
гепатита С были отобраны 225 пациентов, из них по контингентам:
1 группа:
84 пациента, инфицированные ВИЧ, с активной формой ВГС:
42%
(35)
Половой состав
Возрастной состав
94%
(79)
20-40 лет
41-60 лет
мужчины
женщины
6 (5)%
58%
(49)
Распределение по генотипу
41%
(33)
Схемы ПВТ
52%
(44)
51%
(41)
45%
(38)
1 генотип
ИНФ→Пег.ИНФ
+рибавирин
3 генотип
7%
(6)
2 генотип
1% (1)
1,3 генотип
ИНФ+рибавирин
3% (2)
Пег.ИНФ+рибави
рин
2 группа:
73 медицинских работника с хроническим вирусным гепатитом С.
Возрастной состав
Половой состав
26%
(19)
68%
(50)
мужчины
женщины
20-40 лет
41-60 лет
32%
(23)
74%
(54)
Схемы ПВТ
Распределение по генотипу
47%
(34)
1% (1)
1% (1)
8% (6)
43%
(31)
59%
(43)
1 генотип
3 генотип
2 генотип
1,3 генотип
2,3 генотип
29%
(21)
ИНФ+рибавирин
ИНФ→Пег.ИНФ
+рибавирин
12% (9)
Пег.ИНФ+рибави
рин
3 группа:
68 пациентов, состоящих на «Д» учете в КДК округа с диагнозом
хронический ВГС
Половой состав
Возрастной состав
31%
(21)
82%
(56 )
мужчины
женщины
20-40 лет
41-60 лет
18%
(12)
69%
(47)
Распределение по генотипу
Схемы ПВТ
65%
(44)
43%
(29)
32%
(22)
1 генотип
1%
(1)
ИНФ→Пег.ИНФ
+рибавирин
3 генотип
1%
(1)
54%
(37)
1, 2 генотип
ИНФ+рибавирин
3%
(2)
Пег.ИНФ+рибави
рин
Для лечения больных хроническим вирусным гепатитом С
использовались следующие лекарственные препараты:
•интерфероны: интрон А, роферон, интераль, альфаферон,
альтевир,
•пегилированные интерфероны: пегасис, пегинтрон в различных
дозировках (150,120,80 мкг),
•Рибавирин.
Специалистами ГБУЗ ОЦ СПИД проведен анализ эффективности
ПВТ среди различных групп населения.
Эффективность ПВТ среди ВИЧ-инфицированных
в зависимости от схемы лечения (чел.)
При включении в схему противовирусной терапии хрон. ВГС пегилированных
интерферонов у ВИЧ инфицированных пациентов отмечается:
• увеличение числа пациентов с УВО на терапию на 9,9%.
• снижение 2,3 раза процента лиц, не ответивших на терапию
• процент лиц с зарегистрированным рецидивом заболевания после ПВТ
существенно не изменился
Эффективность ПВТ среди медицинских работников
в зависимости от схемы лечения (чел.)
При включении в схему противовирусной терапии хрон. ВГС пегилированных
интерферонов у медицинским работников отмечается:
• увеличение числа пациентов с УВО на терапию на 17,3%
• снижение в 2,6 раза процента лиц, не ответивших на терапию
• процент лиц с зарегистрированным рецидивом заболевания после ПВТ
снизился в 2,1 раза
Эффективность ПВТ среди диспансерной группы
в зависимости от схемы лечения (чел.)
При включении в схему противовирусной терапии хрон. ВГС пегилированных
интерферонов у лиц диспансерной группы отмечается:
• увеличение числа пациентов с УВО на терапию на 29,5%
• снижение в 3,2 раза процента лиц, не ответивших на терапию
• процент лиц с зарегистрированным рецидивом заболевания после ПВТ
снизился незначительно (2,3%)
Эффективность ПВТ хронического ВГС у ВИЧ-инфицированных
в зависимости от генотипа вируса и схемы лечения (чел.)
