Transcript Erstversorung von Patientinnen und Patienten mit SHT

Walter MAURITZ
UKH XX, 1200 Wien
Projekt „Optimierung
der Erstversorgung
von Patienten mit SHT“
Teil 1
Projekt gefördert von
BMG und AUVA
Dauer: 3/2008 – 12/2012
Walter MAURITZ
UKH XX, 1200 Wien
Inhalt
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Epidemiologie des SHT in Österreich
Frühere Studien
Ziele des Projekts
Methodik des Projekts
Durchführung des Projekts
Walter MAURITZ
UKH XX, 1200 Wien
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Epidemiologie
• 5,5% aller Todesfälle durch „Verletzungen und
Vergiftungen“
• Häufigste Todesursache zwischen dem 1. und 40.
Lebensjahr
• Verlust an produktiven Lebensjahren (15. - 65. LJ)
– Männer: 32.283 (27,7% des gesamten Verlusts)
– Frauen: 3.673 ( 6,1% des gesamten Verlusts)
– Gesamt: 35.956 (20,4% des gesamten Verlusts)
Quelle: Statistik Austria 2012
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SHT: ca. 25.000 Fälle/Jahr
ca. 15% davon „schweres/mittelschweres“ SHT
1600.0
46,9 % aller Fälle
female
male
1400.0
1200.0
1000.0
800.0
600.0
400.0
200.0
95+
90-94
85-89
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
0.0
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SHT: Todesfälle 2009-2011
31,6% aller Todesfälle durch Verletzungen
250
female
male
200
150
12,6% aller Todesfälle
100
50
95+
90-94
85-89
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
0
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Schweres SHT
• Ca. 2000 Fälle von schwerem SHT / Jahr
• Ca. 1/5 versterben am Unfallort (380/Jahr;
Rate an extra-hospitalen Todesfällen
altersabhängig)
• Ca. 1/3 der in ein KH eingelieferten Patienten
verstirbt (515/Jahr)
• Insgesamt etwa 900 Todesfälle/Jahr
• 3/4 der Überlebenden haben „gutes“ Ergebnis
Quelle: eigene Daten
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Ziel
• Das Ziel wäre die Senkung der Morbidität
und Mortalität von Patienten mit SHT. Dies
ist erreichbar durch
– Prävention: durchaus erfolgreiche Ansätze –
Senkung der Unfallzahlen
– Optimierung der Behandlung, v.a. in der frühen
Phase (Präklinik, frühe klinische Phase)
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Methodische Probleme
• Es gab einige Ideen für präklinische
interventionelle Studien (Intubation ja-nein;
Infusionstherapie); diese sind jedoch
– Ethisch problematisch – „informed consent“ ist
bei Bewusstlosen nicht möglich
– Praktisch nicht finanzierbar (wegen
Versicherung, Studien-Monitoring, fehlendem
Sponsoring, etc.)
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Methodische Probleme
• Lösung: „observational studies“, mit deren
Hilfe sich die offenen Fragen ebenfalls
beantworten lassen sollten – erste Studie
in Österreich 2002-2005
• Eventuell mehrstufig, wobei immer alle
Kohorten die gleiche Therapie erhalten –
keine Interventionen, die einen „informed
consent“ erfordern würden
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Prüfung der Effektivität
Mögliche Methodik:
• Überprüfen des Effekts der „guidelinecompliance“
• erfordert „Scoring“ für die „guidelinecompliance“
• Erfordert „Gewichtung“ der Empfehlungen der
guideline
• Logistische Regression Compliance vs.
Ergebnis
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Prüfung der Effektivität
Mögliche Methodik:
• Vergleich der „observed mortality“ mit der
„expected mortality “
• deutliche Abweichungen nach oben oder
unten sind ein Hinweis für einen Effekt
• Erfordert gut validierte prognostische
Scores
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Schlussfolgerung Studie 2002-05
• Die einzige Richtlinie, deren Einhaltung Einfluss
auf das Überleben hat, ist die Empfehlung, so
rasch wie möglich den Kreislauf und die
Oxygenierung wieder herzustellen.
