Transcript tugas dokumentasi 2

KELOMPOK 2:
AFEK ANJARSARI
ANNA EKA AMBARWATI
HIDAYATI SARTIKA PUTRI
PUTRI WULANDHARI
PUTRI WIJAYANTI
SILVIANA YANUARDANI
RINA INDRIANI
(09.0.B.657)
(09.0.B.663)
(09.0.B.681)
(09.0.B.694)
(09.0.B.696)
(09.0.B.705)
(08.0.B.580)

Pada tanggal 18 Desember 2009 jam 06.00 WIB datang Ny.
M umur 27th bersama Tn. T umur 28th alamat Ngundaan
agama islam pendidikan SMA pekerjaan swasta. Ny M
mengatakan hamil 9 bulan anak yang ke-2,belum pernah
abortus,dengan mengeluh nyeri perut bagian bawah dan
terasa kencang kencang,His sebanyak 3x dalam 10
menit(durasi 30 detik).Djj 128x/menit.HPHT 8 Maret 2009.
Periksa 7x sudah mendapat TT 2x. Setelah diperiksa
didapatkan BB 63 Kg, TB 162 cm, TD 110/80 mmHg, N
80x/menit, S 36,3°c, R 24x/menit.Hasil pemeriksaan dalam
pembukaan servik 4 cm,selaput ketuban belum pecah,sutura
teraba terpisah.








SUBJEKTIF
Identitas
Nama
Umur
Suku/Bangsa
Agama
Pendidikan
Alamat
:
:
:
:
:
:
Istri
Ny.M
27 tahun
Jawa
Islam
SMA
Ngundaan
Suami
Tn.P
28 tahun
Jawa
Islam
SMA
Ngundaan
•Ibu mengatakkan hamil 9 bulaian,nyeri perut
bawah dan terasa kencang-kencang
•Ibu mengatakkan HPHT: 8-3-2009
•Ibu mengatakkan periksa ke bidan 7x dan tidak ada
keluhan
•Ibu mengatakkan pergerakan janin terakhir >20x
•Ibu mengatakkan sudah mendapat suntik TT
•Ibu mengatakkan kencang-kencang sebanyak 3x
dalam 10 menit

OBJEKTIF
KU
BAIK
KESADARAN
COMPOSMENTIS
VS
TD 110/80 MMHG
N 80X/MENIT
S 360C
R 24X/MENIT
BB
63 KG
TB
168 CM



Pemeriksaan Fisik
Kepala
Muka

Mata
Hidung
Payudarah

Abdomen

Ekstermitas

Genetalia
Anus



LANJUTAN........
: Rambut hitam,bersih,dan tidak rontok
: Bersih tidak pucat dan oedema,tidak ada
Cloasma Gravidarum
: Simetris,Konjungtiva merah,sclera putih
: Lubang simetris,tidak ada secret
: Simetris,Areola mengalami
hiperpigmentasi,putting bersih dan
menonjol,tidak ada benjolan
: Pembesaran sesuai UK,tidak ada luka
bekas operasi,tidak ada luka
parut,kandung kemih kosong
: Ektermitas atas dan bawah simetris,tidak
ada oedema,dan varises,reflek pattela
kanan dan kiri +
: Tidak odema,tidak ada kelainan
: Berlubang dan tidak ada hemoroid
Lanjut.....
• Pemeriksaan Kebidanan
• Palpasi
: Leopoid I
: TFU 32 Cm
• Leopoid II
: Teraba bagian perut kanan seperti papan
datar,memanjang,berarti
punggung kanan
• Leopoid III
: Teraba bagian bawah,bulat,keras,dan
melenting,berarti presentasi kepala
• Leopoid IV
: Bagian bawah janin sudah masuk
PAP
• Auskultasi
: DDJ : 128X/menit
• TBJ
: (32-11)X155 :3255 gr
• HIS
: 3X10 menit (durasi : 30 detik
• VT
: Vulva tidak ada benjolan,portio
lunak,3/4 bagian sudah masuk H
III,tidak teraba bagian kecil janin
ASSESMENT
 Ny.M umur 27 tahun G2P1A0 UK 38 minggu.janin
tunggal,hidup intra uteri,letak memanjang,puka
preskep,impartus fase aktif kala I
PLANING









