Affektive Störungen - Universitätsklinikum Hamburg
Download
Report
Transcript Affektive Störungen - Universitätsklinikum Hamburg
Vorlesung, Seminar,
PoL, UaK (F2, F3)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Diagnostik und Therapie der
Unipolaren Depression
(ICD-10: F32 / F33)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Zentrum für Psychosoziale Medizin
Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf (UKE)
Vorlesung, Seminar,
PoL, UaK (F2, F3)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Erstellung des Inhalts:
Prof. Dr. Martin Lambert
Lehrbeauftragter
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Zentrum Psychosoziale Medizin
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE)
Martinistr. 52, 20246 Hamburg
Gebäude W37
Tel.: +49-40-7410-24041
Fax: +49-40-7410-52229
E-Mail: [email protected]
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Teil 1:
Unipolare Depression
Überblick
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Übersicht zum Krankheitsbild
Grundlagen
•
•
•
•
Epidemiologie
Diagnostik: u.a. Symptomatik, Komorbidität, Entstehung
Diagnostische Kriterien nach Leitlinien nach ICD-10
Differentialdiagnostik nach ICD-10
Therapie
• Prävention / Früherkennung
• Pharmakotherapie
• Psychosoziale Therapie
Verlauf und Prognose
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Übersicht
zum Krankheitsbild
Einteilung depressiver Störungen
nach ICD-10 und DSM V
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
ICD-10
Affektive Störungen
Manische Episoden (F30)
Bipolare affektive
Störungen (F31)
Depressive Episode,
rezidivierende depressive
Episoden (F32, 33)
Anhaltende affektive
Störungen (F34)
Zyklothymia
(F34.0)
DSM V
Gemischte Episode
(F38.0)
Affektive
Störungen
Depressive
Störungen
Major
Depression
Dysthymia
(F34.1)
Sonstige affektive
Störungen (F38)
Dysthme
Störung
Bipolare Störungen
Depressive
Störung
NNB
Bipolar I Störung
Bipolar II Störung
Zyklothyme
Störung
Substanz-induzierte
affektive Störungen
Bipolare Störung
NNB
1-Jahres-Prävalenz depressiver
Störungen in Europa (2005 / 2011)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
40
30
38,3
1-Jahres-Prävalenz psychischer Erkrankungen 2005
1-Jahres-Prävalenz psychischer Erkrankungen 2011
27,4
Stabile 1-Jahres-Prävalenz von 6.9%
20
10
6,9 6,9
1,2
4,9
3,4
0,5 0,3 0,5
6,3
1 0,81,2
0,9 0,9
1,8 1,8 1,3 2 2,3 2,3 1,7
2,4
0,7 0,7 0,70,7
0,4 0,3 0,4 0,3
0,7
0,6
0,4
Al
ko
h
G
es
am
t
De
ol
a b men
O
hä
z
pi
ng
oi
da
ig
C
ke
an
bh
it
na
än
Ps
bi
g
ig
sa
yc
ke
bh
ho
it
ä
tis
ng
ch
ig
e
ke
St
it
M
ör
aj
un
or
ge
D
Bi
n
e
pr
po
e
la
ss
re
io
St
n
ör
un
Pa
ge
ni
n
ks
tö
ru
Ag
ng
G
or
en
So a ph
er
al
ob
zia
isi
ie
le
er
Ph
te
ob
Sp Ang
ie
st
ez
s
ifis
tö
ru
ch
ng
e
Ph
Zw
ob
an
ie
n
gs
st
So
ör
m
un
at
g
of
or
PT
m
e
BS
St
ör
un
ge
n
An
or
ex
ie
Bu
Bo
lim
rd
ie
er
lin
e
Ve
PS
rh
al
te
AD
ns
M
HS
en
st
ör
ta
un
le
g
R
et
KJ
ar
di
er
un
g
0
2,4
6,4 6,4
Wittchen et al. European Neuropsychopharmacology (2011) 21, 655–679
1
Betroffene mit depressiven Störungen
in Europa (2005 / 2011)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
118,1
120
Betroffene in Millionen 2005
Betroffene in Millionen 2011
100
82,7
80
2005: 18.4 Millionen Betroffene
2011: 30.3 Millionen Betroffene
60
40
30,3
3,3
g
rd
ta
Re
le
ta
en
ie
r
g
un
ör
st
ns
lt e
M
ha
Ve
r
un
H
AD
de
4,2
2,1
KJ
S
PS
0,7 2,3
r li
ne
lim
ie
1,2
Bu
or
0,8
Bo
r
St
ex
ge
n
ie
1,2
An
ör
un
PT
B
e
or
m
of
at
So
m
18,9
7,7
S
g
un
ör
st
gs
an
Zw
e
ch
if is
Wittchen et al. European Neuropsychopharmacology (2011) 21, 655–679
20,4
2,7 2,9
ie
n
ob
g
Ph