• OR für Überleben 1,25 [CI 1,12 – 1,39]
• OR für gutes Ergebnis 1,18 [CI 1,04 – 1,34]
• Einhaltung bei allen Patienten wurde 1/5
Patienten das Leben retten, und 1/6 der Patienten
einen gutes Ergebnis sichern
Rusnak M, et al, Wien Klin Wochenschr 2007
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Methodik Studie 2008-12
• Dokumentation der Erstversorgung
(Präklinik, frühe klinische Phase)
• Erhebung, welche Maßnahmen besonders
effektiv waren
• Betonung dieser Maßnahmen in neuen
Empfehlungen
• Überprüfung des Effekts der
Implementierung dieser Empfehlungen
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03-06/08:
11/08:
05/09-03/10:
08-09/10:
11/10-01/11:
01-03/11:
04/11-03/12:
08-10/12:
11/12:
01/13-04/13:
05/2013:
Rekrutierung von 16 Zentren
Meeting, Diskussion des Ablaufs
Einschluss von Patienten (Phase 1)
Analyse der Ergebnisse
Meeting; erste Empfehlungen
Implementierung erste Empfehlungen
Einschluss von Patienten (Phase 2)
Analyse der Ergebnisse, Endbericht
Formulierung definitive Empfehlungen
Peer-Review (ÖGU, ÖNK, ÖGARI)
Definitive Empfehlungen Endversion
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Datensammlung
Bei jedem Patienten
• Prähospital: Zustand und Behandlung
• Schockraum: Zustand und Behandlung
• Zeiten
• ICU: Zusammenfassung der Behandlung
• Zustand bei Entlassung aus dem Spital und
nach 6 Monaten
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Errechnete Daten
Bei jedem Patienten
• Intervalle (EMS-KH, KH-Ankunft-CT, CTOP, etc.)
• Probability of mortality = PM
• Probability of poor outcome = PP
Hukkelhoven CW, Steyerberg EW, Habbema JD, et al. Predicting outcome
after traumatic brain injury: development and validation of a prognostic
score based on admission characteristics. J Neurotrauma 2005;22(10):10251039
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Definition Therapieaufwand
Maximal:
Venenweg, Intubation, Beatmung, Monitoring
incl. Kapnographie und Blutdruck, Infusion
500+ mL
 Standard:
Venenweg, Intubation, Beatmung,
Basismonitoring (EKG, Pulsoximetrie), Infusion
 Minimal:
Einzelne der obigen Optionen
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IMPACT-Score
Prognosis of death or poor outcome for patients with
traumatic brain injury (%) – validated in >9000 pts!
points
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Pmort (%)
4,3
5,7
7,1
10,0
12,8
18,6
24,3
32,0
41,5
Ppoor (%)
7,9
12,9
21,0
32,0
47,4
60,0
72,9
82,6
90,0
9
10
11
12
13
14
15
16
Pmort (%)
51,9
61,4
69,0
77,0
82,7
87,4
91,1
95,9
Ppoor (%)
93,1
95,9
97,6
99,0
points
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Errechnete Daten
Für alle Behandlungsoptionen
• PM und PP (mean P aller Patienten, die eine
Behandlungsoption hatten oder nicht
hatten)
• Ratio zwischen observed (mortality oder
„poor outcome“) und „expected (probability
für Mortalität oder schlechtes Ergebnis)
(O/E-Ratio)
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O/E-Ratio
• Liegt diese O/E-Ratio über 1, dann führt
eine Maßnahme zu einer höheren als
erwarteten Mortalitätsrate oder Rate an
schlechtem Behandlungserfolg – i.e. diese
Maßnahme ist nicht vorteilhaft,
möglicherweise sogar schädlich.
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O/E-Ratio
• Liegt diese O/E-Ratio unter 1, dann führt
eine Maßnahme zu einer geringeren als
erwarteten Mortalitätsrate bzw. Rate an
schlechtem Behandlungserfolg – i.e. diese
Maßnahme ist zumindest nicht schädlich,
wahrscheinlich sogar vorteilhaft.
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Statistik
• Unterschiede zwischen Proportionen
wurden mittels Chi²-Test auf statistische
Relevanz geprüft. Unterschiede zwischen
Mittelwerten wurden mittels T-Test auf
statistische Relevanz geprüft. Eine
Irrtumswahrscheinlichkeit von <5% (= pWert von < 0,05) wurde als signifikant
gewertet.
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Ergebnisse
Die erste Phase der Studie bestätigte dass
– Alter
– Schwere des SHT (= GCS score, Pupillen), und
– Schwere des Traumas
den größten Einfluss auf Mortalität und
Morbidität nach SHT haben; die Faktoren
erklären >80% des beobachteten
Ergebnisses!