Lakukan inform concen pada ibu dan keluarga
Observasi UK,HIS,dan DJJ tiap 30 menit dan catat dipatograf
Beri support ibu dan member tahu ibu bahwa keadan ibu dan
janinnya sehat dan baik
Hadirkn suami/keluarga yang lain sebagai pendamping ibu
dalam proses persalinan
Atur posisi ibu dan anjurkan ibu miring kekiri dan jangan
meneran karena pembukaan belum lengkap .bimbing ibu
untuk melatih nafas dengan cara menarik nafas panjang dan
dalam,lalu dikeluarkan melalui mulut,bias dilakukan saat ibu
merasakan perutnya kencang.
Beri ibu nutrisi yang cukup,jika tidak ada HIS anjurkan ibu
untuk makan dan minum
Beri tahu ibu untuk mengosongkan kandung kemih(tiap 2
jam)
Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa saat
ini ibu telah memasuki pembukaan 5 cm dan keadaan ibu dan
janin baik
Siapkan partus set








Melakukan inform consent pada ibu dan keluarga
Mengobservasi UK,HIS,dan DJJ tiap 30 menit dan catat
dipatograf
Memberi support ibu dan member tahu ibu bahwa keadan
ibu dan janinnya sehat dan baik menghadirkn
suami/keluarga yang lain sebagai pendamping ibu dalam
proses persalinan
Mengatur posisi ibu dan anjurkan ibu miring kekiri dan
jangan meneran karena pembukaan belum lengkap
.bimbing ibu untuk melatih nafas dengan cara menarik
nafas panjang dan dalam,lalu dikeluarkan melalui
mulut,bisa dilakukan saat ibu merasakan perutnya
kencang.
Memberi ibu nutrisi yang cukup,jika tidak ada HIS anjurkan
ibu untuk makan dan minum
Memberi tahu ibu untuk mengosongkan kandung kemih(tiap
2 jam)
Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
bahwa saat ini ibu telah memasuki pembukaan 5 cm dan
keadaan ibu dan janin baik
Menyiapkan partus set.
EVALUASI












Inform concent telah dilakukan
KU:baik
VS → TD:110/70 mmHg
N:84x/menit
S:36°C
R:84X/menit
DJJ:<11-10-11>:128x/menit
His :3x10’ <durasi 30”>
Ibu merasa senang setelah mendapat suport dan
tahu keadaannya baik
Suami yang akan mendammpingi ibu dalam persalinan
Ibu merasa nyaman dengan posisinya yaitu miring
kekiri
Ibu telah diberi nutrisi yang cukup
Kandung kemih ibu kosong
Ibu dan keluarga telah tahu hasil pemeriksaan
Partus set telah disiapkan
KALA II
Tanggal: 18 Desember 2009
Jam: 06.15WIB
SUBJEKTIF

Ibu mengatakkan perutnya
kenceng2,pinggang dan perut bagian
bawah terasa sakit,ada keinginan
untuk mengejan dan BAB serta ada
tekanan dari anus
OBJEKTIF
 KU : Baik
 VS :
TD: 110/70 mmHg
N :84 X/menit
R: 24 x/menit
S : 36oC
 Djj + : (11,12,11),136 x/menit
 His + :5x10’ (durasi 45’)
 VT :porsio tidak teraba,¢
lengkap,penurunan kepala H IV, bagian
uuk
jam 07.15,ketuban pecah 07.20
wib,tidak teraba
bagian2 kecil janin.

