Transcript Irritable bowel syndrome (IBS)

Irritable bowel syndrome (IBS)
È un disturbo funzionale, non dovuto cioè a
malattia organica: è caratterizzata da dolori
addominali con alterazioni dell’alvo (stipsi o
diarrea) e flatulenza. È frequente nell’adulto e
nel bambino dopo i primi sei anni di vita
Irritable bowel syndrome (IBS)
Meccanismi patogenetici. Alterata motilità;
aumentate fermentazioni; alterato transito dei
gas;
ipersensibilità
viscerale;
alterato
funzionamento dell’asse cervello-intestino;
predisposizione genetica; fattori psicosociali;
disbiosi del microbiota intestinale.
Irritable bowel syndrome (IBS)
Terapia. Diretta ad alleviare i sintomi (per esempio
antispastici o adsorbenti dei gas) o ad agire sul SNC
(terapie
antidepressive
o
cognitive/comportamentali).
Recentemente
tentativi di modulare il microbiota intestinale con
prebiotici o probiotici.
L’efficacia di queste terapie è variabile e non ben
documentata.
Irritable bowel syndrome (IBS)
Terapia dietetica. È basata sulla restrizione
nella dieta dei carboidrati a basso peso
molecolare fermentabili, chiamati FODMAPs
(Fermentable Oligosaccharides Disaccharides
Monosaccharides And Polyols)
Carboidrati a catena breve (a basso
peso molecolare) fermentabili
(FODMAPs)
I carboidrati della dieta sono classificabili, sulla
base del grado di polimerizzazione, in
monosaccaridi (glucosio, fruttosio, sorbitolo),
disaccaridi (saccarosio e lattosio), oligosaccaridi e
polisaccaridi.
I carboidrati fermentabili dai batteri intestinali
sono quelli che, non assorbiti a livello del tenue,
arrivano al colon.
La dieta a basso contenuto di FODMAPs è stata
dimostrata essere efficace nel migliorare i
sintomi dell’IBS in un trial controllato e in tre
trials controllati randomizzati (Staudacher HM
et al Nature Review Gastroenterology
Hepatology 11,256-266, 2014)
EP Halmos et al A diet low in FODMAPs
reduces symptoms of irritable bowel
syndrome. Gastroenterology 2014;146:67-75
Trial randomizzato controllato, cross-over, a
dieta con basso contenuto di FODMAPs (ca
3gr/die) e a dieta con “normale” contenuto di
FODMAPs (ca 23gr/die). In 30 pazienti con IBS i
disturbi gastrointestinali (in particolare
gonfiore, dolore addominale e flatulenza e la
diarrea, quando presente) furono dimezzati
dalla dieta a basso contenuto di FODMAPs
Il primo FODMAPs identificato negli anni 60 fu
il lattosio del latte vaccino nei soggetti con
deficit di lattasi
Anni 60: nasce la gastroenterologia pediatrica, prima in
Europa e poi in Nord America. Vengono individuate
diverse intolleranze alimentari caratterizzate da diarrea
fermentativa per difetti congeniti ed acquisiti della
digestione e dell’assorbimento dei carboidrati:
l’intolleranza all’amido e al saccarosio, per deficit
congenito di saccarasi-isomaltasi; l’intolleranza al
lattosio per deficit di lattasi; il malassorbimento
congenito di glucosio ecc.
Deficit di lattasi dell’adulto Auricchio Lancet
1963 (esistono due gruppi di adulti, quelli che
perdono la lattasi dopo il primo decennio di
vita (ipolattasia dell’adulto) e quelli che la
conservano (persistenza di lattasi)
DISACCHARIDASE ACTIVITIES IN MUCOSA OF JEJUNUM (OBTAINED AT OPERATION) IN 17
ADULT PATIENTS WITH DUODENAL ULCER AND 1 WITH CANCER OF THE STOMACH.
Disaccharidase activies in units per g.proteins
PATIENTS
Maltase
Without lactase
deficiency(15):
Mean .. ..