Генотип
Количество
пациентов
(чел.)
УВО
Не
ответили
Рецидив
Не
обследованы
ИНФ+
3,2
рибавирин 1
20
14 - 70,0%
2 - 10,0%
3 - 15,0%
1 - 5,0%
15
7 - 46,6%
4 - 26,7%
4 - 26,7%
0
ИНФ →
3,2
Пег ИНФ + 1
рибавирин
0
0
0
0
0
2
2 - 100%
0
0
0
Пег. ИНФ + 3,2
рибавирин 1
23
17 - 73,8%
0
3 - 13,1%
3 - 13,1%
21
13 - 61,9%
3 - 14,3%
5 - 23,8%
0
• Эффективность противовирусной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов с
генотипами 2,3 ВГС выше чем при инфицировании генотипом 1 ВГС
− при схеме лечения интерферонами короткого действия на 23,4%
− при схеме лечения пегилироваными интерферонами на 11,9%
• Эффективность противовирусной терапии у ВИЧ-инфицированных с генотипом 1 ВГС
− выше на 15,3% при использовании в схеме лечения пегилированных интерферонов
− процент пациентов, не ответивших на ПВТ снизился на 12,4%
Эффективность ПВТ хронического ВГС у медицинских работников
в зависимости от генотипа вируса и схемы лечения (чел.)
Генотип
Количество
пациентов
(чел.)
УВО
Не
ответили
Рецидив
Не
обследованы
ИНФ+
3,2
рибавирин 1
12
7 - 58,3%
3 - 25,0%
0
2 - 16,7%
9
4 - 44,5%
2 - 22,2%
1 - 11,1%
2 - 22,2%
ИНФ →
3,2
Пег ИНФ +
рибавирин 1
2
1 - 50,0%
1 - 50,0%
0
0
7
3 - 42,8%
1 - 14,3%
2 - 28,6%
1 - 14,3%
Пег. ИНФ + 3,2
рибавирин 1
23
17 - 73,8%
0
0
6 - 26,6%
20
13 - 65,0%
4 - 20,0%
1 - 5,0%
2 - 10,0%
• Эффективность противовирусной терапии у медицинских работников,
инфицированных 2,3 генотипами ВГС, выше чем при инфицировании генотипом 1 ВГС
− при схеме лечения интерферонами короткого действия на 13,8%
− при схеме лечения пегилироваными интерферонами на 8,8%
• Эффективность противовирусной терапии у медицинских работников, инфицированных
генотипом1 ВГС, выше на 20,5% при использовании в схеме лечения пегилированных
интерферонов
Эффективность ПВТ хронического ВГС у пациентов диспансерной
группы в зависимости от генотипа вируса и схемы лечения (чел.)
Генотип
Количество
пациентов
(чел.)
УВО
Не
ответили
Рецидив
Не
обследованы
ИНФ+
3,2
рибавирин 1
14
6 - 42,8%
4 - 25,0%
2 - 14,3%
2 - 14,3%
7
2 - 28,6%
4 - 57,1%
0
1 - 14,3%
ИНФ →
3,2
Пег ИНФ +
1
рибавирин
1
1 - 100,0%
0
0
1
0
0
0
1 - 100,0%
Пег. ИНФ + 3,2
рибавирин
1
21
16 - 76,2%
1 - 4,8%
0
4 - 19,0%
23
12 - 52,2%
4 - 17,4%
3 - 13,0%
4 - 17,4%
• Эффективность противовирусной терапии у пациентов диспансерной группы,
инфицированных 2,3 генотипами ВГС, выше чем при инфицировании генотипом 1 ВГС
− при схеме лечения интерферонами короткого действия на 14,2%
− при схеме лечения пегилироваными интерферонами на 24,0%
• Эффективность противовирусной терапии у пациентов диспансерной группы,
инфицированных генотипом 1 ВГС
− выше на 23,6% при использовании в схеме лечения пегилированных интерферонов
− процент пациентов, не ответивших на ПВТ, снизился на 39,7%
Эффективность ПВТ хронического вирусного гепатита «С»
в зависимости от генотипа вируса и схемы лечения
Генотип Количество
пациентов
(чел.)