tö
ts
gs
ez
An
Sp
en
er
al
ru
n
ob
Ph
is
ie
r
te
So
zia
le
ap
or
10,1
8,9
6,7
5,9
ie
e
bi
ho
ru
tö
Ag
iks
ng
Pa
n
ru
4
ng
en
n
sio
St
ö
re
la
aj
M
re
s
ng
ep
St
ö
e
D
gi
gk
ch
t is
8,8
7,9
G
Ps
yc
ho
na
bi
sa
bh
än
än
bh
da
an
C
ei
t
t
ei
it
ig
ng
oi
pi
O
gi
gk
ke
z
en
m
hä
De
Al
k
oh
ol
ab
G
es
am
t
0
2,4 3 5,3
Bi
po
21
en
2 1,4 3,7 5
ru
14,6
6,3 7,2
or
20
22,7
18,5
18,4
Erkrankungen mit den meisten Lebensjahren
mit Behinderung in Europa 2011
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Depression
4320400
2236514
Demenz
2039741
Alkohol Krankheit
1576838
Schlaganfall
Drogen Krankheit
756548
Bipolare Störung
727841
Migräne
642677
Schizophrenie
637693
Insomnie
389753
Panikstörung
383783
Parkinson Krankheit
334446
Zwangsstörung
2011 rangierte die depressive
Störung unter allen psychischen
und neurologischen
Erkrankungen
auf Platz 1!
329684
Epilepsie
260424
PTBS
245475
Lebensjahre mit Behinderung bei
psychischen und neurologischen
Erkrankungen
172826
Multiple Sklerose
5393
Mentale Retardierung
0
1000000
2000000
Wittchen et al. European Neuropsychopharmacology (2011) 21, 655–679
3000000
4000000
5000000
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Grundlagen:
Epidemiologie
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Übersicht zum Krankheitsbild der
unipolaren Depression
Krankheitsaspekt
Wissen
Lebenszeitprävalenz
16-26 %
Punktprävalenz
5.6 %
Geschlechterverhältnis
w > m, ca. 2 : 1
Erkrankungsalter
In jedem Lebensalter,
50 % vor 30. Lebensjahr
nach 60. LJ Ersterkrankung selten
Wichtige Komorbiditäten
Angst- und Panikstörung 30–50 %
Suchterkrankungen 30–60 %
gehäuft: Essstörungen, somatoforme Störungen,
Persönlichkeitsstörungen, Zwangserkrankungen
Erblicher Faktor
Verwandte von Patienten: Risiko 5-fach
Leitlinien
APA 2010, NICE 2004, S3-Leitlinie der DGPPN 2009
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Grundlagen:
Diagnostik: u.a. Symptomatik,
Komorbidität, Risikofaktoren
Depressive Episode (nach ICD-10)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Klassifizierung:
1) leicht (F32.0), mindestens 2 Haupt- und 2 Zusatzsymptome
2) mittel (F32.1), mindestens 2 Haupt- und 3-4 Zusatzsymptome
3) schwer; ohne/mit psychotischen Symptome (F32.2./F32.3) alle drei
Haupt, und mind. 4 Zusatzsymptome, davon einige schwer
Mindestdauer der Episode: etwa 2 Wochen
Hauptsymptome
Zusatzsymptome
depressive Stimmung
Interessenverlust,
Freudlosigkeit
Antriebsmangel, erhöhte
Ermüdbarkeit
verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit
vermindertes Selbstwertgefühl und
Selbstvertrauen
Gefühl von Schuld/Wertlosigkeit
negative und pessimistische
Zukunftsperspektiven
Suizidgedanken und - handlungen
Schlafstörungen
verminderter Appetit
Diagnostische Einteilung (nach ICD-10)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
ICD-10
Diagnostische Entität
F32
Depressive Episode
F32.0 Leichte depressive Episode
F32.1 Mittelgradige depressive Episode
F32.2 Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome
F32.3 Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen
F33
Rezidivierende depressive Störung (RDS)
F33.0 RDS, gegenwärtig leichte Episode
F33.1 RDS, gegenwärtig leichte Episode, gegenwärtig mittelgradige Episode
RDS, gegenwärtig leichte Episode, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische
Symptome
RDS, gegenwärtig leichte Episode, gegenwärtig schwere Episode mit psychotischen
F33.3
Symptomen
F33.2
F34
Anhaltende affektive Störungen
F34.0 Zyklothymia
F34.1 Dysthymia
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Entstehungsmodell
affektiver Störungen
