Transcript Diapositiva 1 - Salus Project Home

La terapia dell’ipertensione
arteriosa nell’anziano
PA anziano
Come fare centro?
Dott. Carlo Maggio
www.salusproject.it
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Overview
Ipertensione arteriosa
Anziano
Quale antiipertensivo
Terapia di combinazione
Grande anziano: low and slow
Inerzia clinica
Ignoranza e indifferenza PA
Iperteso? No,
tranquillo
Censimento
Canada 2002:
Due terzi degli
ipertesi ritiene che
l’ipertensione non
sia un problema
serio
E’ peggiore
l’ignoranza o
l’indifferenza?
Boh?
E non me ne pò
fregà de meno
R. Petrella. Perspective in Cardiology, March 2002
Proportion of deaths attributable to
leading risk factors worldwide (2000)
High mortality, developing region
Lower mortality, developing region
Developed region
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Attributable Mortality
(In millions; total 55,861,000)
Ezzati et al. WHO 2000 Report. Lancet. 2002;360:1347-1360.
Canadian Hypertension Education Program
PA sistolica: 100 + età?
Kamato Hongo
16/9/1887 – 31/10/2003
116 anni
Ipertensione: uno dei più comuni
fattori di rischio CV
=
216 mmHg?
ESH: Blood Pressure Levels (mmHg)
Category
Systolic
Diastolic
Optimal
<120
and
<80
Normal
120-129
and/or
80-84
High Normal
130-139
and/or
85-89
Grade 1 Hypertension
140-159
and/or
90-99
Grade 2 Hypertension
160-179
and/or
100-109
Grade 3 Hypertension
≥180
and/or
≥110
Ipertensione arteriosa sistolica
isolata: quali valori?
Quali valori pressori
per la diagnosi di
ipertensione
sistolica isolata?
ESH: Blood Pressure Levels (mmHg)
Category
Systolic
Diastolic
Optimal
<120
and
<80
Normal
120-129
and/or
80-84
High Normal
130-139
and/or
85-89
Grade 1 Hypertension
140-159
and/or
90-99
Grade 2 Hypertension
160-179
and/or
100-109
Grade 3 Hypertension
≥180
and/or
≥110
Isolated Systolic
Hypertension
≥140
and
<90
Comportamento della pressione
arteriosa nelle varie età
Uomini
Donne
150
150
130
130
PP
110
80
80
70
70
30-39 40-49 50-59 60-69 70-79  80
Età
PP
110
30-39 40-49 50-59 60-69 70-79  80
Età
PP=Pulse Pressure = Pressione arteriosa differenziale.
Adattata da : Third National Health and Nutrition. Examination Survey,
Hypertension 1995;25:305-13
Effect of SBP and DBP on
Age-Adjusted CAD Mortality: MRFIT
CAD Death Rate per 10,000 Person-years
80.6
48.3
43.8
37.4
31.0
25.8
38.1
34.7
25.3
24.6
25.2
24.9
23.8
16.9
20.6
10.3
13.9
11.8
12.6
12.8
8.8
8.5
160+
11.8
140-159
9.2
120-139
<120
100+
90-99
80-89
75-79
70-74
<70
Systolic BP
(mmHg)
Diastolic BP (mmHg)
Neaton et al. Arch Intern Med 1992; 152:56-64.
Canadian Hypertension Education Program
Pressione arteriosa differenziale:
rischio negli anziani?
Quali valori PA
differenziale sono
rischiosi negli
anziani?
ESH PA differenziale
Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187
Anziano?
Età, fattori di rischio
Grassi, zuccheri,
calorie, sedentarietà
Quale farmaco?
SHEP
Systolic Hypertension in Elderly Program
Incidenza cukulativa di ictus
(per 100 partecipanti)
10
9
Placebo
Clortalidone
8
- 36 %
7
6
*
5
4
3
2
*P = 0.0003
1
0
0
12
24
36
48
60
Follow-up (mesi)
SHEP Cooperative Research Group. JAMA 1991;265:3255–3264.