Абс
ИНФ+
рибавирин
ИНФ →
Пег ИНФ +
рибавирин
Пег. ИНФ
+
рибавирин
УВО
Не
ответили
Абс
%
%
Рецидив
Абс
Не обследованы
Абс
%
%
3,2
46
27
58,7%
9
19,6%
5
10,9%
5 10,9%
1
31
13
41,9%
10
32,3%
5
16,1%
3
9,7%
3,2
3
2
66,7%
1
33,3%
0
0,0%
0
0,0%
1
10
5
50,0%
1
10,0%
2
20,0%
2 20,0%
3,2
67
50
74,6%
1
1,5%
3
4,5%
13 19,4%
1
64
38
59,4%
11
17,2%
9
14,1%
6
9,4%
При инфицировании 2,3 генотипами ВГС эффективность противовирусной
терапии увеличилась на 16,8% - 16,7% - 15,2% соответственно схемам лечения.
При включении в схему противовирусной терапии хрон. ВГС пегилированных
интерферонов, эффективность лечения увеличилась на:
15,9% у лиц, инфицированных 2,3 генотипами ВГС
17,5% у лиц, инфицированных 1 генотипом ВГС
Тактика ПВТ хронического ВГС определяется скоростью вирусного ответа
(«тактика определяемая ответом»).
Главными прогностическим фактором успеха терапии является достижение
быстрого вирусологического ответа (БВТ) при использовании количественного
метода ПЦР с чувствительностью ≤ 50 коп.\мл.
Достижение БВО является предиктором наступления УВО, независимо от
генотипа вируса и используемых режимов лечения.
В представленном анализе эффективности ПВТ видно, что УВО
достигается не всегда.
Кроме того, среди пациентов, прошедших курс стандартной
ПВТ, имеются рецидивы заболевания.
Существуют факторы, влияющие на прогноз эффективности
лечения:
Со стороны больного:
• возраст, пол, масса тела,
• фиброз (при уровне фиброза METAVIR F0-2 вероятность
развития УВО в 3 раза выше, чем у пациентов с F3-4) ,
• вирусная нагрузка (при вирусной нагрузке <600 000 IU ml-1
вероятность развития УВО в 4 раза выше, чем при высокой
вирусной нагрузке),
Со стороны вируса: генотип.
Последние исследования показали, что особое влияние на результат
лечения оказывают генетические факторы, особенно полиморфизм гена
интерлейкина 28В (iL28B).
Интерелейкин 28В является представителем интерферонов лямбда, или
интерферонов 3 типа, обладающих сильным противовирусным действием и
подавляющим репликацию ВГС. Изучены полиморфизмы гена интерлейкина
28В, связанные с УВО. При определенных генотипах достижение УВО
достигается в 2 раза чаще.
Для оценки прогноза чаще всего
используются два основных полиморфизма
-rs 12979860
-rs 8099917
В зависимости от нуклеотидов в этих
локусах выделены аллели: С (цитозин), Т
(тимин),G (гуанин) - и соответствующие
генотипы:
для аллели rs 12979860 - СС, СТ, ТТ
для аллели rs 8099917 - ТТ, ТG, GG
Благоприятными аллелями являются rs
12979860 CC и rs 8099917 ТТ, отвечающие за
получение ответа на ПВТ. Все другие генотипы
определяют
отрицательный
прогноз.
Определение полиморфизмов интерлейкина
28В позволяет прогнозировать вероятность
достижения УВО с чувствительностью более
60% и специфичность более 80%
На базе референс-лаборатории ГБУЗ ОЦ СПИД с 2014г. проводятся
исследования на полиморфизм гена интерлейкина 28В у больных ВГС с целью
прогнозирования исходов ПВТ и выработки тактики её проведения .