..
Range .. ..
..
With lactase
deficiency(3):
Case1 .. ..
Case2 .. ..
Case3 .. ..
..
..
..
246
70-156
315
129
390
Invertase
Iso-Maltase
75 ·5
24-152
74 ·2
27-136
81
51
134
81
47
112
Lactase
30 ·2
6-54
1 ·5
1 ·3
2 ·0
Cellobiase
6 ·0
1-12
<0 ·3
<0 ·3
0 ·5
Il lattosio
È un disaccaride, beta-galattoside, formato da
galattosio e glucosio: viene assorbito dopo idrolisi
nei monosaccaridi costitutivi ad opera della lattasi
dell’orletto a spazzola dell’enterocita. Se la
digestione del lattosio è incompleta per bassi livelli
di attività lattasica, il disaccaride raggiunge il colon
dove è fermentato dai batteri in acidi grassi a
basso peso molecolare e gas, con eventualmente
diarrea
L’intolleranza al lattosio nel deficit di
lattasi
In assenza di ingestione di dosi massive di latte,
è molto improbabile che il malassorbimento di
lattosio possa da solo causare severa diarrea.
Sono più frequenti gonfiore dell’addome
dolori addominali e flatulenza.
L’importanza clinica della intolleranza al lattosio
nel malassorbitore di lattosio, senza altri
problemi
gastrointestinali
è
stata
sopravvalutata.
L’intolleranza al lattosio nel deficit di
lattasi
Il malassorbimento di lattosio può invece
giocare un ruolo nella IBS, aggravandone la
sintomatologia. È ancora da dimostrare se la
restrizione del solo lattosio migliora i sintomi
in soggetti con IBS e ipolattasia
Pediatrics. 1965 Aug;36:231-5.
THE HANDLING OF SOYA ALPHAGALACTOSIDES BY A NORMAL AND A
GALACTOSEMIC CHILD.
GITZELMANN R, AURICCHIO S.
Altri FODMAPs: alphagalattooligosaccaridi o galattani.
Consistono di meno di 10 monomeri di
galattosio con una unità terminale di glucosio.
Sono presenti nel latte, legumi e alcuni cereali.
L’intestino dell’uomo manca di attività alphagalattosidasica (la lattasi è una betagalattosidasi) e quindi questi carboidrati non
sono assorbibili dal tenue e arrivano al colon
dove vengono fermentati. Pazienti con IBS
ingeriscono con la dieta circa due grammi al
giorno di questi oligosaccaridi.
Altri FODMAPs: fruttosio
È un monosaccaride poco assorbito
dall’intestino umano specie in assenza di
glucosio. È presente nella frutta e negli
alimenti
dolcificati
con
fruttosio.
Malassorbimento di fruttosio è presente con
la stessa incidenza in soggetti normali e in
soggetti con IBS. In America il consumo
quotidiano di fruttosio in soggetti con IBS è
stato calcolato aggirarsi sui 40gr/die.
Altri FODMAPs: polimeri del fruttosio
Sono oligosaccaridi del fruttosio lineari o
ramificati: tipico composto di questa serie è
l’inulina.
Praticamente non degradabili dall’intestino
umano, sono carboidrati di riserva delle piante
(soprattutto grano e cipolle). Sono usati anche
come prebiotici.
Il consumo quotidiano medio di inulina oscilla
tra 2 e 4 gr/die
Altri FODMAPs: polioli
Sono monosaccaridi con funzione alcolica
(CH2OH), come il sorbitolo e il mannitolo,
poco assorbibili dall’intestino umano. Sono
presenti nella frutta e nella verdura. Le
gomme masticanti possono essere ricche di
sorbitolo.