Syst-Eur
Systolic Hypertension in Europe Trial
Ictus fatale e non fatale
(event1 per 100 pazienti)
6
5
4
3
Placebo
Nitrendipina
- 42 %
*
2
1
*P = 0.003
0
0
1
2
3
4
Tempo dalla randomizzazione (anni)
Staesson JA, et al. Lancet 1997;350:757–764.
Strapotere dei diuretici…
e l’ipertrofia ventricolare sinistra?
Losartan Intervention For Endpoint
reduction in hypertension: PA
180
170
160
Atenololo 145,4 mmHg
150
Sistolica
140
Losartan 144,1 mmHg
mmHg
130
120
110
Atenololo 102,4 mmHg
100
Arteriosa media
Losartan 102,2 mmHg
90
Losartan 81,3 mmHg
80
Atenololo 80,9 mmHg
Diastolica
70
60
50
40
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
Mese di studio
Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003.
LIFE: riduzione ictus
Percentuale di pazienti con
un primo evento (%)
8
7
Ictus fatale e non fatale
Atenololo
6
5
Losartan
4
3
2
1
0
Mese di studio0
Numero Losartan
4605
a rischio Atenololo 4588
Riduzione del rischio aggiustato
Riduzione del rischio non aggiustato
24,9%, p=0,001
25,8%, p=0,0006
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
66
4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925
4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897
Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003.
LIFE: nuovi casi di diabete
Per intenzione di trattamento
0.10
0.09
Atenololo
Atenololo (N= 3.979)
Losartan (N= 4.019)
Tasso di endpoint
0.08
0.07
0.06
Losartan
0.05
0.04
0.03
0.02
Riduzione del rischio aggiustato
Riduzione del rischio non aggiustato
0.01
Mese
di studio
25 %, p<0,001
25 %, p<0,001
0.00
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
66
Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003.
Morbidity and Mortality After Stroke
,
Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention
Eprosartan SBP
Blood pressure (mm Hg)
160
Nitrendipine SBP
Eprosartan DBP
Nitrendipine DBP
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
0
3
Weeks
6
3
6
12
18
24
36
48
Months
Schrader, Stroke 2005;36:1218-1226
MOSES: Primary endpoint
(Total mortality plus total number of cardiovascular and
cerebrovascular events)
300
Eprosartan
Nitrendipine
Events (n)
250
200
150
Risk reduction with
eprosartan: 21% (P=0.014)
100
50
0
0
200
400
600
800
Days
1000
1200
1400
1600
Schrader, Stroke 2005;36:1218-1226
MOSES: Secondary endpoint
(cerebrovascular events)
160
Eprosartan
Nitrendipine
140
Events (n)
120
100
80
60
Risk reduction with
eprosartan: 25% (P=0.02)
40
20
0
0
200
400
600
800
Days
1000
1200
1400
1600
Schrader, Stroke 2005;36:1218-1226
Antiipertensivi nell’ipertensione
sistolica isolata
Quali antiipertensivi
sono più utili
nell’ipertensione
sistolica isolata?
Antihypertensive Treatment in the Elderly - 1
• Randomized trials in patients with systolic-diastolic or isolated
systolic hypertension aged ≥60 years have shown that a
marked reduction in cardiovascular morbidity and mortality
can be achieved with antihypertensive treatment
• Drug treatment can be initiated with thiazide diuretics,
calcium antagonists, angiotensin receptor antagonists, ACE
inhibitors and β-blockers, in line with general guidelines.
• Drug treatment should be tailored to the risk factors, target
organ damage and associated cardiovascular and non
cardiovascular conditions that are frequent in the elderly
• Trials specifically addressing treatment of isolated systolic
hypertension have shown the benefit of thiazide and calcium
antagonists but subanalysis of other trials also show efficacy
of angiotensin receptor antagonists
Antihypertensive Treatment in the Elderly - 2
• BP goal is the same as in younger patients, i.e.