Genetische
Belastung
Ungünstige
frühkindliche
Erfahrungen
Irritierbare,
selbstunsichere
Persönlichkeit
Geringe
Stressresistenz
Geringe
Bewältigungs-/
Problemlösefähigkeit
Fehlendes soziales
Netzwerk
Akute und / oder chronisch psychosoziale Belastung
„ gemeinsame Endstrecke“
Symptome einer affektiven Störung
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Therapie
Therapieziele
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Depressive Episode
Rezidivneigung
Kurzfristig (Stunden
bis Tage)
Akute Linderung von Angst, Unruhe und
Insomnie
Verhinderung suizidaler Handlungen
–
Mittelfristig (Tage
bis Wochen)
Besserung von Stimmung, Antrieb und
Denkvermögen
Beseitigung psychosozialer
Belastungsfaktoren
–
Längerfristig
(Wochen bis
Monate)
Verhinderung eines raschen Rückfalls in der
vulnerablen Zeit nach Remission
(Erhaltungstherapie)
Verhinderung von Chronifizierung und
–
Therapieresistenz
Wiedererlangung von sozialer Kompetenz mit
Reintegration in Familie, Beruf und
Gesellschaft
Langfristig (Jahre)
–
Verhinderung von Rezidiven und
Chronifizierung
Behandlungsphasen
zunehmender
Schweregrad der Erkrankung
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Euthymie
Remission Rückfall
Wiedererkrankung
Rückfall
Symptom
Response
Syndrom
Behandlungsphasen
Akut
Erhaltung
Prophylaxe
(6–12 Wochen)
(4–9 Monate)
(1 Jahr)
Zeit
Nach Kupfer,1991
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Therapie:
Pharmakotherapie
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Antidepressivaklassen mit
dazugehörigen Beispielen
Antidepressivaklassen
Substanz (Handelsname, Beispiele)
Klassische Antidepressiva
Trizyklika
Amitryptilin (Saroten®, Amineurin®), Nortryptilin
(Nortrilen®), Doxepin (Aponal®), Imipramin (Tofranil®)
Tretrazyklika
Maprotilin (Ludiomil®)
MAO-Hemmer (irreversiblel)
Tranylcypromin (Jatrosom N®)
MAO-Hemmer (reversiblel)
Moboclemid (Aurorix®)
Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer
(SSRI)
Selektive Noradrenalin-WiederaufnahmeHemmer (SNRI)
Duale selektive Serotonin- und NoradrenalinWiederaufnahme-Hemmer (SSNRI)
Präsynaptische Alpha-2-Antagonisten mit
5HT2/5HT3-Antagonismus (NaSSA)
Selektive Noradrenalin-DopaminWiederaufnahme-Hemmer (SNDRI)
Fluoxetin (Fluctin®), Fluvoxamin (Fevarin®), Paroxetin
(Seroxat®), Citalopram (Cipramil®), Sertralin (Zoloft®)
Reboxetin (Edronax®)
Venlafaxin (Trevilor®), Duloxetin (Cymbalta®)
Mirtazapin (Remergil®)
Bupropion (Elontril®)
Trizyklische Antidepressiva
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Substanz
Handelsname (Bsp.)
NA
5-HT
AcH
Sedierung
Amitryptilin
Saroten®
+
++
+++
++
Trimipramin
Stangyl®
+
(+)
++
++
Doxepin
Aponal®
++
+
++
++
Nortriptylin
Nortrilen®
++
(+)
+
-
Clomipramin
Anafranil®
+
+++
++
-
Imipramin
Tofranil®
++
++
++
-
Nebenwirkungen (UAW) und Behandlungsrichtlinien
UAW: Mundtrockenheit, Obstipation, Akkomodationsstörungen, Müdigkeit, Schwindel,
Orthostatische Dysregulation, Krampfanfälle, Blutbildschädigungen, Arrythmien,
Gewichtszunahme, sexuelle Funktionsstörungen
CAVE: Delir, Harnverhalt, Glaukomanfall
Kontraindikationen beachten, Kontrolluntersuchungen!
MAO-Hemmer
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Substanz
Handelsname (Bsp.)
NA
5-HT
AcH
Sedierung
Tranylcypromin
Parnate®
+++
+++
++
-
Nebenwirkungen (UAW) und Behandlungsrichtlinien
UAW: Unruhe, Hypotonie, Tremor, Schwindel, Palpitationen
Tyraminarme Diät erforderlich
CAVE: Hypertensive Krisen, Suizidalität (Antriebssteigerung), zentrales Serotoninsyndrom
Lange Wirkdauer, Umstellungszeit
Keine Kombination mit SSRI
Substanz
Handelsname (Bsp.)