La dieta ne contiene circa 1 gr/die
Come si deve procedere in pratica
Un dietista competente dovrebbe essere in grado di
preparare diete carenti di cibi ricchi di carboidrati
fermentabili sulla base di tabelle dietetiche presenti in
letteratura
1. Muir et al J Agric Food Chem 55,6619-6627,2007;
57,554-565,2009
2. Biesiekierski et al J Hum Nutr Diet 24,154-176,2011
3. Yao et al J Hum Nutr Diet 27,263-275,2014
I sintomi vanno valutati dopo 4 – 8 settimane di dieta di
esclusione e dopo graduale reintroduzione degli
alimenti esclusi
FRUCTOSE
FRUCTANS
Osmotic
gradient
Water load
LACTOSE
GALACTANS
GALT
interaction
Luminal Distension
POLYOLS
Microbiota
fermentation
Gas
production
Hypersensitivity
Abdominal
bloating
Abdominal
pain
Other GI
symptoms
Nota di commento alla dia della DDW
Dieta povera di FODMAPs nella IBS.
I carboidrati fermentabili a catena corta aumentano
nell’intestino il volume dei liquidi, la motilità e la produzione
di gas, sicchè una restrizione nella dieta di questi composti
può essere efficace nel controllo dei sintomi dell’IBS. La
riduzione della distensione addominale dovuta alla ridotta
produzione di gas e il diminuito carico osmotico dovrebbero
poter ridurre la sintomatologia dolorosa intestinale. Ma
soprattutto l’effetto additivo di questi carboidrati sulla
fermentazione intestinale suggerisce che possa essere utile
non la sola restrizione di uno o due di questi composti (per
esempio del lattosio nel caso di deficit di lattasi), ma
piuttosto il ridotto apporto con la dieta di tutti questi
composti.
Sensibilità al glutine non celiaca
(NCGS)
È oggi definita come una IBS, dipendente dalla
presenza del glutine nella dieta, in soggetti
non celiaci (negative per celiachia sierologia e
biopsia intestinale) e non allergici al grano.
Sensibilità al glutine non celiaca
(NCGS)
Biesiekierski et al (Am J Gastroenterol
2011;106:508-514) hanno pubblicato i risultati
di un trial doppio cieco randomizzato su 34
pazienti con IBS non celiaci, i cui sintomi
venivano controllati da una dieta priva di
glutine
Sensibilità al glutine non celiaca
(NCGS)
Biesiekierski et al Gastroenterology 2013;145:320-328.
No effects of gluten in patients with self-reported nonceliac gluten sensitivity after dietary reduction of
fermentable,
poorly-absorbed,
short-chain
carbohydrates.
In questo lavoro i risultati del precedente lavoro non
venivano confermati quando tutti i soggetti venivano
tenuti ad una dieta a basso contenuto di FODMAPs. Il
che suggerisce che i FODMAPs e non il glutine o altre
proteine del grano siano i mediatori dell’effetto benefico
della esclusione del grano dalla dieta sui sintomi della
NCGS.
Characteristics and sources of common FODMAPs
American Journal of Gastroenterology 2013; 108, 707-717
F
O
D
Fermentable
Oligosaccharides
Disaccharides
M
Monosaccharides
A
And
P
Polyols
By colonic bacteria
Fructans, galactooligosaccharides
No absorption (no
small intestinal
hydrolyzes)
Wheat, barley, rye,
onion, leek, white part
of spring onion, garlic,
shallots, artichokes,
beetroot, fennel, peas,
chicory, pistachio,
cashews, legumes,
lentils, and chickpeas
Lactose
↓ Digestion, therefore
↓ absorption in 10–
95%
Milk, custard, ice
cream, and yoghurt
Apples, pears,
mangoes, cherries,
“Free fructose”
Slow, active
watermelon,
(fructose in excess of absorption—poor in ~1
asparagus, sugar snap
glucose)
in 3
peas, honey, highfructose corn syrup,
Sorbitol, mannitol,
maltitol, and xylitol
Slow passive
absorption
Apples, pears, apricots,
cherries, nectarines,
peaches, plums,
watermelon,
mushrooms,
cauliflower, artificially
sweetened chewing
gum and confectionery.