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Relevant für Empfehlungen
• Einfluss von Zeitfaktoren:
– rascher Transport an ein geeignetes Zentrum
– rasche Durchführung der ersten CTUntersuchung
– kurzes Intervall zwischen CT und Operation
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Relevant für Empfehlungen
• Adäquates Monitoring:
– Verwendung der Kapnografie bei allen
beatmeten Patienten
– Verwendung der Thrombelastografie zur
Optimierung der Gerinnung vor allem bei
Patienten jenseits des 60. Lebensjahres, die
sehr häufig gerinnungshemmende Mittel
einnehmen
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Relevant für Empfehlungen
• Infusionstherapie:
– Keine Verwendung von Ringerlaktat
– Verwendung von HES, Ringerlösung, oder
anderen balancierten Elektrolytlösungen
– Großzügige Indikationsstellung für die Infusion
von hypertonem NaCl (bzw. HyperHES)
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Relevant für Empfehlungen
• Adäquate Ventilation: Normoventilation als
Zielgröße, monitiert durch Kapnografie
• Keine Verwendung von Steroiden
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Vorläufige Empfehlungen
• Die zuvor genannten Punkte wurden in die
vorläufigen Empfehlungen eingearbeitet
• Im übrigen orientierten sich die vorläufigen
Empfehlungen an vorliegenden guidelines
• Die vorläufigen Empfehlungen wurden in
den beteiligten Zentren implementiert, und
die Ergebnisse ausgewertet
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Kosten des Projekts
BMG
AUVA
Datum
Dez.08
Dez.09
Dez.10
Dez.11
Dez.12
Summe
24933,94
45143,80
43738,79
28211,15
31806,33
Summe
Budget
173834,01
174918,97
Datum
Apr.09
Sep.09
Jul.10
Okt.11
Jun.12
Jän.13
Summe
Budget
Summe
13918,80
5698,80
11925,00
10340,36
11622,00
20000,00
59586,16
60000,00
Walter MAURITZ
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Danksagung
BMG: MR Dr. M. Arrouas, V. Plank
AUVA: Dir. Prof. Dr. H. Pelinka, Dir. Dr. A. Greslehner
Ärztinnen/e der beteiligten Zentren
• KH Amstetten: Dr. A. Frisch, Dr. A. Liedler, Dr. H. Schmied
• LKH Feldkirch: Dr. R.Folie, Prim. Doz. Dr. R. Germann, J.
Graber
• Uniklinik Graz: Dr. K. Michaeli, Dr. R. F. Oswald, Dr. A.
Waltensdorfer
• UKH Graz: Dr. T. Haidacher, Dr. J. Menner
• KH Horn: Dr. A. Hüblauer, Dr. E. Nödl
• Uniklinik Innsbruck: Dr. C. Freund, Doz. Dr. KH Stadlbauer
• LKH Klagenfurt: Dr. M. Oher, Dr. E. Trampitsch, Dr. A. Zechner
• AKH Linz: Dr. F. Gruber, Dr. W. Mitterndorfer, Mag. S.
Rathmaier
Walter MAURITZ
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Danksagung
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UKH Linz: Dr. N. Bauer
LKA Salzburg: Dr. P. Hohenauer
UKH Salzburg: Dr. J. Lanner, Prim. Prof. Dr. W. Voelckel
KH Sankt Pölten: Dr. C. Mirth
KH Schwarzach: Dr. H. Artmann, Dr. B. Cudrigh
KH Wiener Neustadt: Dr. D. Csomor, Dr. G. Herzer, Dr. A.
Hofinger , Prim. Dr. H. Trimmel
• UKH Wien XII: Dr. V. Lorenz, Prim. Prof. Dr. H. Steltzer
INRO: Dr. A. Brazinova, Prof. Dr. M. Rusnak, Dr. J. Leitgeb, Dr. M.
Majdan
Datenbank-Service: Dr. I. Janciak, M. Navratil
Freie Mitarbeiterinnen: Dr. C. Hauser, L. Krajcovicova, D.
Mastelova, V. Rehorcikova, F. Riedler
Walter MAURITZ
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DANKE FÜR IHR INTERESSE
[email protected]
International Neurotrauma Research
Organisation (IGEH/INRO)
www.igeh.org