NA
5-HT
AcH
Sedierung
Moclobemind
Aurorix®
++
++
+
-
Nebenwirkungen (UAW) und Behandlungsrichtlinien
UAW: Übelkeit, Schlafstörungen
Keine Diät erforderlich, keine hypertensiven Krisen, kurze Umstellungszeit
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer
(SSRI)
Substanz
Handelsname (Bsp.)
NA
5-HT
AcH
Sedierung
Fluoxetin
Fluctin®
-
++
-
-
Fluvoxamin
Fevarin®
-
++
-
-
Paroxetin
Seroxat®
-
++
-
-
Sertralin
Zoloft®
-
+++
(+)
-
Citalopram
Cipramil®
-
+++
-
-
Escitalopram
Cipralex®
-
+++
-
-
Nebenwirkungen (UAW) und Behandlungsrichtlinien
UAW: Unruhe, Agitiertheit, Schlafstörungen, Übelkeit, Appetitlosigkeit, Schwindel,
Kopfschmerzen, sexuelle Funktionsstörungen
CAVE: Suizidalität
Auf Arzneimittelinteraktionen achten (CYP450)
Neuere Antidepressiva
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
NA
5-HT
AcH
Substanz
Handelsname (Bsp.)
Venalfaxin
Trevilor®
++
++
Duloxetin
Cymbalta®
++
++
Nebenwirkungen (UAW) und Behandlungsrichtlinien
UAW: Appetitlosigkeit, Übelkeit, Unruhe
NA
5-HT
AcH
Substanz
Handelsname (Bsp.)
Mirtazapin
Remergil®
++
++
++
Nebenwirkungen (UAW) und Behandlungsrichtlinien
UAW: Müdigkeit, Benommenheit, Gewichtszunahme
CAVE: Leukopenien
NA
5-HT
AcH
Substanz
Handelsname (Bsp.)
Reboxetin
Edronax®
+++
(+)
Nebenwirkungen (UAW) und Behandlungsrichtlinien
UAW: Mundtrockenheit, Schwitzen, Hypotonie, Übelkeit, Kopfschmerzen
CAVE: Harnverhalt
NA
5-HT
AcH
Substanz
Handelsname (Bsp.)
Buproprion
Elontril®
+++
+++
Nebenwirkungen (UAW) und Behandlungsrichtlinien
UAW: Leberfunktionsstörungen, Übelkeit, Kopfschmerzen, Krampfanfallsrisiko
Sedierung
-
Sedierung
++
Sedierung
-
Sedierung
-
Anwendungsprinzipien
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Prinzipien
Wirkmechanismen
Durchführung
Wirklatenz
Kombination
Nebenwirkungen
Inhalt
akut substanzabhängig: NA, 5-HT, DA, ...?
chronisch: second messenger, ß-down-Regulation
wichtig: ausreichende Dosis und ausreichende Dauer
langsame Dosisänderungen
auf Nebenwirkungsprofil achten
Interaktionen beachten, Kontrolluntersuchungen!
Fahrtüchtigkeit u.a. abhängig von Substanz
Antidepressiva machen nicht abhängig
fraglich, 7-28 Tage, auch Sofortwirkungen
frühes Ansprechen prädiziert Response
mit Psychotherapie, Stimmungsstabilisierer
mit BZD oder Antipsychotikum möglich
substanzabhängig, v.a. TZA (anticholinerge)
substanzabhängiges Risiko für Manien (switch)
Dosierungen (I)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Wirkstoff
Initialdosis (mg/Tag)
Standardtagesdosis (mg/Tag)
Maximaldosis (mg/Tag)
Amitriptylin
50
150
300
Amitriptylinoxid
60
180
300
Clomipramin
25
150
300
Doxepin
50
150
300
Imipramin
50
150
300
Nortriptylin
50
150
300
Trimipramin
50
150
300
Maprotilin
50
150
225
Mianserin
30
60
120
75
300
600
Trizyklische Antidepressiva
Tetrazyklische Antidepressiva
Chemisch andersartige Antidepressiva
Trazodon
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)
Citalopram
20
20
40
Escitalopram
10
10
20
Fluoxetin
20
20
80
Fluvoxamin
100
200
300
Paroxetin
20
20
40
Sertralin
50
100
200
Dosierungen (II)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Wirkstoff
Initialdosis (mg/Tag)
Standardtagesdosis (mg/Tag)
Maximaldosis (mg/Tag)
Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI)
Venlafaxin
75
150
375
Duloxetin
60
60
120
30
75
6
12
150
300
300
Moclobemid
150
300
600
Tranylcypromin
10
20
40
25
25
50
100
250
400
Noradrenerg spezifisch serotonerge Antidepressiva (NaSSA)
Mirtazapin
15
Selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI)
Reboxetin
4