PLAN
Tanggal 18 Desember 2009
Jam 06.25 WIB
1.Observasi KU dan Vs
2.Observasi Djj dan His
3.Pastikan pembukaan lengkap dengan melakukan pemeriksaan dalam pada
ibu
4.Lihat dan memeriksa tanda-tanda gejala kala III
5.Atur posisi ibu senyaman mungkin ada yang memimpin ibu untuk mengejan
6.Letakkan handuk/ kain di atas perut ibu
7.Letakkan kain di ⅓ bawah bokong ibu
8.Pimpin dan menolong ibu dengan asuhan persalinan normal
IMPLEMENTASI
Tanggal 18 Desember 2009
Jam 06.25 WIB
1.Observasi KU dan Vs
2.Observasi Djj dan His
3.Pastikan pembukaan lengkap dengan melakukan pemeriksaan dalam
pada ibu
4.Lihat dan memeriksa tanda-tanda gejala kala III
5.Atur posisi ibu senyaman mungkin ada yang memimpin ibu untuk
mengejan
6.Letakkan handuk/ kain di atas perut ibu
7.Letakkan kain di ⅓ bawah bokong ibu
8.Pimpin dan menolong ibu dengan asuhan persalinan normal
1. KU : baik
VS TD
menit
N
:
110/ 70 mmHg
R
:
24 ×/
:
80 ×/ menit
S
:
36 ºC
2. His : 5 × 10 ` (durasi 45’’)
Djj : 11 – 12 – 11 : 136 ×/ menit
3. Ibu sudah bisa mengejan dengan baik
a.Bayi lahir spontan jam 07. 10 WIB
b.Menangis kuat, tidak cacat, lengkap, Apgar Score 7,8
c.Plasenta belum lahir dan ada tanda-tanda pelepasan plasenta
d.TFU setinggi pusat kontraksi uterus kuat
e.Perdarahan ± 80 cc
4. Ibu mengatakan perutnya mules setelah melahirkan
SUBJEKTIF
 Ibu mengatakkan perutnya mules dan agak lemas setelah
melahirkan
OBJEKTIF
 KU : Baik
 TFU setinggi pusat
 Perdarahan ±100 cc
 Ada tanda2 pelepasan plasenta :
 Ada perubahan bentuk dan ukuran uterus
 Tali pusat bertambah panjang
 Semburan darah secara tiba2
ASSESMENT
Ny.M umur 27 tahun P2A0 Inpartu kala III
• PLAN
Tanggal
: 18 Desember 2009
Jam
: 07.40 WIB
1.Observasi KU dan Vs,kontraksi uterus dan perdarahan
2.Pastikan janin tunggal
3.Beeritahu ibu bahwa akan disuntik oxsitosin 10 u IM
4.Suntikan oxitosin 10 u IM di 1/3 paha bagian luar
5.Periksa tanda2 pelepasan plasenta
a.Perubahan bentuk dan ukuran tali pusat
b.Tali pusat bertambah panjang
c.Semburan darah secara tiba2
6.Lakukan PTT
IMPLEMENTASI
Tanggal : 18 Desember 2009
Jam
: 07.45 WIB
1. Mengobservasi KU dan Vs,kontraksi uterus dan perdarahan
2. Memastikan janin tunggal
3. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oxsitosin 10 u IM
4. Menyuntikan oxitosin 10 u IM di 1/3 paha bagian luar
5. Memeriksa tanda2 pelepasan plasenta
a.Perubahan bentuk dan ukuran tali pusat
b.Tali pusat bertambah panjang
c.Semburan darah secara tiba2
6. Melakukan PTT
EVALUASI
TANGAL 18 DESEMBER 2009
JAM:07.45 WIB
1. KU:baik
VS → TD:110/80 mmHg
N:84x/menit R:24 x/menit S: 36 º C
Tfu setinggi pusat
Kontraksi uterus kuat
Perdarahan ±100 cc
2. Plasenta telah lepas lengkap dan spontan jam 08.00 wib
Berat
: ± 500 gr
Panjang : ± 50 cm
Kiteledon :lengkap
Insersio :marginalis
3. Perinium robek derajat 2 dan telah dilakukan penjahitan
KALA IV
Tanggal: 18 Desember 2009
Jam: 07.50 WIB
SUBJEKTIF
 Ibu mengatakan perutnya mules
OBJEKTIF
 KU
: Baik
 VS
:
TD : 110/80 mmHg







