Transcript Presentatie goed thuiskomen
Informatie bijeenkomst
Project “Goed thuiskomen na ziekenhuisopname” 2 september 2014
Agenda Welkom
door Stefanie Mouwen, manager Zorggroepen Huisartsenzorg Regio Arnhem
Aanleiding Pilot Goed thuiskomen
door Stefanie Mouwen
Presentatie Pilot Goed thuiskomen
door Agaath Vreeling, Kaderhuisarts Ouderengeneeskunde
Rol van de praktijkondersteuner in de pilot Goed thuiskomen
door Joke Koers, praktijkverpleegkundige
Vragen?
Afsluiting
2
Doel van vandaag
De pilot gaat van start op:
1 september 2014
Met de bijeenkomst van vandaag willen wij u een praktische voorlichting geven over het project 3
Aanleiding Pilot Goed thuiskomen
• De pilot maakt onderdeel uit van de proeftuin PELGRIM • Doel proeftuin PELGRIM: inzicht krijgen in mogelijkheden van populatiemanagement in de regio Arnhem • Samenwerking tussen Huisartsenzorg Regio Arnhem (de Zorggroep) en zorgverzekeraar Menzis • Doelen van het project beslaan drie domeinen (zgn. Triple Aim): 4
Doel Pilot Goed thuiskomen Patiënt:
één aanspreekpunt in de zorg/ welzijn, meer grip op de situatie en minder heropnames.
Zorgaanbieder:
Beter gestructureerde zorg, minder ongeplande contacten en kennisdeling tussen de zorgverleners onderling.
Zorgverzekeraar:
Minder heropnames, betere service naar de patiënt 5
Presentatie Pilot Goed thuiskomen
Agaath Vreeling, Kaderhuisarts Ouderengeneeskunde
6
Uitgangspunten voor de start van de pilot
Thuiskomen na een ziekenhuis- of revalidatieopname is een moment van verhoogde kwetsbaarheid bij de oudere patiënt (>65 jaar)
7
Uitgangspunten voor de start van de pilot
•
Thuiskomen na een ziekenhuis- of revalidatieopname is een moment van verhoogde kwetsbaarheid bij de oudere patiënt (>65 jaar)
•
Problemen bij overdracht informatie van 2 e naar 1 e lijn
•
Wat is er in de eerste lijn nodig om het ontslag goed te laten verlopen?
•
Inventarisatie door de 1 e lijn waar de behoefte aan hulp of zorg ligt
8
Feit
Jaarlijks wordt 14% van de 65-plussers (acuut) opgenomen in een ziekenhuis
9
Gevolgen van ziekenhuisopname
•
Vaak functieverlies en slechtere algemene toestand dan voor de opname
•
Een niet-kwetsbare oudere is vaak (tijdelijk) wel kwetsbaar
•
Verminderde zelfredzaamheid
•
20% wordt heropgenomen binnen 3 maanden na ontslag
•
Overlijden
•
Crisisopname in verpleeghuis
10
Problemen door:
• • • • • • • •
(tijdelijke) achteruitgang patiënt ontslag niet-tijdig gepland zorgbehoefte onvoldoende geïnventariseerd verandering in medicatie informatie mondeling aan patiënt gegeven huisarts krijgt informatie pas een paar dagen na ontslag thuiszorg is onvolledig ingelicht en pas bij ontslag apotheek ontvangt recepten op de dag van ontslag
11
Doel Zorgpad
• • • • • • •
Heropname voorkomen Centraal aanspreekpunt: huisartsenpraktijk (POH) of 1 e lijn (WVP) Medicatie op orde op de dag van ontslag Adequate zorg inschakelen (fysio , ergo, diëtiste) Autonomie en zelfredzaamheid patiënt bevorderen Ondersteunen mantelzorg Proactieve werkwijze
12
In een notendop
•
binnen 72 uur na ontslag contact, checklist, geen of wel interventie en zo nodig: opstellen zorgbehandelplan
•
Polyfarmacie door apotheek, oude medicatie het huis uit
•
Na 2 weken contact (telefonisch of huisbezoek), geen of wel interventie en zo nodig: aanpassen zorgbehandelplan
•
Na 6 weken contact (telefonisch of huisbezoek), geen of wel interventie en aanpassing zorgbehandelplan
•
Na interventie na een half jaar contact door POH of wijkverpleegkundige
13
Checklist volgens SFMPC
•
S
omatisch
•
F
unctioneel
•
M
aatschappelijk
•
P
sychisch
•
C
ommunicatie
14
Uitkomst checklist
•
ROBUUST
•
KWETSBAAR
•
COMPLEX
15
Zorgbehandelplan Zorgbehandelplan volgens SFMPC-MODEL
• • Niet alleen somatische problematiek Bredere blik met aandacht voor het functioneren en de persoonlijke omstandigheden van de patiënt 16
Hoe worden patiëntgegevens vastgelegd en gedeeld?
Bij de start van de pilot worden de patiëntgegevens vastgelegd in het HIS van de eigen huisarts.
Zorggroep Arnhem is in gesprek met Protopics om een module ouderenzorg te ontwikkelen waarin ook ketenpartners kunnen werken. 17
Inclusie patiënt Binnen 72 uur na ontslag contact door CZV Inventarisatie zorg korte/lange termijn dmv checklist Apotheek doet poly pharmacie check oude medicatie uit huis!
Stoplicht op rood (complex): huisbezoek Stoplicht op oranje (kwetsbaar): ten minste telefonisch contact Zorgbehandel plan op/bijstellen samen met patiënt Acties uitzetten bij betrokken zorgverleners Na 2 weken nabespreken plan (dossier check) Regulier e zorg Stoplicht op groen (robuust): alles geregeld.
Einde zorgpad Uit zorg Puntjes op de “i” Na 3 of 6 maanden na einde zorgpad telefonisch contact Uitkomst checklist?
Zorg geregeld? (max 6 wk na inclusie) Einde zorgpad (max 6 wk na inclusie) 18
Voorwaarden
•
Voldoende POH ouderenzorg: minimaal 2x per week
•
Samenwerking met thuiszorgorganisaties
•
Samenwerking met en inzet van apotheek
•
Goede communicatie, weten hoe elkaar te bereiken
•
Samenwerking in de keten, elkaar kennen
19
Resultaat
20
Presentatie Rol praktijkondersteuner
Joke Koers, Praktijkverpleegkundige
21
Rol Praktijkondersteuner
• • • • • • • •
Onderdeel van de huisartsenpraktijk Kent (vaak) de patiënt en diens omgeving Werkt dichtbij de patiënt en diens omgeving Doet huisbezoeken Kent de sociale kaart van de wijk Maakt de koppeling tussen cure en care Laagdrempelig toegankelijk Kan aan de 2 e lijn informatie verstrekken
22
POH en Goed thuiskomen
• • • • • • • •
Is onderdeel van de huisartsenpraktijk Duidelijk aanspreekpunt voor patiënt en familie Onafhankelijk van organisaties Een gestructureerde inventarisatie Mate van kwetsbaarheid wordt in beeld gebracht Kan snel gepaste hulp of zorg inzetten Kan snel met de huisarts overleggen Spin in het web
23
Toekomst
•
Betere aansluiting op het ziekenhuis
•
Gepaste zorg
•
Minder heropnames in het ziekenhuis
•
Minder crisissituaties
•
…
24
Hoe maken we het project tot een succes?
•
We gaan het samen doen!
•
Vertrouwen is de basis.
•
Het is een pilot; een dynamisch proces waarbij aanpassingen zullen worden gedaan.
25
Vragen?
26