Selektive Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer (SNDRI)
Bupropion
Monoaminoxidasehemmer (MAO-Hemmer)
Melatoninagonisten
Agomelatin
Atypische Antidepressiva
Sulpirid
Nebenwirkungsüberblick (I)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Generischer
Name
Übelkeit/
AntiSchlaflosigkeit/ Sexuelle
Orthostatische Gewichts- Spezifische unerwünschte
gastroSedation
cholinergb
Erregung
Dysfunktion Hypotension
zunahme Nebenwirkungen
intestinal
Agomelatin
–
+
+
+
–
–
–
Amitriptylin
+++
–
+++
–
+
+++
Bupropion
+
+
–
+
–
Citalopram
–
++
–
++
Clomipramin
+++
+
+
Doxepin
+++
–
Duloxetin
–
Escitalopram
Letalität bei
Überdosierung
CYP1A2-Substrat
gering
+++
EKG-Veränderungenc;
Senkung Krampfschwelle
hoch
–
–
kann die Krampfschwelle
herabsetzen
gering
++
–
–
QTC-Verlängerung > 40 mg/d
gering
+
+++
++
++
EKG-Veränderungenc;
Senkung Krampfschwelle
mittel
+++
–
+
+++
+++
++
–
++
+
–
–
–
++
–
++
++
–
–
QTC-Verlängerung > 20 mg/d
gering
Fluoxetin
–
++
–
++
++
–
–
inhibitorische Wirkungen auf
CYP2D6d
gering
Fluvoxamin
–
++
+
++
++
–
–
inhibitorische Wirkungen auf
CYP1A2, CYP2C19d
gering
++
–
+
++
+
++
++
EKG-Veränderungenc;
Senkung Krampfschwelle
hoch
Imipramin
hoch
gering
Kategorien der Stärke der Nebenwirkungen: +++ (hoch/stark), ++ (moderat), + (gering/schwach), – (sehr gering/keine)
a die Nebenwirkungsprofile der Antidepressiva sind nicht vollständig und nur für einen groben Vergleich geeignet. Details zu den verwendeten Medikamenten, wichtige Warnhinweise und
Wechselwirkungen sollten in einem Lehrbuch oder in Reviews (z. B. Kent 2000; Benkert und Hippius 2011), in der Originalliteratur, im Beipackzettel oder in der Roten Liste nachgelesen werden
b diese beziehen sich auf Symptome, die gewöhnlich durch muskarinerge Rezeptorblockade ausgelöst werden, einschließlich Mundtrockenheit, Schwitzen, verschwommenes Sehen, Konstipation und
Urinretention
c Reizleitungsverzögerungen
d Es werden nur die inhibitorischen Wirkungen auf hepatische CYP-450-Enzyme gezeigt, die klinisch relevant sind; für Details s. Brosen (1998) und Kent (2000)
e Erhöhtes Risiko mit Nahrungsmitteln, die einen erhöhten Tyramingehalt haben, und mit Sympathikomimetika
f in Kombination mit serotonergen Medikamenten
Nebenwirkungsüberblick (II)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Generischer
Name
Übelkeit/
AntiSchlaflosigkeit/ Sexuelle
Orthostatische Gewichts- Spezifische unerwünschte
gastroSedation
cholinergb
Erregung
Dysfunktion Hypotension
zunahme Nebenwirkungen
intestinal
Letalität bei
Überdosierung
Maprotilin
++
–
++
–
+
++
++
erhöhtes
Anfallsrisiko/Krampfrisiko
hoch
Mianserin
+
–
++
–
–
+
+
Blutdyskrasie (selten)
gering
Mirtazapin
–
–
++
–
–
+
+++
Restless Legs
gering
Moclobemid
+
+
–
+
–
–
–
Nortriptylin
+
+
+
+
+
+
EKG-Veränderungenc;
Senkung Krampfschwelle
hoch
Paroxetin
+
++
–
++
++
–
+
inhibitorische Wirkungen auf
CYP2D6d
gering
Reboxetin
–
+
–
++
+
++
–
gering
Sertralin
–
++
–
++
++
–
–
gering
Tranylcypromin
+
+
+
++
+
++
+
Hypertensive Krisee; Gefahr
eines Serotonin-Syndromsf
hoch
Trazodon
–
+
++
–
++
+
+
Priapismus (selten)
gering
++
–
+++
–
+
++
++
EKG-Veränderungenc;
Senkung Krampfschwelle
hoch
–
++
–
++
++
–
–
Hypertension
gering
Trimipramin
Venlafaxin
gering
Kategorien der Stärke der Nebenwirkungen: +++ (hoch/stark), ++ (moderat), + (gering/schwach), – (sehr gering/keine)
a die Nebenwirkungsprofile der Antidepressiva sind nicht vollständig und nur für einen groben Vergleich geeignet. Details zu den verwendeten Medikamenten, wichtige Warnhinweise und