N
R
S
:84 X/menit
: 24 x/menit
: 36oC
TFU setinggi pusat
Plasenta lahir lengkap jam 07.40 WIB
Perdarahan ±100 cc
Kontraksi uterus kuat
ASSESMENT
Ny.M umur 27 tahun P2A0 Inpartu kala IV
PLAN
Tanggal : 18 Desember 2009
Jam
: 07.55 WIB
 Observasi VS,kontraksi uterus,perdarahan,kandung






kemih,selama 2 jam,1 jam pertama tiap 15 menit dan 1 jam
kedua tiap 30 menit
Bersihkan ibu dengan air dan mengganti pakaian ibu
Bersihkan tempat persalinan dengan klorin 0,5% dan
merendam alat-alat dalam larutan klorin,memisahkan
sampah kering serta basah dan medis
Berikan ibu asupan nutrisi
Ukur Antropometri
Beri salep mata
Isi lembar Partograf
Mengobservasi VS,kontraksi
uterus,perdarahan,kandung kemih,selama 2
jam,1 jam pertama tiap 15 menit dan 1 jam
kedua tiap 30 menit
 Membersihkan ibu dengan air dan mengganti
pakaian ibu
 Membersihkan tempat persalinan dengan klorin
0,5% dan merendam alat-alat dalam larutan
klorin,memisahkan sampah kering serta basah
dan medis
 Memberikan ibu asupan nutrisi
 Mengukur Antropometri
 Memberi salep mata
 Mengisi lembar Partograf

 KU
Jam ke
1
2
: Baik
Waktu
VS
TFU
Kontraksi
uterus
Kandung
kemih
TD
N
R
S
08.15
110/80
84
24
36
2jr pusar
Kuat
Kosong
08.30
110/80
84
24
36
2jr pusar
Kuat
Kosong
08.45
110/70
82
22
362
2jr pusar
Kuat
Kosong
09.00
110/80
80
20
36
2jr pusar
Kuat
Kosong
09.30
110/70
84
24
363
3jr pusar
Kuat
Kosong
10.00
110/70
82
22
36
3jr pusar
Kuat
Kosong
Perdarahan
Ibu sudah dibersihkan dan diganti
pakaiannya
 Tempat persalinan telah dibersihkan dan
alat-alat telah direndam dalam larutan klorin
selama 10 menit
 Ibu telah diberi makan dan minum
 Bayi telah dilakukan Px Antropometri
1. BB
: 2600 gr
2. PB
: 47 cm
3. LK/LD : 33/35 cm
4. Lila
: 11 cm
5. Anus
: Berlubang

LANJUTAN
 Bayi
telah diberi salep mata
 Patograf telah diisi
 Perdaradan
: KalaI : Kala II
: ±80 cc
Kala III
: ±100 cc
Kala IV
: ±100 cc
Jumlah
: ±280 cc
DATA OBSERVASI
JAM
TD
06.00
110/80
06.30
N
R
S(°C)
DJJ
HIS
KET
80 24
36³
128x/′
3x10′
(durasi
30″)
VT
Pembukaan4
, ↓ kepl 3/5
bag
-
82 24
-
130x/′
4x10′
(durasi
30″)
-
07.00
-
84 22
-
136x/′
4x10′
(durasi
45″)
-
07.30
110/80
84 24
36
140x/′
5x10′
(durasi
45″)
Pembukaan
lengkap
08.00
-
90 24
-
140x/′
5x10′
(durasi
45″)
-