Ф.И.О. Пациент №2
Дата рождения 13.06.87
Пол ж
Диагноз Хр. ВГС к -113
Место жительства Ноябрьск
Дата 06.03.2014
РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ:
no SNP rs8099917 обнаружен генотип ТТ (+)
no SNP rs12979860 обнаружен генотип СТ (-)
Прогноз: сомнительный ~30%
Ф.И.О. Пациент №1
Дата рождения 29,10,83
Пол м
Диагноз Хр. ВГС 113
Место жительства Салехард
Дата 04.03.2014
РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ:
no SNP rs8099917 обнаружен генотип ТТ (+)
no SNP rs12979860 обнаружен генотип ТТ (-)
Прогноз: сомнительный ~30%
Ф.И.О. Пациент №3
Дата рождения 19.05.97
Пол ж
Диагноз Хр. ВГС 113
Место жительства Ноябрьск
Дата 06,03,14
РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ:
no SNP rs8099917 обнаружен генотип ТG (-)
no SNP rs12979860 обнаружен генотип СТ (-)
Прогноз: неблагоприятный
Ф.И.О. Пациент №4
Дата рождения 23.01.72
Пол М
Диагноз Хр. ВГС к -113
Место жительства Ноябрьск
Дата 06.03.2014
РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ:
no SNP rs8099917 обнаружен генотип ТТ (+)
no SNP rs12979860 обнаружен генотип СТ (-)
Прогноз: сомнительный ~30%
Наибольшее значение полиморфизм iL28B имеет при инфицировании
1 субтипом ВГС. На основании этого рекомендуется следующий алгоритм
обследования при подготовке к лечению.
Качественное определение HCV
Определение вирусной нагрузки
Определения типа вируса
Генотип 1
Определение генотипа
пациента по IL28
C/Т, Т/Т
G/Т,G/G
Высокая вероятность
устойчивости к терапии
rs12979860
rs8099917
Генотип 2,3
C/С
Т/Т
Высокая вероятность
эффективности терапии
Выводы:
Современная противовирусная терапия хронического гепатита С
представляет собой комбинированную терапию пегилироваными
интерферонами и рибавирином, что позволяет добиться успеха
(устойчивого вирусологического ответа) у 50 -70% пациентов
Определение полиморфизма гена интерлейкина 28В и учет
других неблагоприятных факторов прогноза противовирусной
терапии позволяет искать пути повышения эффективности лечения
сразу при назначении терапии. Это важный шаг
к
индивидуализированной противовирусной терапии.
Определение генотипа пациента по интерлекину 28В может
изменить алгоритм принятия решения о лечении путем изменения
длительности как стандартного курса терапии, так и длительности
тройной терапии ХГС.
Численность пациентов, получающих противовирусную
терапию хронического вирусного гепатита «В», «С» в 2014г.
На 01.03.2014 получают противовирусную терапию хронического вирусного
гепатита «В», «С» следующие контингенты пациентов:
• ВИЧ-инфицированные
– 134 чел, из них хрон. ВГВ – 3 чел
• Медицинские работники
– 18 чел, из них хрон ВГВ – 5 чел.
• Больные диспансерной группы -185 чел, из них хрон ВГВ – 10 чел.
Итого
– 337чел, из них хрон. ВГВ – 18 чел.
Для продолжения курса лечения указанным категориям больных, требуется,
с учетом наличия в ОЦ СПИД, следующее количество препаратов:
• Пегасис 180 млг/0,5мл – 2937 упаковок.
• Пегинтрон 150 млг/0,5мл - 450 упаковок.
• Роферон-А 3 млн/гр – 960 упаковок.
• Бараклюд 0,5 мл – 110 упаковок.
• Бараклюд 10мл – 80 упаковок.
В листе ожидания терапии состоит 937 больных хроническими вирусными
гепатитами