Wechselwirkungen sollten in einem Lehrbuch oder in Reviews (z. B. Kent 2000; Benkert und Hippius 2011), in der Originalliteratur, im Beipackzettel oder in der Roten Liste nachgelesen werden
b diese beziehen sich auf Symptome, die gewöhnlich durch muskarinerge Rezeptorblockade ausgelöst werden, einschließlich Mundtrockenheit, Schwitzen, verschwommenes Sehen, Konstipation und
Urinretention
c Reizleitungsverzögerungen
d Es werden nur die inhibitorischen Wirkungen auf hepatische CYP-450-Enzyme gezeigt, die klinisch relevant sind; für Details s. Brosen (1998) und Kent (2000)
e Erhöhtes Risiko mit Nahrungsmitteln, die einen erhöhten Tyramingehalt haben, und mit Sympathikomimetika
f in Kombination mit serotonergen Medikamenten
Ansprechraten von Antidepressiva
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Therapie:
Psychosoziale Therapien
Psychologische Therapien
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) nach Beck und Lewinsohn
Interpersonelle Psychotherapie (IPT) nach Klerman und
Weissman
Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy
(CBASP) nach McCullough
Achtsamkeitsbasierte Kognitive Therapie (MBCT) nach Segal
Psychodynamische Kurz- und Langzeitansätze
Gesprächspsychotherapie (GT)
Psychoedukation
Internetgestützte Psychotherapie
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)
nach Beck und Lewinsohn
Ziele:
Veränderung von negativen
kognitiven Schemata
Identifikation automatischer
Gedanken und grundlegender
Einstellungen
Kritische Auseinandersetzung damit
“Sokratischer Dialog”
Verhaltensexperimente
Therapiemanuale (Beispiele):
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Interpersonelle Psychotherapie (IPT)
nach Klerman und Weissman
Ziele:
Anfangsphase (1.-3. Sitzung)
Psychoedukation und Symptommanagement
Zuweisung der Krankenrolle
Beziehungsanalyse und Identifikation eines
Problembereiches
Therapievertrag
Mittlere Phase (4.-13. Sitzung)
Problembereich „Rollenwechsel“
Problembereich „Konflikt“
Problembereich „Trauer“
Problembereich „Einsamkeit/Isolation“
Beendigungsphase(14.-18. Sitzung)
Thematisieren des Therapieendes unter
Berücksichtigung von Emotionen;
Zusammenfassung des in der Therapie
Erlernten und Ausblick auf die Zukunft
Therapiemanuale (Beispiele):
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Cognitive Behavioral Analysis System of
Psychotherapy (CBASP) nach McCullough
Ziele:
Therapeutische Techniken des CBASP sind die
spezifische Situationsanalysen und daraus
abgeleitete Verhaltenstrainings und
interpersonelle Strategien zur Gestaltung der
therapeutischen Beziehung.
Situationsanalyse lernen Patienten eine
kausale Beziehung zwischen eigenen
Verhaltens- und Denkmustern und den
jeweiligen Konsequenzen herzustellen.
Im Rahmen der interpersonellen Strategien
wird eine auf die Bedürfnisse chronisch
Depressiver adaptierte Rolle des Therapeuten
realisiert. Patienten lernen zwischen vertrauten
dysfunktionalen Beziehungsmustern und dem
Verhalten des Therapeuten oder anderer
Personen zu unterscheiden und negative
Interaktionsmuster dadurch zu verändern
Therapiemanuale (Beispiele):
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Achtsamkeitsbasierte Kognitive
Therapie (MBCT) nach Segal
Ziele:
MBCT wird in der Regel als Gruppentherapie
mit maximal 12 Teilnehmern durchgeführt und
umfasst (ebenso wie MBSR) acht Sitzungen,
die in wöchentlichem Abstand durchgeführt
werden.
Es werden verschiedene achtsamkeitsbezogene Übungen (angelehnt an MBSR)
eingeführt (z. B. Body-Scan, Atemmeditation, Achtsamkeitsmeditation,
Gehmeditation, Yoga-Übungen).