<140/90 mmHg or below, if tolerated
• Many elderly patients need two or more drugs to
control blood pressure and reductions to <140/
mmHg systolic may be difficult to obtain
• In subjects aged 80 years and over, evidence for
benefits of antihypertensive treatment is as yet
inconclusive, however, there is no reason for
interrupting a successul and well tolerated therapy
when a patient reaches 80 years of age
JACC 80 anni
Setoguchi, J Am Coll Cardiol 2008;51:1247-54
HYVET - NEJM
Beckett, N Eng J Med 2008; 358:1887-98
HYVET:
indapamide + perindorpril nel 73,4%
Hyvet Sito Web
Possible combinations between some classes of
antihypertensive drugs
Thiazide diuretics
β-blockers
Angiotensin
receptor
antagonists
α- blockers
Calcium
antagonists
ACE inhibitors
The preferred combinations in the general hypertensive population are represented as thick lines.
The frames indicate classes of agents proven to be beneficial in controlled intervention trials
Tutto il dibattito dove va a parare?
Birmingham Hypertension Square
AB/CD Rule for optimisation
of antihypertensive treatment
( AB/CD =ACEi, Beta-blocker Ca++-blocker, Diuretic)
AGE
STEP:
1:
Younger
(<55)
Older
(>55)
Renin
A or B
C or D
C or D
2:
3:
A or B
A or B
+
C or D
Resistant HT / 4: Add / substitute alpha blocker
5: Re-consider 20 causes  trial of spironolactone
Intolerance
Dickerson et al. Lancet 353:2008-11;1999
Effect of Low-Dose Spironolactone on
Resistant Hypertension
Systolic Blood Pressure
Diastolic Blood Pressure
0
Blood Pressure Response
(mm Hg)
Blood Pressure Response
(mm Hg)
0
-5
-10
-15
-20
-25
-30
6 wk
3 mon
6 mon
-5
-10
-15
-20
-25
-30
6 wk
African-Americans (n = 45)
Reprinted by permission from Macmillan Publishers Ltd: Nishizaka
MK, et al. Am J Hypertens. 2003;16:925-930, copyright 2003.
3 mon
6 mon
Whites (n = 31)
Slide Source
Hypertension Online
www.hypertensiononline.
org
Grande anziano: low and slow
Antihypertensive Treatment in the Elderly - 3
• Because of the increased risk of postural
hypertension, BP should always be measured
also in the erect posture
• Initial doses and subsequent dose titration
should be more gradual because of a greater
chance of undesirable effects, especially in
very old and frail subjects
Ipotensione ortostatica: quale
riduzione della PA sistolica?
Ipotensione
ortostatica: quanto
cala la PA sistolica in
ortostatismo?
Ipotensione ortostatica
In ortostatismo: riduzione della PA
sistolica ≥20 mm Hg e/o della diastolica
≥10 mm Hg
Può anche causare sincope
Può essere causata da diversi fattori, fra
cui diabete, disturbi del sistema nervoso
autonomo, Parkinson, ma anche da
farmaci
Tali farmaci dovrebbero essere evitati o
assunti gradualmente e in dosi ridotte,
magari la notte prima di sdraiarsi
Misurare sempre la PA dopo 1- 3 -5
minuti di ortostatismo
Ipotensione ortostatica
farmaci
Tre pressioni arteriose
Clinica
Automisurata
Monitorata
< 140/90 mmHg
< 135/85 mmHg
< 135/85 mmHg diurna
< 120/70 mmHg notturna
Low and slow
Iniziare con un solo farmaco
a basso dosaggio
Aumentare progressivamente
la dose o associarne un altro
Diario valori pressori
Non cambiare troppo spesso
la terapia (e i generici)
Usare farmaci con lunga
durata d’azione
Monitorare gli effetti della
terapia, adeguandola durante
eventi clinici intercorrenti
(infezioni, squilibri idroelettrolitici, ecc.)
Clinical Inertia
Phillips, Ann Intern Med 2001;135:825-834
Inerzia clinica: perché
L’arte della medicina
consiste nel divertire il
paziente…
…mentre la natura cura la
malattia (Voltaire)
La cosa più deliziosa non è
non aver nulla da fare…
…è aver qualcosa da fare e
non farla (Marcel Achard)