Parallel dazu werden klassisch kognitivverhaltenstherapeutische Interventionen
durchgeführt (z. B. Psychoedukation zur
Depression, Beobachtung von und Umgang
mit automatischen Gedanken, Aufbau
angenehmer Aktivitäten)
Therapiemanuale (Beispiele):
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Psychodynamische Kurz- und
Langzeitansätze
Ziele:
Berücksichtigung von Annahmen über unbewusste
Prozesse, Abwehr, Widerstand und
Übertragung/Gegenübertragung
Drei Zielaspekte: Aktivität, dysfunktionale
Kognitionen, ungünstige Affekt- und
Beziehungsdispositionen
Akute Depression:
Aufbau einer Sicherheit gebenden Beziehung
Aufklärung und Stützung
Behandlung der Kernsymptome (Rückzug,
Antrieb, Suizidalität)
Nach Stabilisierung:
Bearbeitung ungünstiger Beziehungsmuster
(Idealisierung anderer, Selbstentwertung, daraus
folgend Abhängigkeit)
Bearbeitung ungünstiger Kognitionen
Konkrete Problemlösung
Langfristige Kompetenz- und
Selbstwirksamkeitssteigerung
Therapiemanuale (Beispiele):
Psychoedukation bei Depression
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Ziele:
Verbesserte Aufklärung und
Wissen über die Erkrankung
Emotionale Entlastung
Unterstützung der Behandlung
durch Förderung der Kooperation
Verbesserter Umgang mit Stress
Förderung der „Hilfe zur
Selbsthilfe“
Verbessertes Wissen für
Betroffene und Angehörige
Therapiemanuale (Beispiele):
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Internetgestützte Psychotherapie bei
Depression
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Teil 2:
Unipolare chronische und
therapieresistente Depressionen
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Epidemiologie der
chronischen Depression
Krankheitsaspekt
Wissen
Lebenszeitprävalenz
13–26 % für Depressionen insgesamt
Ca. 30 % aller Depressionen verlaufen chronisch
Punktprävalenz
Ca. 30 % aller Depressionen verlaufen chronisch
Geschlechterverhältnis
2 : 1 Frauen : Männer
Erkrankungsalter
Erstmanifestation meist vor dem 21. LJ, erste Symptome oft schon
in der Kindheit
Wichtige Komorbiditäten
Angst- und Panikerkrankungen: 46 %
Substanzmissbrauch und -abhängigkeit: ca. 30 %
Persönlichkeitsstörung: mehr als 50 %
Erblicher Faktor
Für dysthyme Störungen konnte gezeigt werden, dass diese
Erkrankungen häufiger bei Angehörigen 1. Grades von MajorDepression-Erkrankten auftreten als in der allgemeinen Bevölkerung
Leitlinien
APA 2007 NICE 2005 S-III Leitlinie der DGPPN: in Vorbereitung,
evidenzbasierte Leitlinie im Auftrag der Fachgruppe Klinische
Psychologie
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Epidemiologie der
therapieresistenten Depression
Krankheitsaspekt
Wissen
Lebenszeitprävalenz
Keine verlässlichen epidemiologischen Zahlen1
Punktprävalenz
Ca. 20 % aller Depressionen sprechen auf mindestens zwei
Behandlungsversuche mit Antidepressiva nicht an (klinisch gängige
Definition von Therapieresistenz); weitere 30 % dieser
therapieresistenten Patienten sprechen auf einen dritten
Behandlungsversuch an1
Geschlechterverhältnis
2,5–3 : 1 Frauen : Männer1
Erkrankungsalter
Am häufigsten bei depressiven Patienten im mittleren Lebensalter1
Wichtige Komorbiditäten
Angsterkrankungen, Substanzmissbrauch und -abhängigkeit,
Persönlichkeitsstörungen1
Erblicher Faktor
Keine verlässlichen epidemiologischen Zahlen1
Leitlinien
APA 20072; evidenzbasierte Leitlinie der World Federation of
Societies of Biological Psychiatry (WFSBP)3
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
Chronische Depressionen (I)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Affektive
Störungen
Manische
Episoden
(F30)
Bipolare
affektive
Störungen
(F31)
Depressive Episode,
rezidivierende
depressive Episoden
(F32,33)
Sonstige
affektive
Störungen
(F38)
Anhaltende
affektive
Störungen
(F34)
Zyklothymia
(F34.0)
Dysthymia
(F34.1)
gemischte
Episode (F38.0)
Chronische Depressionen (II)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
1) Chronische major depressive Episoden (MDE
mit einer Dauer von mehr als 2 Jahren)
2) Dysthyme Störung (leichter ausgeprägte
Symptomatik für länger als 2 Jahre)
3) Zyklothymia
4) Double Depression (MDE auf eine dysthyme
Störung aufgesetzt) und
5) MDE mit unvollständiger Remission.
Dysthymia (nach ICD-10)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Klassifikation F34.1
Chronische depressive Verstimmung, nicht
ausgeprägt genug, um die Kriterien einer
rezidivierenden depressiven Störung zu erfüllen
Meist monatelange Phasen depressiver
Verstimmung, aber auch Tage bis Wochen mit
normaler Stimmung
Beginn meist früh im Erwachsenenleben, Dauer
mindestens mehrere Jahre, manchmal lebenslang
Zyklothymia (nach ICD-10)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Klassifizierung F 34.0
Anhaltende Stimmungsinstabilität mit nur
gelegentlich normaler Stimmung
Zahlreiche Perioden leichter Depression und leicht
gehobener Stimmung, ohne die Kriterien für
depressive oder manische Episoden zu erfüllen
Beginn in der Regel im frühen Erwachsenenleben,
chronischer Verlauf
Psychotherapie
und Pharmakotherapie
Pharmakotherapie
und Psychotherapie
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
der chronischen Depression
Bei chronischer Major Depression erwies sich nach der
derzeitigen Datenlage eine Kombinationsbehandlung
einer Psychotherapie und Medikation gegenüber einer
alleinigen Behandlungsstrategie als signifikant überlegen
Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy
(CBASP): Dabei handelt es sich um das einzige
spezifisch für chronische Depression entwickelte
Verfahren. Bei diesem Ansatz werden behaviorale,
kognitive und interpersonelle Strategien integriert.
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Behandlungsstrategien bei
Antidepressiva-Non-Respondern
Es stehen verschiedene Behandlungsstrategien bei Teil- oder NonResponse auf einen adäquat durchgeführten ersten Versuch mit
einem Antidepressivum zur Verfügung. Die Möglichkeiten sind:
1) Dosiserhöhung
2) Wechsel zu einem neuen Antidepressivum aus einer anderen
pharmakologischen Klasse
3) Wechsel zu einem anderen Antidepressivum aus derselben Klasse
4) Kombination zweier Antidepressiva aus unterschiedlichen Klassen
5) Augmentation des Antidepressivums mit anderen Wirkstoffen (z. B.
Lithium, Schilddrüsenhormon, Pindolol, Östrogen, Buspiron) um die
antidepressive Wirkung zu verstärken und
6) Kombination des Antidepressivums mit einer psychotherapeutischen
Intervention.
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Strategie
Pharmakologische Augmentation
Lithium
Quetiapin
Aripiprazol
Olanzapin
Risperidon
Carbamazepin
Valproat
Lamotrigin
Pindolol
Buspiron
Stimulanzien
Bromocriptin
Pergolid
Reserpin
Hormonelle Augmentation
Triiodthyronin (T3)
L-Thyroxin (L-T4)
Östrogen (nur Frauen)
Dehydroepiandrosteron (DHEA)
Sonstige
Ketoconazol, Metyrapon
L-Tryptophan
Nicht-pharmakologisch
Elektrokrampftherapie (EKT)
Repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS)
Vagusnervstimulation (VNS)
Pharmakologische Strategien bei
chronischer / therapieresistenter Depression
Mechanismus/Klassifizierung
Evidenzlevel
Stimmungsstabilisierer
Atypisches Antipsychotikum
Atypisches Antipsychotikum
Atypisches Antipsychotikum
Atypisches Antipsychotikum
Antikonvulsivum/Stimmungsstabilisierer
Antikonvulsivum/Stimmungsstabilisierer
Antikonvulsivum/Stimmungsstabilisierer
5-HT1A-Autorezeptor-Antagonist, Beta-Rezeptor-Blocker
5-HT1A- und D2-Rezeptor-Agonist
Dopamin- und Noradrenalin-Ausschüttungs- und Wiederaufnahmehemmung
Dopamin(D2)-Agonist
Dopamin(D1/D2)-Agonist
Wiederaufnahmehemmung der biogenen Amine
A
A
A
B
B
C
C
D
C
C
C
C
C
C
Schilddrüsenhormon
Schilddrüsenhormon
Ovariales Steroidhormon
Adrenales androgenes Hormon
B
C
C
C
Periphere Cortisolsuppression
Essenzielle Aminosäure, 5-HT-Vorläufer
C
C
Elektrische Stimulation um einen generalisierten Krampfanfall auszulösen
Nicht-invasive Stimulation des zerebralen Kortex
Autonome Signale zu limbischen und kortikalen Arealen
A
B
C
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Alternative Behandlungen bei
chronischen Depressionen
Alternative Behandlung bei Non-Respondern (40%-55%)
1) Algorithmusgestüzte Behandlung
2) Weitere medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten
Additive Gabe von Antipsychotika bei psychotischer Depression
Additive Gabe von Tranquilizern/Anxiolytika
3) Hirnstimulationsverfahren
Elektrokrampftherapie (EKT)
Repetitive Transkranielle Magnetstimulation (rTMS)
Vagusnervstimulation (VNS)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Herzlichen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!
Bei Fragen bitte unter:
http://www.uke.de/kliniken/psychiatrie/index_2512.php